病案書寫規(guī)范傳染病科病歷

小結

中年男性，工人，4天前洗澡著涼后，開始畏寒，發(fā)熱38.50C,伴頭痛、頭昏、乏力、納差、腹痛、水定型、胸痛、咳嗽，曾吐出蛔蟲一條。先后應用安乃近、復方阿司匹林、青霉素、鏈霉素等治療，未見明顯療效。經(jīng)急診收治�；颊哂新�性咳嗽史15年，今春曾患急性黃疸型肝炎已治愈。今年未接受預防注射。二月內(nèi)無熱性病患者接觸史。檢查：體溫39.90C，脈搏94/min，表情淡漠，神志清楚。皮膚無黃染，無皮疹或出血點。頜下及腹股溝淋巴結蠶豆大，質韌，無壓痛。雙側瞼結膜充血，有散在乳頭增生。扁桃體及咽充血，∣6牙冠、咬合面及舌面呈灰暗色，表面粗糙不平。頸部無異常，胸廓稍呈桶狀，心律齊，心音遠，肺反響增強，呼吸音低，兩中下肺可聞濕羅音，腹稍脹，肝肋下恰及，質軟，無壓痛，脾未觸及。腸數(shù)14.8×109/L.尿蛋白(+),RBC1-3/HP,糞有蛔蟲卵.胸片雙側中下部斑片樣浸潤陰影.

最后診斷(1991-8-27)	初步診斷
1．軍團菌病，肺炎型	1．肺炎鏈球菌性肺炎
2．慢性支氣管炎并發(fā)肺氣腫，阻塞性	2．慢性支氣管炎,并發(fā)支氣管肺炎,阻塞性肺氣腫
3．班氏絲蟲病（1991-8-23）	3．腸道蛔蟲病
4．腸道蛔蟲病	4．精索結節(jié) ，左，絲蟲性？
5．前哨痔	5．前哨痔
6．沙眼，雙，Ⅱ	6．沙眼，雙，Ⅱ
7．齲病	7．足癬，雙
8．足癬，雙	8．齲病

雷習登          雷習登/印特恩

1991-2-19   診斷討論及診療計劃

患者有如下特點：①原有慢性咳嗽史15年，本次起病先有洗澡著涼史；②發(fā)熱前有畏寒、寒戰(zhàn)，發(fā)病第2日體溫升至400C以上稽留；③胸痛咳嗽、痰粘，偶見少許血絲；④兩下肺可聞濕羅音；⑤血WBC15×109/L，N90%，核左移，尿蛋白（+），RBC2-5/HP；大便查見蛔蟲卵；⑥胸片雙側中下部有斑片狀浸潤陰影。

（一）診斷討論  應考慮下面幾種疾病的可能，現(xiàn)分析如下：

1．肺炎鏈球菌肺炎（大葉性肺炎）是細菌性肺炎中最常見一種。驟起寒戰(zhàn)、發(fā)熱，劇烈胸痛，咯少量粘痰，可帶血或鐵銹色，重癥可有嘔吐，但腹瀉少見。X線胸片陰影多限于一葉。與本例起病時有水樣腹瀉，胸片為雙側陰影不符。應以血液及痰液培養(yǎng)確診。

2．其他細菌性肺炎，其病原菌有肺炎桿菌金葡萄、A群鏈球菌、流感桿菌等，臨床較少見，肺炎桿菌肺炎和金葡萄肺炎的臨床表現(xiàn)均較嚴重，X線顯示病灶各有一定特征性，前者肺葉實變，其中有不規(guī)則透亮區(qū)，葉間隙下墜有時伴少量胸液；后者表現(xiàn)為肺段或肺葉實變，或小葉樣浸潤，其中有單個或多個囊腫并有液平，均與本例胸片不符。A群鏈球菌肺炎與流感桿菌肺炎，一般多為小葉性肺炎，A群鏈球菌肺炎往往與猩紅熱樣皮疹伴隨；流感桿菌為“條件”致病菌，凡有慢性支氣管炎等機體抵抗力減退者易誘發(fā)，本例未見皮疹，而有慢性支氣管炎病史，故A群鏈球菌肺炎可能性不大，而流感桿菌性肺炎應進一步以痰液培養(yǎng)證實。

3．軍團菌病  該病流行于夏季，多見于中年男性，尤其在原患有肺氣腫等慢性疾病的基礎上更易得病，該病例除具有上述這些特征外，其臨床癥狀、體征、實驗室檢查及X線胸片所見也得提示患有此病的可能。應高度重視予以確診。

4．慢性支氣管炎并發(fā)支氣管肺炎及阻塞性肺氣腫，慢性支氣管炎及阻塞性肺氣腫從過去史及當前體征即可作診斷，支氣管肺炎其病螈原及病理改變，有待于作相應的痰液培養(yǎng)及CT等檢查。

5．精索結節(jié) 因患者生長寧波，8年前曾有“流火”發(fā)作史，故認為班氏絲蟲病的可能性最大，也可能有班氏，馬來絲蟲雙重感染�；颊呦抵心辏�腫瘤也應進一步排除。無結核病史，亦無肺結核證據(jù)，睪丸與附睪均無病變，故發(fā)生精索結核性病變的可能性較小。

（二）診療計劃

1．立即抽血、留痰、尿、糞作細菌（含厭氧菌）培養(yǎng)。

2．取肺穿刺液作免疫熒光鏡檢，以獲軍團菌病的早期快速診斷。

3．抽血作軍團菌抗體（Lm，Ld及Lg）檢測。

4．查血沉，作OT試驗（1:1萬開始）。

5．夜間9時后作厚血片找微絲蚴，如陰性，作濃集法檢查。

雷習登/印特恩

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