浙江省衛(wèi)生健康委關(guān)于印發(fā)浙江省醫(yī)院評(píng)審辦法的通知
浙衛(wèi)發(fā)〔2019〕54號(hào)
各市衛(wèi)生健康委，省級(jí)醫(yī)院：
為全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，進(jìn)一步做好醫(yī)院評(píng)審工作，保證醫(yī)院評(píng)審科學(xué)開(kāi)展。我委制定了《浙江省醫(yī)院評(píng)審辦法》。現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。
浙江省衛(wèi)生健康委
2019年11月5日
（信息公開(kāi)形式：主動(dòng)公開(kāi))
浙江省醫(yī)院評(píng)審辦法
第一章 總 則
第一條 為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院管理，不斷完善醫(yī)院評(píng)審制度，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，提升醫(yī)院綜合水平，促進(jìn)醫(yī)院科學(xué)發(fā)展，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》和國(guó)家衛(wèi)生健康行政部門(mén)有關(guān)規(guī)定制定本辦法。
第二條 醫(yī)院評(píng)審是指醫(yī)院按照本辦法要求，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，開(kāi)展自我評(píng)價(jià)、持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院工作，并接受衛(wèi)生健康行政部門(mén)對(duì)其規(guī)劃級(jí)別的功能任務(wù)完成情況進(jìn)行評(píng)價(jià)以確定醫(yī)院等級(jí)的過(guò)程。衛(wèi)生健康行政部門(mén)通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)和社會(huì)評(píng)價(jià)等方式和方法，對(duì)醫(yī)院的黨建工作、功能定位、執(zhí)業(yè)行為、醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)能力、管理水平和清廉醫(yī)院建設(shè)等進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。
本辦法所稱(chēng)醫(yī)院評(píng)審包括各級(jí)各類(lèi)醫(yī)院的評(píng)審（下同)，醫(yī)院評(píng)審以5年為一個(gè)評(píng)審周期，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。
第三條 醫(yī)院評(píng)審的主要依據(jù)是法律、法規(guī)、規(guī)章和國(guó)家及省級(jí)衛(wèi)生健康行政部門(mén)制定頒布的規(guī)范性文件和標(biāo)準(zhǔn)、診療規(guī)范。
第四條 本省范圍內(nèi)依法取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的各級(jí)各類(lèi)醫(yī)院均應(yīng)當(dāng)遵照本辦法參加評(píng)審。資源重組后實(shí)施一體化管理、同一法人的院區(qū)或分支機(jī)構(gòu)作為總院的組成部分共同參加評(píng)審（醫(yī)共體除外)。
第五條 新建醫(yī)院在取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》并執(zhí)業(yè)滿(mǎn)3年后方可申請(qǐng)首次評(píng)審；醫(yī)院設(shè)置級(jí)別或類(lèi)別發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)在變更后執(zhí)業(yè)滿(mǎn)3年方可按照變更后級(jí)別申請(qǐng)首次評(píng)審。
醫(yī)院在評(píng)審周期內(nèi)未申請(qǐng)?jiān)u審的，經(jīng)轄區(qū)衛(wèi)生健康行政部門(mén)書(shū)面形式提醒仍不申請(qǐng)的，視為放棄評(píng)審申請(qǐng)，由執(zhí)業(yè)登記機(jī)關(guān)認(rèn)定為未定級(jí)醫(yī)院。
第六條 醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作注重與衛(wèi)生健康行政部門(mén)、各質(zhì)控中心在評(píng)審周期內(nèi)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行的不定期重點(diǎn)檢查、抽查、日常質(zhì)控考核、飛行檢查等工作相結(jié)合，并注重檢查結(jié)果、日�？己私Y(jié)果在評(píng)審過(guò)程中的應(yīng)用。
第二章 評(píng)審權(quán)限與組織
第七條 浙江省醫(yī)院等級(jí)分為三級(jí)四等，即三級(jí)甲等、三級(jí)乙等、二級(jí)甲等、二級(jí)乙等和一級(jí)醫(yī)院，其中一級(jí)醫(yī)院不分等次。一級(jí)醫(yī)院不進(jìn)行評(píng)審，直接由執(zhí)業(yè)登記機(jī)關(guān)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定。部分類(lèi)別醫(yī)院未出臺(tái)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的，由具有相應(yīng)評(píng)審管理權(quán)限的省級(jí)衛(wèi)生健康行政部門(mén)或設(shè)區(qū)市衛(wèi)生健康行政部門(mén)明確參照管理等級(jí)。
