病程 記 錄

　　1990-12-7 診斷討論及診療計劃

　　林福根，男，68歲，浙江嵊縣籍，上海越劇院退休琴師 。因反復(fù)咳嗽、咯痰22年，心悸、氣急、浮腫2年，加重半月，于1991-12-7，14:30入院。

　�。ㄒ唬┰\斷討論分析病情，提出診斷及其依據(jù)如下：

　　1．慢性支氣管炎急性發(fā)作①有長期、反復(fù)和逐漸加重的咳嗽、咯痰表現(xiàn)；②1981年以后每年咳嗽、咯痰均在3月以上，近兩年終年不停；③無肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、支氣管氣喘等疾病的證據(jù)根據(jù)1979年由全國慢支會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，慢性支氣管炎診斷當(dāng)無疑問。近半月受涼后，咳嗽、咯黃色膿性痰，肺部有干、濕羅音，白細(xì)胞11×109/L，中性80%，為慢性支氣管炎急性發(fā)作表現(xiàn)。

　　2．慢性阻塞性肺氣腫①68歲之老年男性；②有22年咳嗽、咯痰史，并有逐漸加重的呼吸困難，開始僅在上樓、干重活時氣急，近兩年靜臥亦覺氣急；③體檢有肺氣腫征；④X線示兩肺透亮度增加，肋間隙增寬。根據(jù)患者勞動力喪失，靜臥亦有氣短及紺，故判斷為呼吸衰竭、肺功能Ⅳ。目前神志清楚，無肺性腦病表現(xiàn)。

　　3．慢性肺源性心臟病，心力衰竭Ⅲ度�、儆新�支、阻塞性肺氣腫病史；②目前靜臥時，仍有右心功能不全表現(xiàn)；頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽性、肝臟腫大壓痛、下肢浮腫等；③X線示右肺下動脈干橫徑＞15mm。

　　患者于14:30入院后，仍訴氣急、心悸、痰咯不出。即予低流量持續(xù)吸氧，速尿20mg靜脈推注，口服淡竹瀝油30ml及氨茶堿0.1g,5%葡萄糖鹽水500ml加青霉素240萬U靜脈滴入。半小時后排尿約300ml，自覺心悸、氣急稍有好轉(zhuǎn)。

　�。ǘ�）診斷計劃

　　1．今天起連續(xù)送痰培養(yǎng)三天，并行藥敏試驗。

　　2．立即抽血行血氣分析檢查。

　　3．明晨抽血查電解質(zhì)及肝、腎功能。明日下午行心電圖檢查。

　　4．低流量持續(xù)吸氧。

　　5．予祛痰、止咳、解痙劑。

　　6．抗菌治療：青霉素靜滴，好轉(zhuǎn)后改肌注；丁胺卡那霉素肌注。

　　7．必要時應(yīng)用強(qiáng)心利尿劑、呼吸興奮劑等。注意治療過程有無電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡現(xiàn)象。

劉長海/吳明山

　　1991-12-8　今日上午羅主治醫(yī)師巡診，聽取了病史報告，經(jīng)補(bǔ)充問診及體檢后，對病情作了如下分析：

　　1．同意慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病的診斷。認(rèn)為根據(jù)患者慢性咳嗽、咯痰史22年，每年發(fā)作持續(xù)在3個月以上，又排除了風(fēng)心、結(jié)核等慢性心肺疾患，慢性支氣管炎診斷可以成立。關(guān)于慢性阻塞性肺氣腫的診斷不能僅憑桶狀胸等體征即下肺氣腫診斷。因為老年人胸廓前后徑亦增大，在臨床上沒有重要意義。慢性阻塞性肺氣腫是指在慢性氣道阻塞的基礎(chǔ)上發(fā)生的肺氣腫，在病理上應(yīng)存在肺泡腔擴(kuò)大和肺泡壁的破壞。這種肺氣腫都有較明顯的肺功能減退。此患者自1981年以來，上樓、干重活時氣急，即是肺功能減退表現(xiàn)。因此，慢性阻塞性肺氣腫的診斷亦可成立。慢性肺心病的診斷也是比較明確的：患者有慢性阻塞性肺疾患病史，X線右肺下動脈干直徑＞15mm，目前又有明顯的右心功能不全表現(xiàn)。因此，同意慢性肺心病的診斷，另外，還可參考心電圖等檢查的結(jié)果。

