尿15N排出試驗(yàn)監(jiān)測抗幽門螺桿菌的療效

　　慢性胃炎及十二指腸球部潰瘍是一類常見病，多發(fā)病，長期以來對(duì)其病因缺乏了解，自從1983年幽門螺桿菌（Helicobacter pylori，Hp)被首次分離培養(yǎng)成功以來，其與胃部疾患的關(guān)系已引人們廣泛重視。近10年來，各國對(duì)Hp的研究迅猛發(fā)展，其中多為臨床實(shí)用性研究�？笻p藥物能清除甚至根除胃部Hp感染，可明顯減輕或消除慢性胃炎及十二指腸潰瘍的癥狀，減少或消除其復(fù)發(fā)率甚至還可能降低胃癌的發(fā)生率。由于Hp能產(chǎn)生很強(qiáng)的尿素酶，國際上常用¹³C—或¹⁴C—尿素呼氣試驗(yàn)診斷Hp感染或體內(nèi)監(jiān)測抗Hp療效，已有大量的報(bào)道，但因?yàn)?SUP>14C是一種放射性同位素，對(duì)人體具有一定的損害性；而¹³C雖然是一種非放射性同位素，但價(jià)格非常昂貴，且需借助質(zhì)譜儀檢測，這樣即使是在國外，其實(shí)用范圍也受到一定的限制，國內(nèi)Hp感染率較國外發(fā)達(dá)國家高，在治療上，迄今仍缺乏無損傷性的體內(nèi)考察抗Hp療法療效的方法。上海第二醫(yī)科大學(xué)微生物學(xué)教研室與新華醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科合作研究了應(yīng)用一種尿¹⁵N排出試驗(yàn)代替國際上的¹³C—或¹⁴C—尿素呼氣試驗(yàn)檢測Hp感染，它具有¹³C—尿素呼氣試驗(yàn)的全部優(yōu)點(diǎn)取材簡便，診斷精確，靈敏度高用完全損傷性（包括無放射性損傷)等特點(diǎn)，這既反應(yīng)整個(gè)胃部的感染情況，又克服了活檢標(biāo)本因感染灶分布的不均一性所造成的假陰性及具有侵襲性，且易造成醫(yī)源性傳染等缺點(diǎn)，它較¹³C尿素呼氣試驗(yàn)經(jīng)濟(jì)，是一種值得推廣的從體內(nèi)考察抗Hp療效的有價(jià)值的檢測手段，現(xiàn)就用尿¹⁵N排出試驗(yàn)在兩批臨床試驗(yàn)中監(jiān)測各類抗Hp藥物的療效結(jié)果報(bào)道如下。

　　1　對(duì)象方法

　　1.1　對(duì)象

　　經(jīng)內(nèi)窺鏡檢查證實(shí)的慢性胃炎，并經(jīng)1min快速尿素酶試驗(yàn)檢查為陽性患者隨機(jī)分組。下列胃病患者除外：①術(shù)后胃；②腫瘤；③胃潰瘍或十二指腸球部潰瘍治愈后；④近期服用過激素及非甾體類抗炎藥物者；⑤近期或正在服用抗生素或行抗酸藥物治療者。

　　1.2　方法

　　抗菌藥物聯(lián)合用藥治療組（以下簡稱聯(lián)合用藥組)。聯(lián)合用藥組又分3種療法，均在瑞金醫(yī)院進(jìn)行。①四聯(lián)療法組：7例，男3例，女4例，年齡34歲～62歲，平均48歲±14歲。②三聯(lián)療法組：2例，均為男性，年齡59歲～40歲，平均49.5歲±9.5歲。③二聯(lián)療法組：4例，男2例，女2例，年齡26歲～59歲，平均42.5歲±16.5歲。中藥復(fù)方及單一有機(jī)鉍劑治療組（以下簡稱中藥組及得樂組)。本組研究在第九人民醫(yī)院進(jìn)行。①中藥復(fù)方（暫名“胃可安”)組：14例；男3例，女11例，年齡31～56歲，平均43.5歲～12.5歲。②“得樂”沖劑組：8例，男4例，女4例，年齡28歲～52歲，平均40歲±12歲。四聯(lián)療法組：omeprazole40mgl次/d：在治療的第1天晚餐后15min服用；以下三種抗菌藥物在治療的第2天服用；amoxicillin2000mg，4次/d餐后15min有睡前各一次；metronidazole500mg4次/d：餐后15min及睡前各1次；Deno12404次/d：餐前2h及睡前各1次。三聯(lián)療法組：Denol 120mg，4次/d餐前半小時(shí)及睡前各1次；tetracycline250mg，4次/d：餐前半小時(shí)各1次；metronidazole200mg次/d餐后15min及睡前各1次。二聯(lián)療法組：amoxicillin500mg次/d：餐后15min服用；omeprazole40mgl次/d早餐前半小時(shí)服用。中藥及得樂組：“胃可安”中藥組：“胃可安”（體外藥敏試驗(yàn)明顯有效，MIC₉₀為9.102mg/ml)15g2次/d，飯前30min及睡前各1次，兩組在服藥前兩周內(nèi)及服藥期間除胃動(dòng)力藥—嗎叮啉外不用其他任何藥物。

