病案書寫規(guī)范傳染病科病歷

病程記錄

1992-2-12    患者于下午二時(shí)入院，經(jīng)詢問病史及作體檢后，覺乏力加重，納差，惡心，晚餐僅進(jìn)白粥半碗，蘇打餅干一小片，服黃芩甙片、黃疸菌陳沖劑及多酶片后不久嘔吐1次，量約100ml。乃予FDP、5%葡萄糖氯化鈉注射注入1000ml，加維生素C2g及氯化鉀1.5g，靜脈滴入，經(jīng)3小時(shí)滴完，21時(shí)后安然入睡。

來登/王小珍

1992-2-13    晨間病人精神較好,據(jù)稱晚間睡眠較安穩(wěn),早餐食欲稍好轉(zhuǎn) ,能進(jìn)食白粥一小碗,小蛋糕一塊,未吐.晨間未解大便,故孵化標(biāo)本未能送去。

今晨金主治醫(yī)師巡診，聽取病史報(bào)告后，作了補(bǔ)充詢問及體檢，發(fā)現(xiàn)七點(diǎn)情況：①前年在蘇州演出期間，當(dāng)?shù)匚米虞^多，身上起過蚊叮疙瘩。②右上胸第2肋間處呼吸音較低，偶聞及捻發(fā)音。③脾臟于右側(cè)臥位可觸及，但無觸痛。④雙足各趾間有脫屑性病變，夜間局部瘙癢明顯。⑤去年冬曾排帶鮮血的大便1次。⑥去年夏天曾在兩下肢發(fā)生“流火”1次。⑦右腋部皮下黃豆大小結(jié)節(jié)1個(gè)，質(zhì)中，壓痛不明顯。

對(duì)病情作了如下分析：

1．同意乙型肝炎病毒與丙型肝炎病毒重疊感染的診斷。認(rèn)為是根據(jù)患者半年前患乙型肝炎，至今HBsAg 、HBeAg仍陽性，3月前闌尾切除術(shù)中輸血400ml  近年文獻(xiàn)報(bào)道，國內(nèi)輸血后發(fā)生丙型肝炎病例時(shí)有所見，按其感染后出現(xiàn)抗HCV的時(shí)間恰好在3~12月期間。結(jié)合病史、癥狀、體征及肝功能等資料可排除甲型肝炎、藥物性肝炎、中毒性肝炎。且發(fā)生膽囊炎、膽石癥、膽道蛔蟲癥、肝癌、胰頭癌的可能性極小，但可先行肝膽系統(tǒng)超聲探查、血清學(xué)檢查及生化檢查，協(xié)助診斷。

2．同意附睪結(jié)節(jié)可能由班氏絲蟲引起，可以驗(yàn)血找微絲蚴，以便確診。

3．根據(jù)病人有吃生蟹的歷史，近來有干咳及咯鐵銹色痰，右上肺有呼吸音減低及捻發(fā)音，須考慮肺吸蟲病的可能性，除行X線攝 片檢查外，尚應(yīng)查痰找肺吸蟲蟲卵。右腋部皮下結(jié)節(jié)有肺吸蟲囊腫結(jié)節(jié)的可能性，須予摘出剖檢尋找活蟲。

4．同意考慮慢性血吸蟲病的可能性。病人幼年在血吸蟲病高度流行區(qū)（太湖區(qū)域）有多次河水接觸史，雖無有關(guān)癥狀，但感染的可能性是極大的，可行大便孵化或直腸粘膜活檢，加以確診。

5．根據(jù)幼年起即有反復(fù)多次臍區(qū)痛，曾吐出蛔蟲，平時(shí)飲食前不洗手，去年在農(nóng)村吃過未洗凈的生紅薯等情況看來，腸蛔蟲癥是存在的，一次大便鏡檢陰性不能否定診斷�？捎璺磸�(fù)檢查，以便確診。

6．前哨痔及足癬    根據(jù)局部體征可以確診。

治療方面，基本同意原定計(jì)劃。認(rèn)為對(duì)肝炎可按一般肝炎常規(guī)定期檢查及治療。在抗病毒治療方面，建議用α－干擾素300萬U、肌內(nèi)注射隔日1次，3個(gè)月為1療程。對(duì)HBV及HCV均有一定的清除病毒作用。其他可用肝細(xì)胞生長(zhǎng)素治療，對(duì)改善癥狀較好，同時(shí)應(yīng)注意休息，合理營(yíng)養(yǎng)。

