幽門螺桿菌（Helicobacter pylori， Hp)感染與胃十二指腸潰瘍病有密切聯(lián)系這一事實(shí)已為世界范圍的報(bào)道所證實(shí)，其中與十二指腸潰瘍病尤為相關(guān)�？刂谱p后潰瘍愈合率得到改善，根除該菌后十二指腸潰瘍病復(fù)發(fā)率顯著減少。有關(guān)胃十二指腸潰瘍病Hp感染的治療方面還有許多臨床問題未最后確定，特別是什么要的病人應(yīng)予治療和什么時(shí)候給予治療。然而，現(xiàn)已普遍接受以下2種觀點(diǎn)：①判斷治療是否成功應(yīng)在停止抗Hp治療后至少4周復(fù)查Hp狀態(tài)才能肯定，任何早于這一時(shí)期的復(fù)查只能檢出感染的暫時(shí)性清除，而不是根除，在其后幾個(gè)月內(nèi)感染仍有可能復(fù)發(fā)；②一種根除方案只有當(dāng)其根除率達(dá)到80％以上且不引起重要的臨床或生化副作用和細(xì)菌的耐藥性時(shí)，才被臨床上認(rèn)可而加以采用。
當(dāng)前在根除治療中，根除率達(dá)到80％以上的方案主要有2種：①鉍鹽—抗微生物藥物聯(lián)合，②質(zhì)子泵抑制劑（PP1)—抗生素聯(lián)合。
1 鉍鹽—抗微生物藥物聯(lián)合
膠體次枸櫞酸鉍（colloidal bismuth subcitrate，CBS)，即三鉀二枸櫞酸鉍（tripotassium dicitrato bismuthate，TDB)，是當(dāng)前最常用的一種鉍鹽。它是Hp中性的膠體混懸劑，在酸性環(huán)境中沉淀，生成枸櫞酸鉍、氯氧化鉍（BiOCL)、氧化鉍（Bi2O3)和氫氧化鉍[Bi（CH)3]。鉍的劑量常以Bi2O3計(jì)算。CBS和粘液中的糖蛋白結(jié)合，抑制胃蛋白酶、乙醛和磷脂酶等，并能刺激內(nèi)源性前列腺素合成。CBS在活體外和活體內(nèi)均有抗Hp性能（MIC≤25mg/L)，可使該菌迅速溶解。鉍系局部活性，可使近胃腔表面的細(xì)菌很快發(fā)生結(jié)構(gòu)上的變性，而位于小凹深部的細(xì)菌則不受影響。局部的抗微生物作用尚不十分明了。Bi3＋系一種3價(jià)陽離子，可以和蛋白質(zhì)巰基結(jié)合。鉍沿細(xì)菌的外膜和在周質(zhì)間隙（periplasmatic space)內(nèi)蓄積。在活體外接著出現(xiàn)胞質(zhì)膜 （cytoplasmic membrane)自細(xì)胞壁退縮。CBS還能防礙Hp與胃上皮細(xì)胞的粘附。再者，鉍可抑制尿素酶、磷脂酶和蛋白水解活性。CBS還可能進(jìn)入細(xì)菌的外膜，并和周質(zhì)間隙內(nèi)存在的酶發(fā)生反應(yīng)。CBS對(duì)穩(wěn)定期的細(xì)菌性最大。CBS的血液安全范圍是50μg/L～100μg/L。CBS是鉍鹽中溶解度最大者。鉍顆粒可在胃內(nèi)吸收。
應(yīng)用CBS時(shí)，可遵循以下3個(gè)重要的治療原則：①所有已發(fā)表的前瞻性臨床試驗(yàn)的集成分析（metaanalysis)表明，在根除感染上，應(yīng)用3種藥（成功率82.3％)比2種藥（成功率48.2％)好，2種藥又比單一藥（成功率18.6％)；②治療方案中含甲硝唑、四環(huán)素和鉍鹽者感染根除率最好（＞90.0％)，其次為甲硝唑、阿莫西林和鉍鹽（73.1％)；③療程2周比1周效果好。
對(duì)治療的依從性是一個(gè)重要問題。每日4次2周療程的三聯(lián)治療意味著病人須服用藥物168粒以上。一個(gè)應(yīng)用逐步回歸分析（step－wise regression analysis)的研究表明，依從性是決定治療結(jié)果的最重要因素：如果病人服用藥物超過規(guī)定的60％，治療成功率是96％，而低于60％成功率僅是69％。Hp對(duì)抗微生物藥物的耐藥性和其根除效果亦有關(guān)系。研究表明，根除失敗常見于甲硝唑耐藥菌的存在，失敗率為40％～80％。尚未見Hp對(duì)TDB和阿莫西林產(chǎn)生耐藥的報(bào)道。
三聯(lián)療法的優(yōu)點(diǎn)：原始的三聯(lián)療法方案（鉍＋甲硝唑＋四環(huán)素，鉍＋甲硝唑＋阿莫西林)總的說來根除率最高，只有少數(shù)研究未達(dá)到80％這一根除水平。
三聯(lián)療法的缺點(diǎn)：最大缺點(diǎn)是由于其復(fù)雜的給藥方案而招致的值得注意的依從性問題。副作用發(fā)生率高也是一個(gè)重要問題。有的作者報(bào)道發(fā)生副作用者約有半數(shù)病人，包括惡心、嘔吐、腹瀉、稀糞、抗生素相關(guān)性結(jié)腸炎、便秘、上腹痛、口腔燒灼、金屬味覺、頭痛、頭暈、不適、念珠菌病、過敏等。此外，三聯(lián)療法的根除效能受到細(xì)菌對(duì)甲硝唑原必開繼發(fā)性耐藥的影響。如果具有耐藥，根除效能顯著降低。