　　聯(lián)合用藥組：四聯(lián)療法組為2d，三聯(lián)療法組為2周，二聯(lián)療法組為10d；中藥及得樂組：各8W，經(jīng)胃鏡檢查及一min快速尿素酶試驗(yàn)示陽性者，分別于做第1次尿¹⁵N排出試驗(yàn)后服藥1，10，14，56d時(shí)間，門診隨訪，療程結(jié)束后1，30d，行胃鏡復(fù)查。

　　1.3　療效評(píng)價(jià)

　　臨床癥狀改善情況評(píng)價(jià)：以上腹痛，腹脹，噯氣反酸，納差和上腹部壓痛作為臨床癥狀和體征的指標(biāo)，并記分：無臨床癥狀的記為“0”；輕度的記為“1”；中度的記為“2”；重度的記為“3”。各種治療方案療效，Hp清除情況的評(píng)價(jià)：①尿¹⁵N排出試驗(yàn)評(píng)價(jià)：聯(lián)合用藥組病例共13個(gè)，分別在治療前1d，治療結(jié)束后1，30d做尿¹⁵N排出率試驗(yàn)檢測。中藥及得樂組病例共22具，分別在治療前1天及治療結(jié)束后第1天檢測尿¹⁵N排出率。②細(xì)菌培養(yǎng)檢查：中藥組及得樂組治療前及療程結(jié)束后第1天行胃鏡檢查，取活檢做細(xì)菌培養(yǎng)檢查，尿¹⁵N排出試驗(yàn)由新華醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科協(xié)助完成。

　　2　結(jié)果

　　聯(lián)合用藥組中的3種療法在治療前后總體癥狀改善均較明顯（t檢驗(yàn)，P＜0.01)，治療前后癥狀改善有非常顯著的差異（表1)。

表1　三種聯(lián)合療法臨床癥狀變化積分

　　中藥胃可安組與得樂組治療前后總體癥狀改善也較明顯（t檢驗(yàn)，P＜0.01)，而兩組間的癥狀改善程度無顯著差異（t檢驗(yàn)，P＜0.05表2)。

表2　中藥胃可安組與得樂組臨床癥狀變化積分

　　采用聯(lián)合用藥療法及胃可安與得樂治療Hp感染性的慢性胃炎，有下降趨勢，其中四聯(lián)療法組與胃可安組，得樂組治療前后尿¹⁵N排出率均有顯著性差異P＜0.01或P＜0.05，胃可安中藥組及得樂組用尿¹⁵N排出試驗(yàn)及細(xì)菌培養(yǎng)檢測其清除Hp的效果比較見表3。