　　2．根據(jù)患者咳嗽、咯黃膿痰、痰量增加，兩肺有干、濕羅音，周圍血液白細(xì)胞計數(shù)增加，說明肺部有急性感染。同意慢性支氣管炎急性發(fā)作的診斷。

　　3．通過詢問病史，患者訴有時間突感心前區(qū)不適、氣喘。羅醫(yī)師指出，據(jù)文獻(xiàn)報道，在病理上25%肺心病合并冠心病。此患者雖無明顯的心絞痛病史，但結(jié)合患者年高，有夜間陣發(fā)性呼吸困難，有合并冠心病的可能。囑抽血查血4脂，心前區(qū)不適明顯時，即查心電圖。

　　治療方面，基本同意原計劃，目前治療重點應(yīng)放在積極控制感染、改善呼吸功能方面。還可適當(dāng)使用強(qiáng)心利尿劑，但肺心病患者缺氧心肌對洋地黃敏感，較易中毒，故使用劑量宜小，應(yīng)為常規(guī)洋地黃化量的一半左右。同時根據(jù)血氣分析和電解質(zhì)檢查結(jié)果，注意糾正酸堿失衡和電解紊亂。老年人應(yīng)用氨基糖甙類藥物應(yīng)慎重。

劉長海/吳明山

　　1991-12-11　今日上午鄧主任查房。匯報了病情。羅主治醫(yī)師作了補(bǔ)充。鄧主任除同意入院后診斷及處理外，并作以下分析和指示：

　　1．慢性肺源性心臟病的病因　最覺見者為慢性支氣管炎和阻塞性肺氣腫。約占80%。此病人從病史、體征、X線檢查均支持慢支、肺氣腫。但還應(yīng)注意排除引起肺心病的其他病因。例如：①重癥肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)大等引起的嚴(yán)重毀損肺，但本病人病史、X線片中無明顯依據(jù)。②彌漫性致纖維化肺泡炎，該病的慢性型雖有慢性咳嗽、咯痰，但程度較戲，以進(jìn)行性呼吸困難及發(fā)紺為特征；X線特點為彌慢性小結(jié)節(jié)影或蜂窩狀改變；血氣特點早期可僅有PaO2降低,PaCO2可正常，后期也出現(xiàn)高碳酸血癥；尚有其他免疫學(xué)指標(biāo)異常，如類風(fēng)濕因子陽性、免疫球蛋白含量升高等。但該病如無肺的病理學(xué)檢查，臨床診斷較困難。此病人臨床及X線表現(xiàn)均不支持本病，但可行免疫學(xué)檢查及血氣分析以資鑒別。③塵肺，此病人除有長期松香接觸史外，無其他粉塵接觸史，作為琴師接觸松香不能算吸入性有害粉塵，而且松香粉塵大小及濃度均不致達(dá)到吸入致病的程度。④胸廓疾病、肺血管疾病較少見，此病人也無這方面證據(jù)。

　　2．抗感染問題慢支急性發(fā)作期的致病細(xì)菌除常見的肺炎球菌、鏈球菌、嗜血流感桿菌外，近年來報告其他革蘭陰性桿菌，如綠膿桿菌、大腸桿菌、變形桿菌、肺炎克雷白桿菌等混合感染增加，對前兩種菌宜用青霉素G，流感桿菌感染則宜使用氨芐青霉素，后列各菌感染則宜用氨基糖甙類抗生素或第二、三代頭孢菌素，如系耐青霉素葡萄球菌或其他致病菌感染，則應(yīng)根據(jù)藥敏調(diào)整用藥。醫(yī).學(xué).全.在線 m.zxtf.net.cn

