2012年度神經(jīng)外科醫(yī)學(xué)高級(jí)主任醫(yī)師考試考點(diǎn)練習(xí)題及答案(七)
脊髓切開術(shù)
阻斷脊髓內(nèi)一側(cè)脊丘束纖維。脊髓切開術(shù)適用于乳頭以下(雖然偶有疼痛高至下頜骨者可能也會(huì)治療)單側(cè)疼痛的晚期疾病的患者。對(duì)痛覺性疼痛效果好，對(duì)中樞疼痛、感覺遲鈍或灼性神經(jīng)痛（傳入神經(jīng)阻滯疼痛)效果差。可能應(yīng)用開放性手術(shù),但是在C1-2間隙的經(jīng)皮治療則更容易(僅限于頸部區(qū)域的操作)，如果有對(duì)側(cè)的疼痛,手術(shù)后還可能加重而造成脊髓切開術(shù)治療的不滿意。醫(yī)學(xué).全在線m.zxtf.net.cn如果有膀胱功能障礙,脊髓切開術(shù)后常惡化。雙側(cè)頸髓切斷術(shù)有造成呼吸主動(dòng)調(diào)節(jié)的喪失4的危險(xiǎn)（可形成睡眠性呼吸暫停，所謂Ondine’s curse5),所以如果要做雙側(cè)脊髓切斷術(shù),第二側(cè)應(yīng)該在第一次手術(shù)后正常呼吸功能和CO2反應(yīng)性證實(shí)后，再分期手術(shù)；或第二側(cè)最好在胸段做開放手術(shù)。
復(fù)習(xí)脊髓的橫切面解剖,注意主要的神經(jīng)通路(如脊髓丘腦束,皮質(zhì)脊髓束)到齒狀韌帶的關(guān)系,脊髓前動(dòng)脈,呼吸（見圖3-6，100頁)，及膀胱區(qū)域（見圖3-13，112頁)的關(guān)系。
術(shù)前評(píng)價(jià)
在呼吸了5%CO2 和95%O2的混合氣體5分鐘前后測(cè)定每分肺活量，如果每分肺活量下降,這些患者有發(fā)生睡眠性呼吸暫停的較高危險(xiǎn)(通常為短暫的);如果每分肺活量是上升的或不變，則這種危險(xiǎn)降低。還有，如果患者在PFTs上的預(yù)測(cè)值小于50%則不宜手術(shù)。
對(duì)于計(jì)劃脊髓切斷術(shù)的對(duì)側(cè)有肺癌的患者,透視檢查對(duì)側(cè)的膈肌要有功能,否則如果由于手術(shù)造成單側(cè)膈肌麻痹,患者會(huì)出現(xiàn)呼吸困難。
經(jīng)皮脊髓切開術(shù)
適應(yīng)征為單側(cè)疼痛低于C4-5的臨終患者。應(yīng)用射頻能量來損傷脊髓丘腦側(cè)束。技術(shù)要求:
患者不必要是無痛手術(shù)。醫(yī).學(xué)全在線提供m.zxtf.net.cn通常應(yīng)給予止疼痛藥物，患者必須是清醒和合作的（因?yàn)樵诩顾鑳?nèi)的針的任何移動(dòng)都可能造成脊髓撕裂)否則,可給予肌肉注射羥嗪(hydroxyzine,Vistaril®)50mg來誘導(dǎo)術(shù)中放松。醫(yī)學(xué).全在線m.zxtf.net.cn
操作是在X-線的設(shè)備下進(jìn)行的.頭放進(jìn)頭托,并調(diào)整其高度以保持棘突與肩峰鎖骨關(guān)節(jié)在相同的水平面.在疼痛的對(duì)側(cè)進(jìn)行操作,不用腎上腺素的局部浸潤(rùn)麻醉至棘突尾端1厘米.用18號(hào)腰椎穿刺針正好水平插入于C2椎體的后緣和C2棘突線的前部中間.將針保留在C2椎板的嘴側(cè)以避開神經(jīng)(會(huì)引起疼痛)。
當(dāng)針頭接近前后位上的齒突的中線時(shí),硬膜將被穿透.這時(shí)可用注射器抽出數(shù)毫升的腦脊液并與數(shù)毫升碘苯酯搖勻,并在側(cè)位透視引導(dǎo)下將數(shù)毫升的混合液注射入蛛網(wǎng)膜下腔.一些染色在脊髓前,一些在齒韌帶,大多數(shù)在后鞘空間.在齒韌帶的染色僅僅短時(shí)間滯留,所以這時(shí)應(yīng)準(zhǔn)備好立即進(jìn)針使其剛好位于其前,同時(shí)監(jiān)測(cè)針頭的阻抗由腦脊液中的300-500歐姆升至約脊髓穿透時(shí)的1200-1500歐姆。醫(yī)學(xué)全在線m.zxtf.net.cn
用100赫茲閾值小于1伏特時(shí)的刺激會(huì)產(chǎn)生對(duì)側(cè)的刺麻感.在脊髓丘腦束100赫茲時(shí)不會(huì)引起運(yùn)動(dòng)的反應(yīng),如果出現(xiàn)肌肉強(qiáng)直,則不應(yīng)做損傷操作;如果刺麻感在胳膊,損害將通常產(chǎn)生胳膊以下的痛覺消失;如果刺麻感在下肢,則僅僅產(chǎn)生該肢體的痛覺消失.在1-3伏特2赫茲刺激將產(chǎn)生同側(cè)胳膊或頸部的抽搐。
射頻損傷治療30秒鐘,同時(shí)患者要經(jīng)受同側(cè)手的收縮和從零開始逐漸加大電壓的痛苦,手的任何抽搐均說明應(yīng)該降低電壓;再次在同一部位的損害通常疼痛會(huì)減輕.然后用針刺來檢測(cè)是否痛覺消失。
如果治療操作滿意,常常出現(xiàn)同側(cè)的霍納綜合征。
2012年各省衛(wèi)生高級(jí)職稱考試時(shí)間匯總
