09執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試新增內(nèi)容:止血

止血是處理出血的手段和過(guò)程，是手術(shù)過(guò)程中自始至終經(jīng)常碰到并需立即處理的基本操作，止血是否及時(shí)是否恰當(dāng)至關(guān)重要。手術(shù)醫(yī)師應(yīng)熟悉各種止血的方法。
1． 壓迫止血法：是手術(shù)中最常用的止血方法。其原理是以一定的壓力使血管破口縮小或閉合，繼之由于血流減慢，血小板、纖維蛋白、紅細(xì)胞可迅速形成血栓，使出血停止。壓迫止血可用一般紗布?jí)浩然虿捎?0℃-50℃的溫?zé)猁}水紗布?jí)浩戎寡�，加壓需有足夠的時(shí)間，一般需5分鐘左右再輕輕取出紗布，必要時(shí)重復(fù)2-3次。壓迫止血還可用紗布填塞壓迫法，因其可能釀成再出血及引起感染，不作為理想的止血手段，但是對(duì)于廣泛滲血及洶涌的滲血，如果現(xiàn)有辦法用盡仍未奏效，在不得已的情況下，可采用填塞壓迫止血以保生命安全。方法是采用無(wú)菌干紗布或繃帶填塞壓迫，填塞處勿留死腔，要保持適當(dāng)?shù)膲毫Γ�填塞時(shí)紗布數(shù)及連接一定要絕對(duì)準(zhǔn)確可靠，填塞時(shí)要做到有序的折疊。填塞物一般于手術(shù)后3-5天逐步松動(dòng)取出，并且做好處理再次出血的一切準(zhǔn)備。
2． 結(jié)扎止血法：有單純結(jié)扎和縫合結(jié)扎兩種方法。
單純結(jié)扎法經(jīng)常使用，在手術(shù)操作過(guò)程中，對(duì)可能出血的部位或已見(jiàn)的出血點(diǎn)，首先進(jìn)行鉗夾，鉗夾出血點(diǎn)時(shí)要求準(zhǔn)確，最好一次成功，結(jié)扎線的粗細(xì)要根據(jù)鉗夾的組織多少以及血管粗細(xì)進(jìn)行選擇，血管粗時(shí)應(yīng)單獨(dú)游離結(jié)扎。結(jié)扎時(shí)上血管鉗的鉗尖一定要旋轉(zhuǎn)提出，扎線要將所需結(jié)扎組織完全套住，在收緊第一結(jié)時(shí)將提的血管鉗放下逐漸慢慢松開(kāi)，第一結(jié)完全扎緊時(shí)再松鉗移去。特別值得一提的是，止血鉗不能松開(kāi)過(guò)快，這樣會(huì)導(dǎo)致結(jié)扎部位的脫落或結(jié)扎不完全而釀成出血，更危險(xiǎn)的是因結(jié)扎不準(zhǔn)確導(dǎo)致術(shù)后出血。 有時(shí)對(duì)于粗大的血管要雙重結(jié)扎，重復(fù)結(jié)扎，同一血管兩道線不能結(jié)扎在同一部位，須間隔一些距離，結(jié)扎時(shí)收線不宜過(guò)緊或過(guò)松，過(guò)緊易拉斷線或切割血管導(dǎo)致出血，過(guò)松可引起結(jié)扎線松脫出血。

結(jié)扎止血法

縫合結(jié)扎法即貫穿縫扎，主要是為了避免結(jié)扎線脫落，或因?yàn)閱渭兘Y(jié)扎有困難時(shí)使用，對(duì)于重要的血管一般應(yīng)進(jìn)行縫扎止血，方法見(jiàn)下圖：

 

縫扎法（1) 操作步驟

 

縫扎法（2)-兩種縫扎法

3． 電凝止血法：
電凝止血即用電灼器止血，現(xiàn)常用的電灼器有高頻電刀，氬氣電刀，就其止血的方式有單極電凝及雙極電凝。在止血時(shí)，電灼器可直接電灼出血點(diǎn)，也可先用止血鉗夾住出血點(diǎn)，再用電灼器接觸止血鉗，止血鉗應(yīng)準(zhǔn)確地夾住出血點(diǎn)或血管處，夾住的組織越少越好，不可接觸其他組織以防燒傷，通電1－2秒即可止血；也可用小的鑷子或Adison鑷（血管外科用的尖頭鑷子)直接夾住出血點(diǎn)電凝。電凝止血適用于表淺的小的出血點(diǎn)止血,使用時(shí)要注意：⑴使用前要檢查電灼器有無(wú)故障，連接是否正確，檢查室內(nèi)有無(wú)易燃化學(xué)物質(zhì)；⑵電灼前用干紗布或吸引器將手術(shù)野沾干凈，電灼后殘面不能用紗布擦拭，只能用紗布蘸吸，以防止血的焦痂脫落造成止血失�。虎请娮破骰�?qū)щ姷难�管鉗、鑷不可接觸其他組織，以防損傷；⑷應(yīng)隨時(shí)用刀片刮凈導(dǎo)電物前端的血痂，以免影響止血效果。

