[臨床表現(xiàn)]
典型肺結(jié)核起病緩漸，病程經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)，有低熱、乏力、食欲不振、咳嗽和少量咯血。但多數(shù)患者病灶輕微，常無(wú)明顯癥狀，經(jīng)X線健康檢查始被發(fā)現(xiàn)；有些患者以突然咯血才被發(fā)現(xiàn)，但在病程中可追溯到輕微的毒性癥狀。少數(shù)患者急劇發(fā)病，有高度毒性癥狀和明顯的呼吸道癥狀，經(jīng)X絲檢查，往往是急性粟粒型肺結(jié)核或干酪性肺炎。此外，臨床上還可看到一些患者，特別是老年患者，長(zhǎng)期的慢性支氣管炎的癥狀掩蓋了肺結(jié)核。另有一些未被發(fā)現(xiàn)的重癥肺結(jié)核，因繼發(fā)感染而有高熱，甚至發(fā)展到敗血癥或呼吸衰竭方始就診。這些說(shuō)明肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)多式多樣，尤其在結(jié)核病疫情得到控制、發(fā)病率低的地區(qū)，臨床工作者必須經(jīng)常注意它的不典型表現(xiàn)。
一、癥狀
1、全身癥狀全身性癥狀表現(xiàn)為午后低熱、乏力、食欲不振、體重減輕、盜汗等。當(dāng)肺部病灶急劇進(jìn)展播散時(shí)，可有高熱，婦女可有月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)。
2、呼吸系統(tǒng)癥狀一般有干咳或只有少量粘液痰。伴繼發(fā)感染時(shí)，痰呈粘液性或膿性。約1／3病人有不同程度咯血。痰中帶血可因炎性病灶的毛細(xì)血管擴(kuò)張引起，中等量以上咯血可因小血管損傷或來(lái)自空洞的血管瘤破裂�？┭蟮蜔峥赡苁怯捎谛≈夤軆�(nèi)殘留血塊吸收或阻塞支氣管引起感染之故；若發(fā)熱持續(xù)不退，多提示結(jié)核病灶播散。有時(shí)硬結(jié)鈣化的結(jié)核病灶因機(jī)械損傷血管，或因?yàn)榻Y(jié)核性支氣管擴(kuò)張而咯血。大咯血時(shí)可發(fā)生失血性休克；有時(shí)血塊阻塞大氣道，引起窒息。此時(shí)病人煩躁、神色緊張、掙扎坐起、胸悶氣急、紫紺，應(yīng)立即進(jìn)行搶救。
當(dāng)炎癥波及壁層胸膜時(shí)，相應(yīng)胸壁有刺痛，一般并不劇烈，隨呼吸和咳嗽而加重。慢性重癥肺結(jié)核時(shí)，呼吸功能減損，可出現(xiàn)漸進(jìn)性呼吸困難，甚至紫紺。并發(fā)氣胸或大量胸腔積液時(shí)，則有急驟出現(xiàn)的呼吸困難。
二、體征
早期病灶小或位于肺組織深部，多無(wú)異常體征。若病變范圍較大，患側(cè)肺部呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，叩診呈濁音，聽(tīng)診時(shí)有呼吸音減低，或?yàn)橹夤芊闻莺粑�。因肺結(jié)核好發(fā)生在上葉的尖后段和下葉背段，故鎖骨上下、肩胛間區(qū)叩診略濁，咳嗽后聞及濕啰音，對(duì)診斷有參考意義。當(dāng)肺部病變發(fā)生廣泛纖維化或胸膜增厚粘連時(shí)，則患側(cè)胸廓下陷、肋間變窄、氣管移位與叩濁,而對(duì)側(cè)可有代償性肺氣腫征。
[實(shí)驗(yàn)室和其他檢查]
一、結(jié)核菌檢查
痰中找到結(jié)核菌是確診肺結(jié)核的主要依據(jù)。痰菌陽(yáng)性說(shuō)明病灶是開放性的（有傳染性)。若排菌量多（每毫升10萬(wàn)條以上)，直接涂片檢查易呈陽(yáng)性，為社會(huì)傳染源。厚涂片法能提高發(fā)現(xiàn)率。熒光顯微鏡檢查適用于大量標(biāo)本快速檢查。無(wú)痰或兒童不會(huì)咳嗽，可采用清晨的胃洗滌液查找結(jié)核菌。成人可用纖支鏡檢查或從沖洗液中查找結(jié)核菌。