來登/王小珍

1992-2-28    交班記錄

患者中年男性，因乏力、納差、惡心、腹脹、上腹不適半年，加重１周，于本月12日入院。半年前患急性無黃疸型乙型肝炎，經(jīng)住院治療1月癥狀緩解。3月前行闌尾切除術(shù)，輸血400ml，此后不久上述癥狀復(fù)現(xiàn)，肝功能又見異常。體檢：休溫、脈搏、呼吸及血壓無特殊，精神欠佳，結(jié)膜及皮膚黃染，右腋下有黃豆大皮下結(jié)節(jié)1個(gè)，中等硬度，無壓痛。右上肺呼吸音略低，偶聞捻發(fā)音。心臟無異常，肝肋下2.0cm，劍突下5cm，質(zhì)中，有觸痛及叩擊痛。右側(cè)附睪有黃豆大結(jié)節(jié)1個(gè)，壓痛輕微。肛門6點(diǎn)處有黃豆大皮瓣1個(gè)。檢驗(yàn)：血像嗜酸粒細(xì)胞10%，其余正常。ALT800U, SB51.3µmol/L , DB42.8µmol/L  ,HBsAg 、HBeAg、抗HBcIgM、抗HCV均陽性，抗HAVIgM陰性，晚10時(shí)血涂片找到班氏微絲蚴及馬來微絲蚴。尿膽紅素及尿膽原陽性。糞常規(guī)找到蛔蟲卵，毛蚴孵化3次陰性痰常規(guī)發(fā)現(xiàn)衛(wèi)氏并殖吸蟲卵。X線胸片見右上第2肋間有囊狀中央透亮的小病灶2個(gè)，右胸膈角閉鎖。腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)距肛門5~12cm間有多數(shù)黃色小斑，部分粘膜呈小凹門面粗糙瘢痕面。在不同部位鉗取黃色小斑處粘膜三小塊，均找到血吸蟲卵，卵多數(shù)發(fā)黑，間有少數(shù)卵內(nèi)毛蚴外形較清楚。未見潰瘍、息肉、內(nèi)痔。趾間皮屑找到真菌菌絲及孢子。右腋部皮下結(jié)節(jié)剖驗(yàn)找到衛(wèi)氏并殖吸蟲成蟲1條。

目前診斷    ①急性黃疸型丙型肝炎；②慢性遷延型乙型肝炎；③肺吸蟲病，肺型及皮下型，右側(cè)；④血吸蟲病，慢性；⑤絲蟲病，班氏及馬來絲蟲混合感染；附睪肉芽腫，絲蟲性，右側(cè)；⑥腸蛔蟲��；⑦外痔；⑧足癬，雙。

治療   ①肝炎按一般常規(guī)施治，臥床休息，合理營(yíng)養(yǎng)，目前食欲較好；藥物予維生素B1維生素C、多酶片、FCP、α－IFN、HGF，及黃芩甙、心肝寶。②肺吸蟲病及血吸蟲病，待黃疸基本退凈后，可給吡喹酮60mg/kg，分2天口服。③絲蟲病治療，擬待肝功能恢復(fù)后給枸櫞酸乙胺嗪（益群生）0.2g，分7天口服；腸道蛔蟲病可予枸櫞酸哌嗪（驅(qū)蛔靈），或丙硫咪唑治療。④足癬已給復(fù)方酮康唑霜外用，鞋、襪應(yīng)予甲醛蒸氣滅菌；⑤前哨痔暫緩治療。

來登/周明英

1992-3-1   接班小結(jié)

患者中年男性，因乏力、納差、惡心、腹脹、上腹不適半年，加重１周，于本月12日入院。入院后按黃疸型肝炎用黃疸菌陳沖劑、黃芩甙片、心肝寶FCP、α－IFN、HGF，等治療，病情逐漸好轉(zhuǎn) 。目前上述癥狀已緩解；肝肋下2cm，質(zhì)中等，壓痛不明顯，叩擊痛存在。肝功能檢查有好轉(zhuǎn)。住院期間證實(shí)存在肺吸蟲病、血吸蟲及絲蟲病，均擬按計(jì)劃待黃疸基本退凈，肝功基本恢復(fù)正常時(shí)，分別應(yīng)用吡喹酮及乙胺嗪治療。腸道蛔蟲病經(jīng)用丙硫咪唑2片，排出蛔蟲2條。今晚病人提出要求明天請(qǐng)假回家處理家務(wù)，已予說服，可去打電話邀其家屬來院洽談。須繼續(xù)說服病人，好好休息，特別是飯后不宜散步及坐讀。

趙英/周明英

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