 

電凝止血法

4 . 局部藥物或生物制品止血法
在手術(shù)創(chuàng)面進(jìn)行充分止血后仍有滲血時(shí)，可用局部止血法，常用的藥物或生物制品有：立止血、腎上腺素、凝血酶、明膠海綿、淀粉海綿、止血粉、解爾分思片（gelfex)、施必止等，可采用局部填塞、噴撒、局部注射等方法，如在手術(shù)部位注射加腎上腺素的鹽水或用蘸有腎上腺素鹽水的紗布?jí)浩染植烤�可減少創(chuàng)面出血和止血，但應(yīng)注意監(jiān)測(cè)心臟情況，另外目前使用的一些醫(yī)用生物膠作局部噴撒亦有較好的止血作用。
5．止血帶止血法
用于肢體的手術(shù)（如矯形、截肢、燒傷的切痂等手術(shù))和外傷。其作用是暫時(shí)阻斷血流，創(chuàng)造"無(wú)血"的手術(shù)野，可減少手術(shù)中失血量并有利于精細(xì)的解剖，有時(shí)作為外傷病人的緊急止血。有三種方法，一般常使用充氣式氣壓止血帶止血法。
①棉布類止血帶止血法 在傷口近端，用繃帶、帶狀布條或三角巾疊成帶狀，勒緊止血。一般常作為外傷時(shí)現(xiàn)場(chǎng)緊急止血。
②橡皮止血帶止血法
(1)指根部橡皮止血帶止血法：用廢手術(shù)乳膠手套袖口處皮筋，剪取后清洗，置于75％酒精內(nèi)備用；指根部襯墊兩層窄紗布，然后用橡皮筋環(huán)狀交叉于紗布上，同時(shí)用止血鉗適度夾緊交叉處，但不得過(guò)緊以免影響動(dòng)脈血流。

 

指根部橡皮止血帶止血法

2)上、下肢橡皮止血帶止血法：將橡皮止血帶適當(dāng)拉緊、拉長(zhǎng)繞肢體2～3周。橡皮帶末端緊壓在橡皮帶的另一端上。

 

上肢橡皮止血帶止血法

③充氣式氣壓止血袋止血法：充氣式氣壓止血袋止血法所需器械包括：
(1)氣壓止血袋：氣壓止血袋類似血壓計(jì)袖袋，可分成人氣壓止血袋及兒童氣壓止血袋、上肢氣壓止血袋及下肢氣壓止血袋。氣壓止血袋還可分成手動(dòng)充氣與電動(dòng)充氣止血袋。
(2)驅(qū)血帶：驅(qū)血帶由乳膠制成，厚1mm、寬10-12cm、長(zhǎng)150cm。
具體操作步驟如下：
(1)先綁扎氣壓止血袋，為防止松動(dòng)，可外加繃帶綁緊一周固定；
(2)氣壓止血袋綁扎妥當(dāng)后抬高肢體；
(3)用驅(qū)血帶由遠(yuǎn)端向近端拉緊、加壓纏繞；
(4)纏繞驅(qū)血帶后向氣壓止血袋充氣并保持所需壓力；
(5)松開(kāi)驅(qū)血帶。
充氣所需壓力如下表

表 氣壓止血法所需充氣壓力

	上肢	下肢
成人	0．4kPa	0．8kPa
兒童	0．3kPa	0．6kPa

使用止血帶注意事項(xiàng)：
(1)上止血帶部位要準(zhǔn)確，纏在傷口的近端。上肢在上臂上1／3、下肢在大腿中上段、手指在指根部。與皮膚之間應(yīng)加襯墊' ，
(2)止血帶松緊要合適，以遠(yuǎn)端出血停止 、不能摸到動(dòng)脈搏動(dòng)為宜。過(guò)松動(dòng)脈供血未壓住，靜脈回流受阻，反使出血加重；過(guò)緊容易發(fā)生組織壞死。
(3)用止血帶時(shí)間不能過(guò)久，要記錄開(kāi)始時(shí)間，一般不超過(guò)1～1．5小時(shí)放松一次，使血液流通5～10分鐘。

 

氣壓式充氣止血帶止血法（上肢)