表3　尿¹⁵N排出試驗(yàn)、細(xì)菌培養(yǎng)檢測比較

^*0.3％為閾值

　　3　討論

　　本研究兩組臨床試驗(yàn)中均用快速尿素酶試驗(yàn)篩選患者，快速尿素酶試驗(yàn)陽性者入選本研究對(duì)象，從這兩組對(duì)象來看，尿¹⁵N排出試驗(yàn)在治療前檢出21/35均在0.3％閾值以上（尚有15/35與快速尿素酶試驗(yàn)不符，下面將作說明)，這說明尿¹⁵N排出試驗(yàn)完全可以作為一種無損傷性內(nèi)檢測Hp感染的手段。在瑞金醫(yī)院中所進(jìn)行的是目前國際上流行的抗生素＋有機(jī)鉍劑＋滅滴靈或奧克等的聯(lián)合用藥法，這些藥物均被認(rèn)為有不同程度的抗Hp效果，在上海市第九人民醫(yī)院所進(jìn)行的是用中藥復(fù)方（在體外用紙片法及MIC法亦均證明對(duì)Hp有效)與單味有機(jī)鉍劑進(jìn)行比較。各種療法的治療前后尿¹⁵N排出試驗(yàn)值所做斜線（治療前與治療后第1天做斜線)可見，其斜率：聯(lián)合用藥組＞得及組＞中藥復(fù)方組，各組患者的臨床癥狀均有不同程度的改善。總的看來，這是符合目前國內(nèi)外對(duì)這3類藥物抗Hp治療的總的規(guī)律的，換一句話說，就是聯(lián)合用藥組抗Hp的清除率最高；單味有機(jī)鉍劑組次之；本試驗(yàn)中的中藥復(fù)方盡管體外試驗(yàn)明顯有效，癥狀亦有明顯改善，但體內(nèi)抗Hp療效稍差一些，然而不可否認(rèn)還是有一定的效果的。因此¹⁵N排出試驗(yàn)無可置疑地可以作為一種體內(nèi)監(jiān)測某種藥物或者某種療法抗Hp療效的有效的方法。不同聯(lián)合用藥法在停藥30d后，有些病例的尿¹⁵N排出試驗(yàn)的再次檢出結(jié)果雖然有些波動(dòng)，同停藥后1d的排出率比較，有的仍然保持在原有水平上，但有一些病例有明顯的反彈，這說明能維持在停藥時(shí)的水平或僅有微小波動(dòng)者，Hp已清除成功；若有明顯反彈甚至重新超過閾值者，說明Hp未被根除，這些病人必要時(shí)可過一段時(shí)間再做一次尿¹⁵N排出試驗(yàn)，以確定Hp是否已確實(shí)被根除；可能是病例太少的緣故，而四聯(lián)療法線有8例病人，其治療前后的尿¹⁵N排出率之間就有顯著性差異。因此尿¹⁵N排出試驗(yàn)可以作為判定一個(gè)Hp感染患者是否已確實(shí)得到根治的最好手段，遺憾的是中藥復(fù)方組和得樂組由于種種原因未能用這一方法完成根治指標(biāo)的檢測，由于胃鏡檢查是一個(gè)侵襲性的過程，一般情況下不宜多次重復(fù)，患者本身也不樂意接受。¹⁴C是一種放射性同位素，盡管它的射線較弱，但可造成內(nèi)照射損傷，且其半衰期很長，在5000a之久，因此¹⁴C—尿素呼氣試驗(yàn)亦是一種不宜多做的試驗(yàn)，對(duì)孕婦與小孩來講，更是如此，¹³C與¹⁵N都是非放射性同位素，對(duì)機(jī)體不會(huì)造成損傷，因此可用作無損傷性的示蹤手段。

　　本組似乎聯(lián)合用藥組，中藥復(fù)方組及單味有機(jī)鉍劑組中的各種療法的療效都非常好，這只是一處假象，實(shí)際上可能并非如此。因?yàn)檫@個(gè)閾值是1992年吳繼綜等在第1次報(bào)告中根據(jù)36例隨意選擇的Hp陽生與極少數(shù)陰性患者在未做治療前后尿¹⁵N排出試驗(yàn)所得閾值的比較，由于例數(shù)不太多，沒有進(jìn)行抗Hp治療前后的比較，可能閾值定行偏高，根據(jù)本材料，從聯(lián)合用藥組治療前后尿¹⁵N排出試驗(yàn)的全部變化及中藥及得樂組治療后從細(xì)菌培養(yǎng)中Hp轉(zhuǎn)陰的結(jié)果看，閾值可能定在0.15％～0.20％之間較為合適，我們將閾值定為0.175％把表3修正為表4。

表4　尿¹⁵N排出試驗(yàn)、細(xì)菌培養(yǎng)檢測比較

　　這樣所得的結(jié)果即能使討論的第1點(diǎn)有個(gè)較滿意的解釋：既可把治療前的測定值與快速尿素酶試驗(yàn)的結(jié)果基本符合起來，亦可使治療后尿¹⁵N排出試驗(yàn)Hp的轉(zhuǎn)陰值細(xì)菌培養(yǎng)細(xì)果基本符合起來。

　　在確定閾值時(shí)，除了需考慮口服定量的¹⁵N－未蹤尿素在體內(nèi)受胃壁Hp的尿素酶作用后產(chǎn)生¹⁵NH₄⁺被吸收經(jīng)血由腎臟排出體外，收集2h內(nèi)的尿檢測時(shí)，還應(yīng)考慮到機(jī)體自身的N循環(huán)問題，從現(xiàn)有的資料看，若沒有明顯的肝、腎功能不全，機(jī)體N循環(huán)還是保持相對(duì)穩(wěn)定的，不至于對(duì)本試驗(yàn)的測定值的臨床價(jià)值產(chǎn)生很大的影響，盡管如此，不同的個(gè)體都可能有自己稍有差異的閾值，這只有通過隨訪過程中自身對(duì)照來解決了。

劉岱青¹　張振華¹　吳繼綜²　唐振鐸³　夏洛³　馬菊珍⁴

¹上海第二醫(yī)科大學(xué)微生物學(xué)教研室（上海200025)

²新華醫(yī)院核醫(yī)不科（上海 200092)

³瑞金醫(yī)院消化內(nèi)科（上海 200025)

⁴第九人民醫(yī)院內(nèi)窺鏡室（上海 200011)