第八條 醫(yī)院評(píng)審工作實(shí)行分級(jí)負(fù)責(zé)制度。
省級(jí)衛(wèi)生健康行政部門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)審辦法制定、頒布以及對(duì)評(píng)審工作的監(jiān)督和管理，組織開(kāi)展全省申報(bào)三級(jí)醫(yī)院和首次申報(bào)二級(jí)甲等醫(yī)院的評(píng)審工作，確認(rèn)醫(yī)院等級(jí)。
設(shè)區(qū)市衛(wèi)生健康行政部門(mén)負(fù)責(zé)組織開(kāi)展轄區(qū)內(nèi)二級(jí)乙等醫(yī)院評(píng)審和二級(jí)甲等醫(yī)院復(fù)評(píng)工作，確認(rèn)二級(jí)醫(yī)院等級(jí)。評(píng)審結(jié)果報(bào)省衛(wèi)生健康行政部門(mén)備案。
縣（市、區(qū))衛(wèi)生健康行政部門(mén)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)一級(jí)醫(yī)院的認(rèn)定工作。認(rèn)定結(jié)果報(bào)設(shè)區(qū)市衛(wèi)生健康行政部門(mén)備案。
第九條 省市衛(wèi)生健康行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限組建醫(yī)院評(píng)審專(zhuān)家委員會(huì)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)評(píng)委會(huì))，下設(shè)辦公室，評(píng)委會(huì)在組建衛(wèi)生健康行政部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)下開(kāi)展工作，衛(wèi)生健康行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)評(píng)委會(huì)的監(jiān)督與管理。
第十條 評(píng)委會(huì)的主要職責(zé)是對(duì)醫(yī)院評(píng)審政策、措施、評(píng)審辦法和程序等提出建議，為衛(wèi)生健康行政部門(mén)決策提供依據(jù)；根據(jù)衛(wèi)生健康行政部門(mén)評(píng)審工作安排和部署，具體組織實(shí)施醫(yī)院評(píng)審工作并提出評(píng)審結(jié)論建議；參與組建和管理評(píng)審員庫(kù)，開(kāi)展評(píng)審員培訓(xùn)。
評(píng)委會(huì)辦公室負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)落實(shí)評(píng)審和總結(jié)評(píng)審情況等日常工作。
第十一條 評(píng)委會(huì)委員主要由醫(yī)院管理、醫(yī)療、醫(yī)技、護(hù)理、醫(yī)學(xué)教育科研、財(cái)務(wù)、行風(fēng)管理等方面有一定工作經(jīng)驗(yàn)的管理人員和專(zhuān)家組成。
評(píng)委會(huì)委員由衛(wèi)生健康行政部門(mén)在醫(yī)院、醫(yī)療管理服務(wù)指導(dǎo)機(jī)構(gòu)、行業(yè)學(xué)（協(xié))會(huì)、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、社會(huì)評(píng)估機(jī)構(gòu)等推薦的基礎(chǔ)上遴選聘任，原則上每5年聘任一次。行政管理部門(mén)在職公務(wù)員不得在評(píng)委會(huì)中任職、兼職。
評(píng)委會(huì)設(shè)主任委員1名，副主任委員、委員若干人。主任委員、副主任委員由衛(wèi)生健康行政部門(mén)確定。
第十二條 評(píng)委會(huì)應(yīng)當(dāng)建立健全制度和工作紀(jì)律，包括評(píng)審工作流程、評(píng)審員工作制度和回避制度等，確保評(píng)審工作規(guī)范、有序、公正、公平。
第十三條 省市衛(wèi)生健康行政部門(mén)組建評(píng)審員庫(kù)，并制定評(píng)審員管理制度，實(shí)施動(dòng)態(tài)管理，加強(qiáng)對(duì)評(píng)審員監(jiān)督。評(píng)審員庫(kù)由醫(yī)院管理、醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、院感、藥事、財(cái)務(wù)、后勤、行風(fēng)建設(shè)等方面具有豐富工作經(jīng)驗(yàn)的管理人員和專(zhuān)家組成。
第三章 評(píng)審程序與結(jié)論
第十四條 根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委制訂的醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我省醫(yī)療衛(wèi)生工作重點(diǎn)、醫(yī)院管理實(shí)際和特點(diǎn)，制訂浙江省醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)報(bào)國(guó)家衛(wèi)生健康委備案后發(fā)布。
第十五條 各醫(yī)院在評(píng)審周期內(nèi)按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行自評(píng)，根據(jù)自評(píng)結(jié)果確定申報(bào)相應(yīng)的等級(jí)，并經(jīng)負(fù)責(zé)執(zhí)業(yè)登記的衛(wèi)生健康行政部門(mén)及設(shè)區(qū)市衛(wèi)生健康行政部門(mén)形式審核后上報(bào)。首次申報(bào)二級(jí)甲等及申報(bào)三級(jí)甲等、乙等的醫(yī)院，通過(guò)浙江省醫(yī)院評(píng)審管理系統(tǒng)提交申請(qǐng)材料，填報(bào)自查結(jié)果，經(jīng)省級(jí)衛(wèi)生健康行政部門(mén)形式審核后遞交至省級(jí)評(píng)委會(huì)。