痰菌量較少（每毫升1萬(wàn)條以下)，可用集菌法。培養(yǎng)法更為精確，除能了解結(jié)核菌有無(wú)生長(zhǎng)繁殖能力，并可作藥物敏感試驗(yàn)和菌型鑒定。
結(jié)核菌生長(zhǎng)緩慢，使用改良羅氏培養(yǎng)基，一般需4－8周始能報(bào)告。使用含14C的棕櫚酸作碳源底物的7H12培養(yǎng)基測(cè)量細(xì)菌代謝過(guò)程中所產(chǎn)生14C的量，即可推算出標(biāo)本中是否含有抗酸桿菌（BACTEC法)，在5－7天即可報(bào)告，比一般培養(yǎng)法縮短了時(shí)間，且可作藥物敏感試驗(yàn)和菌型鑒定，但缺點(diǎn)是標(biāo)本可因污染而影響檢查結(jié)果。
將標(biāo)本在體外用聚合酶鏈反應(yīng)（PCP)方法，使所含微量結(jié)核菌DNA得到擴(kuò)增，用電泳法檢出。1條結(jié)核菌約含1fgDNa ，40條結(jié)核菌即可有陽(yáng)性結(jié)果。此法不用體外預(yù)培養(yǎng)，特異性強(qiáng)，2天可出報(bào)告，快速、簡(jiǎn)便，還可以作菌型鑒定，但時(shí)有假陽(yáng)性或假陰性。
二、影像學(xué)檢查
胸部X線檢查不但可早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核，而且可對(duì)病灶部位、范圍、性質(zhì)、發(fā)展情況和治療效果作出判斷，對(duì)決定治療方案很有幫助。除熒光透視和X線攝片處，必要時(shí)還可采用點(diǎn)片或特殊體位（如前弓位)攝片、體層攝片及支氣管造影等。攝片結(jié)合透視能提高診斷的準(zhǔn)確性，可發(fā)現(xiàn)肋骨、縱隔、膈肌或心臟遮蓋的細(xì)小病灶，并能觀察心、肺、膈肌的動(dòng)態(tài)。熒光縮影X線檢查適用于集體肺部健康檢查。
肺結(jié)核的常見(jiàn)X線表現(xiàn)有：纖維鈣化的硬結(jié)病灶（斑點(diǎn)、條索、結(jié)節(jié)狀，密度較高，邊緣清晰)，浸潤(rùn)性病灶（云霧狀、密度較淡、邊緣模糊)干酪性病灶（密度較高、濃度不一)和空洞（有環(huán)形邊界的透光區(qū))。肺結(jié)核病灶一般在肺的上部、單側(cè)或雙側(cè)，存在時(shí)間較長(zhǎng)，常有多種性質(zhì)不同的病灶混合存在和肺內(nèi)播散跡象。
胸部CT檢查對(duì)于發(fā)現(xiàn)微小或隱蔽性病變，了解病變范圍及組成，對(duì)于診斷是有幫助的。
三、結(jié)核菌素（簡(jiǎn)稱結(jié)素)試驗(yàn)
舊結(jié)素（old tuberculin，OT)是從生長(zhǎng)過(guò)結(jié)核菌的液體培養(yǎng)基中提練出來(lái)的結(jié)核菌代謝產(chǎn)物，主要含有結(jié)核蛋白。在人群中作普查時(shí)，可用1：2000的OT稀釋液0.1ml（5IU)，在左前臂屈側(cè)作皮內(nèi)注射，經(jīng)48－72h測(cè)量皮膚硬結(jié)直徑，如小于5mm為陰性，5－9mm為弱陽(yáng)性（提示結(jié)核菌感染或非結(jié)核性分支桿菌感染)，10－19mm為陽(yáng)性反應(yīng)，20mm以上或局部發(fā)生水泡與壞死者為強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)。