劉長海/吳明山

　　1991-12-24 階段小結(jié)

　　68歲男性。因反復(fù)咳嗽、咯痰22年，心悸、氣急、浮腫2年，加重半月，于12月7日入院。入院后血氣分析結(jié)果：pH7.31,PaO26.7kPa(52.5mmHg),PaCO28.6kPA(64.8mmHg)。BE-2.8mmol/L。心電圖檢查：肺性P波，電軸右偏，右室肥大。痰培養(yǎng)三次陰性。肝、腎功能正常。膽固醇4.66mmol/L(180mg/dl)，甘油三酯1.7mmol/l(150mg/dl)，尿、糞常規(guī)正常。經(jīng)青霉素240萬U/d靜滴，后改為80萬U每日2次肌注，鏈霉素0.5g，每日2次肌注，超聲霧化吸入，氨茶堿、氫氯噻嗪、氨苯堞啶口服。目前患者自覺心悸、氣急好轉(zhuǎn)。發(fā)紺減輕。痰由黃色膿性轉(zhuǎn)為白色粘痰，痰量亦減少。肝由肋下3cm回縮至2cm，浮腫消退。血氣分析亦有改善。

　　目前診斷：①慢性支氣管炎急性發(fā)作，慢性阻塞性肺氣腫，慢性肺源性心臟病，心力衰竭，呼吸衰竭；②胃下垂；③前列腺肥大；④缺齒,，。

　　目前感染已基本控制，可逐漸停用抗生素。前列腺肥大未予治療。

劉長海/吳明山

　　1992-1-2 接班小結(jié)

　　患者男性，68歲，本市越劇院退休琴師。于1991-12-7因反復(fù)咳嗽、咯痰22年，心悸、氣急、浮腫2年，加重半月入院。入院診斷為慢性支氣管炎急性發(fā)作、慢性阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病、呼吸衰竭及心力衰竭。經(jīng)抗感染、改善呼吸功能、利尿等治療，病情逐日好轉(zhuǎn)，食欲進(jìn)步，肝回縮至肋緣下2cm，下肢浮腫消退。血氣分析，除氧分壓稍低外，已基本正常。

　　目前患者病情穩(wěn)定，本人要求出院治療，待明日請示主治醫(yī)師后決定。目前無特殊處理，囑患者謹(jǐn)防受涼感冒。

　　張振玉/王雪琴

　　1991-1-5 出院記錄

　　患者男性，68歲，越劇院琴師，因反復(fù)咳嗽，咯痰22年，心悸、氣急、咯痰22年，心悸、氣急、浮腫2年，加重半月，診斷慢性支氣管炎急性發(fā)作、慢性阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病、呼吸衰竭，于1991-12-7入院。住院期間，經(jīng)積極抗感染、止咳、祛痰、平喘、利尿等治療。目前患者咳嗽、咯痰減少，心悸、氣急好轉(zhuǎn)，肝由原來肋下3cm回縮至2cm，食欲進(jìn)步，下肢浮腫消退。于今日出院，回家休養(yǎng)。住院29天。

　　出院診斷：①慢性支氣管炎急性發(fā)作，慢性阻塞性肺氣腫，呼吸衰竭，肺功能Ⅳ級；慢性肺源性心臟病，心力衰竭，心功能Ⅳ級；②胃下垂；③前列腺肥大；④缺齒， 。

　　出院醫(yī)囑：①謹(jǐn)防受涼感冒；②繼續(xù)服用鹽酸溴已辛（必嗽平）16mg,3/d；氨茶堿0.1g,3/d；棕色合劑10ml,3/d。

羅興文/張振玉

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