其他申報(bào)二級(jí)甲等及二級(jí)乙等的醫(yī)院，向設(shè)區(qū)市衛(wèi)生健康行政部門(mén)提交申請(qǐng)材料，填報(bào)自查結(jié)果，經(jīng)審核合格后遞交至設(shè)區(qū)市評(píng)委會(huì)。
第十六條 評(píng)委會(huì)根據(jù)衛(wèi)生健康行政部門(mén)的計(jì)劃和部署，及時(shí)告知被評(píng)審醫(yī)院具體的評(píng)審時(shí)間，在計(jì)劃時(shí)間內(nèi)組織專(zhuān)家完成現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審工作，形成現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審結(jié)果。
第十七條 評(píng)委會(huì)應(yīng)及時(shí)根據(jù)醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審結(jié)果形成評(píng)審工作報(bào)告，并報(bào)所屬衛(wèi)生健康行政部門(mén)。
評(píng)審工作報(bào)告應(yīng)當(dāng)包括評(píng)審工作概況、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審結(jié)果及評(píng)審結(jié)論建議、被評(píng)審醫(yī)院存在的主要問(wèn)題、整改意見(jiàn)及需要說(shuō)明的其他問(wèn)題。
第十八條 衛(wèi)生健康行政部門(mén)根據(jù)評(píng)委會(huì)提交的評(píng)審工作報(bào)告作出評(píng)審結(jié)論，報(bào)上一級(jí)衛(wèi)生健康行政部門(mén)備案，對(duì)評(píng)審不合格的醫(yī)院提出整改意見(jiàn)。
第十九條 各級(jí)醫(yī)院評(píng)審結(jié)論分為合格、不合格，對(duì)評(píng)審結(jié)論為“不合格”的醫(yī)院下達(dá)整改通知書(shū)，給予6個(gè)月整改期。
醫(yī)院應(yīng)當(dāng)于整改期滿(mǎn)后及時(shí)向執(zhí)業(yè)登記的衛(wèi)生健康行政部門(mén)申請(qǐng)?jiān)俅卧u(píng)審，再次評(píng)審結(jié)論不合格的，由衛(wèi)生健康行政部門(mén)根據(jù)權(quán)限和評(píng)審具體情況，降低或者撤銷(xiāo)醫(yī)院等級(jí)。
第二十條 醫(yī)院發(fā)生重大醫(yī)療事故、重大醫(yī)院感染事件、重大安全生產(chǎn)事故、重大行風(fēng)事件，由衛(wèi)生健康行政部門(mén)根據(jù)事件后果及相關(guān)部門(mén)認(rèn)定的責(zé)任予以通報(bào)批評(píng)、限期整改，情節(jié)嚴(yán)重或造成重大社會(huì)影響的予以撤銷(xiāo)醫(yī)院等級(jí)。
第二十一條 衛(wèi)生健康行政部門(mén)在批準(zhǔn)醫(yī)院等級(jí)前，應(yīng)當(dāng)將醫(yī)院評(píng)審擬定結(jié)論通過(guò)網(wǎng)絡(luò)等媒體進(jìn)行公示，公示時(shí)間為7天，無(wú)異議或者異議不影響評(píng)審結(jié)論的，正式發(fā)文予以確認(rèn)，并核發(fā)等級(jí)證書(shū)，同時(shí)報(bào)送上一級(jí)衛(wèi)生健康行政部門(mén)備案，并向社會(huì)公告。
第二十二條 衛(wèi)生健康行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)主動(dòng)公布醫(yī)院評(píng)審結(jié)論，接受社會(huì)監(jiān)督。
第四章 監(jiān)督管理
第二十三條 衛(wèi)生健康行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院評(píng)審工作的組織領(lǐng)導(dǎo)與監(jiān)督管理，確保醫(yī)院評(píng)審工作的公正公平，維護(hù)醫(yī)院評(píng)審工作的公信力。
第二十四條 衛(wèi)生健康行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)評(píng)審組織、評(píng)審計(jì)劃、評(píng)審人員組成、回避制度、評(píng)審程序、紀(jì)律執(zhí)行等方面情況的審查和監(jiān)督。
第二十五條 評(píng)審員勞務(wù)費(fèi)由衛(wèi)生健康行政部門(mén)發(fā)放。被評(píng)審的醫(yī)院不得以任何名義向評(píng)審組成員饋贈(zèng)禮品、禮金及發(fā)放勞務(wù)費(fèi)用等。
第二十六條 評(píng)委會(huì)委員、評(píng)委會(huì)辦公室工作人員、評(píng)審員違反規(guī)定，干預(yù)正常評(píng)審工作的，利用職務(wù)之便或者工作之便謀取不正當(dāng)利益的，衛(wèi)生健康行政部門(mén)、評(píng)委會(huì)應(yīng)當(dāng)及時(shí)糾正處理，并取消其參與評(píng)審工作的資格，衛(wèi)生健康行政部門(mén)、評(píng)委會(huì)與其解除聘任關(guān)系，并通報(bào)所屬單位給予黨紀(jì)政紀(jì)處分。
第五章 附 則
第二十七條 本辦法由浙江省衛(wèi)生健康行政部門(mén)負(fù)責(zé)解釋。
第二十八條 本辦法自2019年12月20日起施行。《浙江省醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)評(píng)審管理辦法》（浙衛(wèi)發(fā)〔2010〕159號(hào))同時(shí)廢止。
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