2 PPI—抗生素聯(lián)合
為了克服三聯(lián)療法中對(duì)治療依從性和細(xì)菌耐藥性的問題，產(chǎn)生了一個(gè)不含甲硝唑的二聯(lián)用藥方案：PPI，包括奧美拉唑、蘭索拉唑（lan－soprazole)或潘妥拉唑（pantoprazole)另一種適當(dāng)抗生素，如阿莫西林、克拉霉素（clarithromycin)或羅紅霉素（roxithromycin)的二聯(lián)給藥，用藥2周。有不少研究結(jié)果表明這一方案的根除率亦可達(dá)80％以上。達(dá)到80％這一根除標(biāo)準(zhǔn)的用藥方法多是奧美拉唑20mg或更多，每日2次，阿莫西林500mg，每日4次。已經(jīng)證明，奧美拉唑和蘭索拉唑具有內(nèi)在性活體外抗Hp活性，前者的MIC90約為50mg/L～128mg/L，后者約為6.25mg/L。此外，PPI還可借助降低胃內(nèi)酸度甚至增加胃粘膜抗生素濃度而改善對(duì)酸敏感的抗生素的抗微生物活性。在一個(gè)具有40例活動(dòng)性十二指腸潰瘍病的前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，對(duì)比了奧美拉唑20mg，每日2次＋阿莫西林500mg，每日4次和三聯(lián)療法（鉍、甲硝唑和四環(huán)素)＋雷尼替丁2W的治療效果；二聯(lián)療法和三聯(lián)療法的Hp根除率分別是78.9％和84.2％。仍需較大系列的病例研究來確定其根除效果，然而二聯(lián)療法的主要優(yōu)點(diǎn)可能是對(duì)依從性的改善。
PPI—抗生素二聯(lián)療法的優(yōu)點(diǎn)：除上述對(duì)依從性的改善外，就是癥狀緩解和潰瘍愈合快，與此同時(shí)Hp得到根除。副作用有限或極為輕微。PPI—抗生二聯(lián)療法的缺點(diǎn)：主要是根除率變異性較大，有些研究結(jié)表明根除率達(dá)不到80％的水平。
枸櫞酸鉍雷尼替�。╮anitidine bismuth citrate，RBC)是英國葛蘭素（Glaxo)公司最近研制出的一個(gè)新型化合物。它是由雷尼替丁和枸櫞酸鉍形成的雷尼替丁的一種新鹽。RBC800mg，含有與雷尼替丁相符的雷尼替丁量和240mgTDB相似的鉍量。RBC的抗胃酸分泌活性與相等量的鹽酸雷尼替丁無顯著區(qū)別�；铙w外研究表明：RBC對(duì)Hp的抑菌活性與TDB相似。文獻(xiàn)報(bào)道在合并Hp感染的消化不良病人，在接受RBC800mg，每日2次，4周后有62％～77％的病人感染受到抑制或清除。RBC在進(jìn)餐時(shí)服用（非餐前空腹服用)Hp的清除率和根除率可分別提高到100％和25％。這可能和具有殺菌作用的鉍與胃粘膜接觸的時(shí)間延長有關(guān)。
每一評(píng)定RBC（80mg，每日2次)外加單一或2種抗生素治療2周的多中心、隨機(jī)、具有可比性組別的開放研究表明，其對(duì)Hp的根除率高達(dá)100％。與RBC并用的最佳單一抗生素是阿莫西林500mg，每日4次或克拉霉素250mg，每日4次，根除率可分別達(dá)89％和83。這種治療由于只接受2種藥片，依從性要比三聯(lián)治療好得多。
無論應(yīng)用以上哪一種方案，根除Hp感染后再感染并不常見。西方發(fā)達(dá)國家的一個(gè)研究結(jié)果顯示，在治療后12個(gè)月Hp仍為陰性的病人，每年的再感染率為0.44％。現(xiàn)尚不清楚如此低的再感染率是由于獲得性免疫的存在，還是在發(fā)達(dá)社會(huì)中獲得再感染的機(jī)會(huì)小的緣故。
根除Hp感染后對(duì)十二指腸潰瘍病長期隨訪的結(jié)果支持感染和潰瘍有聯(lián)系的看法。一個(gè)對(duì)接受Hp根除治療后7年的63例十二指腸潰瘍病復(fù)查的結(jié)果表明，在感染被成功根除的病人，十二指腸潰瓣復(fù)發(fā)率在此期間顯著低下，38例Hp陰性病人中僅1例復(fù)發(fā)，而25例持續(xù)感染病人中有5例復(fù)發(fā)。再者，35例Hp根除者中有32例（92％)在7年隨訪時(shí)Hp仍為陰性。
賈博琦
北京醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院胃腸科（100034)
