快速程序氣管插管（RSI)
快速程序氣管插管（RSI)
1. RSI是指對有高度誤吸風(fēng)險的病人采用麻醉和肌松進行快速氣管插管的技術(shù)。
2. 實施RSI的三個前提
# 病人處于非空腹?fàn)顟B(tài)（誤吸風(fēng)險很高)；
# 操作者有能力保護病人的氣道；
# 操作者具備隨時進行心肺復(fù)蘇的能力，有搶救設(shè)備，遇到困難時可及時找到其他人員協(xié)助。
3. 首先明確是否有插管的指征：出現(xiàn)以下情況時考慮插管
# 呼吸停止；
# 存在氣道梗阻；
# 病人無法自主保護氣道（格拉斯哥昏迷評分（GCS)<8分)，若不插管則無法進行有效通氣；
# 無法保證氧合；
# 急性CO2潴留；
# 某些特殊情況下應(yīng)及早氣管插管（如長距離的轉(zhuǎn)運病人，嚴(yán)重的多發(fā)創(chuàng)傷，感染性休克等)。
4. 除了插管，還有什么方法能解決氣道/通氣問題？
# 改變病人的體位；
# 放置口咽氣道；
# 若病人阿片類藥物過量或新近使用過阿片類藥物，應(yīng)用納絡(luò)酮；
# 應(yīng)用無創(chuàng)通氣；
# 如果必須進行插管醫(yī)學(xué).全在.線.提供.，在插管前有條件可先對口咽部局麻。
5. RSI的設(shè)備和條件
# 在急診或ICU/MICU進行該操作，需有心電監(jiān)護；
# 簡易呼吸器；
# 吸引器（非常重要，必須放在手邊且保證隨時能用)；
# 高濃度的吸入氧氣；
# 帶有各種規(guī)格鏡片的喉鏡（光源應(yīng)事先試過)；
# 帶有導(dǎo)絲的不同規(guī)格的氣管插管（氣囊應(yīng)事先試過)；
# 通暢的靜脈通路和必需的藥物（鎮(zhèn)靜劑，肌松劑，阿托品等)。
6. 預(yù)先氧合：插管前給予病人3-5分鐘的充分氧合
# 使病人的功能殘氣腔充滿氧氣，使病人能夠耐受插管操作期間短暫的低氧；
# 若病人有自主呼吸應(yīng)通過儲氧面罩或麻醉機吸入100%的純氧；
# 簡易呼吸器或麻醉機輔助通氣時間不要過長，否則會加重胃潴留，增加誤吸的風(fēng)險。
7. 藥物：目的在于減輕病人對喉鏡和插管的生理反射（包括心臟負(fù)擔(dān)加重，顱內(nèi)壓升高等)
# 首先是鎮(zhèn)靜：內(nèi)科病人常用安定或咪唑安定；
# 肌松藥：一般首選琥珀酰膽堿1mg/kg靜脈注射，其作用時間短暫。在應(yīng)用肌松藥之前必須保證即使不能成功插管也能維持氣道。
8. 插管
# 在操作過程中始終對環(huán)甲膜施以壓力以避免誤吸；
# 插管前應(yīng)等待1-2分鐘以使肌松藥起效；
# 多種方法確認(rèn)插管所在位置無誤（直視聲門，測定呼氣末CO2，胸片，聽診呼吸音，機械通氣波形，纖維支氣管鏡等)；
# 困難插管：由有經(jīng)驗的醫(yī)師連續(xù)三次試插（注意不是插管而是試插)仍不能成功稱為困難插管。遇到困難插管時首先要保持冷靜，依次確認(rèn)以下情況：病人是否還存在自主呼吸？在不插管的情況下能否維持通氣和氧合？情況是否還允許其他人再次試插？有無其他辦法迅速建立氣道？若情況不允許再次經(jīng)口插管，應(yīng)考慮纖維支氣管鏡引導(dǎo)下氣管插管，逆向氣管插管，喉罩，食管氣管聯(lián)合導(dǎo)氣管以及緊急氣管切開（耳鼻喉科常規(guī)氣切或經(jīng)皮氣切)等其他技術(shù)。一定要避免不能插管，不能通氣，也不能氧合的情況（can’t intubate，can’t ventilate，can’t oxygenate)。
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