結(jié)素的純蛋白衍化物（purified protein derivative，PPD)為純結(jié)素，不產(chǎn)生非特異性反應(yīng)。PPD-PT23是由丹麥制造供應(yīng)世界許多國(guó)家使用，已經(jīng)取代OT。我國(guó)從人型結(jié)核菌制成PPD（PPD-C)，又從卡介苗制成BCG-PPD，0.1ml為5IU，用于臨床診斷，硬結(jié)平均直徑≥5mm為陽(yáng)性反應(yīng)。醫(yī)學(xué)全在線www.med126.com
結(jié)素試驗(yàn)除引起局部皮膚反應(yīng)外，還可引起原有結(jié)核病灶和全身反應(yīng)。臨床診斷一般使用5IU，如無(wú)反應(yīng)，可在一周后再用5IU皮試（產(chǎn)生結(jié)素增強(qiáng)效應(yīng))，若仍為陰性，大多可除外結(jié)核感染。
結(jié)素試驗(yàn)陽(yáng)性反應(yīng)僅表示結(jié)核感染，并不一定患病。我國(guó)城市成年居民的結(jié)核感染率在60％以上，故用5IU結(jié)素進(jìn)行檢查，其一般陽(yáng)性結(jié)果意義不大。但如用高稀釋度（1IU)作皮試呈強(qiáng)陽(yáng)性者，常提示體內(nèi)有活動(dòng)性結(jié)核灶。結(jié)素試驗(yàn)對(duì)嬰幼兒的診斷價(jià)值比成年人大，因?yàn)槟挲g越小，自然感染率越低；3歲以下強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)者，應(yīng)視為有新近感染的活動(dòng)性結(jié)核病，須給予治療。
結(jié)素試驗(yàn)陰性反應(yīng)除提示沒(méi)有結(jié)核菌感染外，還見(jiàn)于以下情況。結(jié)核菌感染后需4－8小時(shí)有變態(tài)反應(yīng)充分建立；在這變態(tài)反應(yīng)前期，結(jié)素試驗(yàn)可為陰性。在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑者，或營(yíng)養(yǎng)不良及麻疹、百日咳等病人，結(jié)素反應(yīng)也可暫時(shí)消失。嚴(yán)重結(jié)核病和各種危重病人對(duì)結(jié)素?zé)o反應(yīng)，或僅為弱陽(yáng)性，這都是由于人體免疫力連同變態(tài)反應(yīng)暫時(shí)受到抑制的結(jié)果；待病情好轉(zhuǎn)，又會(huì)轉(zhuǎn)為陽(yáng)性反應(yīng)。其他如淋巴細(xì)胞免疫系統(tǒng)缺陷（如淋巴瘤、白血病、結(jié)節(jié)病、艾滋病等)病人和老年人的結(jié)素反應(yīng)也常為陰性。
四、其他檢查
結(jié)核病人血象一般無(wú)異常。嚴(yán)重病例可有繼發(fā)性貧血。急性粟粒型肺結(jié)核可有白細(xì)胞總數(shù)減低或類白血病反應(yīng)�；顒�(dòng)性肺結(jié)核的紅細(xì)胞沉降率（簡(jiǎn)稱血沉)可增快，但對(duì)診斷無(wú)特異性價(jià)值，血沉正常也不能排除活動(dòng)性肺結(jié)核。病人無(wú)痰或痰菌陰性而需與其他疾病鑒別時(shí)，酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA)檢出結(jié)核病人血清中特異性抗體，主要對(duì)于診斷肺外結(jié)核病可提供一些參考。纖維支氣管鏡檢查對(duì)于發(fā)現(xiàn)支氣管結(jié)核、了解有無(wú)腫瘤、吸取分泌物、解除阻塞或作細(xì)菌及脫落細(xì)胞檢查，以及摘取活組織作病理檢查等，均有重要診斷價(jià)值。淺表淋巴結(jié)活組織檢查，有時(shí)對(duì)結(jié)核病鑒別診斷是必要的。
