結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的慢性傳染病，可累及全身多個(gè)臟器，但以肺結(jié)核（pulmonary tuberculosis)最為常見。排菌病人是社會傳染源。人體感染結(jié)核菌后不一定發(fā)病，僅于抵抗力低落時(shí)方始發(fā)病。本病病理特點(diǎn)是結(jié)核結(jié)節(jié)和干酪樣壞死，易于形成空洞。除少數(shù)可急起發(fā)病外，臨床上多呈慢性過程。常有低熱、乏力等全身癥狀和咳嗽、咯血等呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)。五十年代以來，我國結(jié)核病總的疫情雖有下降，但由于人口眾多，各地區(qū)控制疫情不均衡，它仍為當(dāng)前一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問題，是全國十大死亡病因之一，應(yīng)引起我們嚴(yán)重關(guān)注。
[病因和發(fā)病機(jī)制]
一、結(jié)核菌
屬于分支桿菌，生長緩慢，在改良羅氏培養(yǎng)基上培養(yǎng)需4－6周才能繁殖成明顯的菌落。涂片染色具有抗酸性，亦稱抗酸桿菌。鏡檢為細(xì)小、稍彎的桿菌，對外界抵抗力較強(qiáng)，在陰濕處能生存5個(gè)月以上；但在烈日曝曬2小時(shí)，5％－12％來蘇接觸2－12小時(shí)，70％酒精接觸2分鐘，或煮沸1分鐘，均能被殺滅。將痰吐在紙上直接燒掉是最簡易的滅菌方法。
結(jié)核菌含有類脂質(zhì)、蛋白質(zhì)和多糖類。在人體內(nèi)，類脂質(zhì)能引起單核細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤而形成結(jié)核結(jié)節(jié)；蛋白質(zhì)可引起過敏反應(yīng)，中性粒細(xì)胞和大單核細(xì)胞浸潤；多糖類則引起某些免疫反應(yīng)（如凝集反應(yīng))。結(jié)核菌分為人型、牛型及鼠型等種類。前兩型（尤以人型，標(biāo)準(zhǔn)菌株H37RV)為人類結(jié)核病的主要病原菌。人型和牛型菌形態(tài)相似，對豚鼠皆有強(qiáng)致病力，但人型菌對家兔致病力遠(yuǎn)較牛型菌為弱。人型菌可產(chǎn)生大量煙酸，而牛型菌則煙酸試驗(yàn)陰性。牛型結(jié)核菌可經(jīng)飲用未消毒的帶菌牛乳引起腸道結(jié)核感染。
病灶中菌群常包括數(shù)種不同生長速度的結(jié)核菌（圖2-9-1)。代謝旺盛不斷繁殖的結(jié)核菌（A群)致病力強(qiáng)，傳染性大，也易被抗結(jié)核藥物所殺滅；在吞噬細(xì)胞內(nèi)的酸性環(huán)境中受抑制的結(jié)核菌（B群)和偶爾繁殖菌（c 群)只對少數(shù)藥物敏感，可為日后復(fù)發(fā)的根源；休眠菌（D群)一般耐藥，逐漸被吞噬細(xì)胞所消滅。
圖2－9－1病灶中不同生長速度的菌群組成與殺菌藥物作用示意圖
在繁殖過程中，結(jié)核菌由于染色體上基因突變出現(xiàn)極少量天然耐藥菌（自然變異)，單用一種藥物可殺滅大量敏感菌，但天然耐藥菌卻不受影響；繼續(xù)生長繁殖，最終菌群中便以耐藥菌為主（敏感菌被藥物淘汰)，抗結(jié)核藥物失效。另一種發(fā)生耐藥性的機(jī)制是藥物與結(jié)核菌接觸后，有些菌發(fā)生誘導(dǎo)變異，逐漸能適應(yīng)在含藥環(huán)境中繼續(xù)生存（繼發(fā)耐藥)。在固體培養(yǎng)基中每毫升含異煙肼（INH)1ug、鏈霉素（SM)10ug或利福平（RFP)50ug能生長的結(jié)核菌分別稱為各該藥的耐藥菌。耐INH菌株對動(dòng)物的致病力減弱。
病人以往未用過某藥，但其痰菌對該藥耐藥，稱為原始耐藥菌感染。長期不合理用藥，經(jīng)淘汰或誘導(dǎo)機(jī)制出現(xiàn)耐藥菌，稱為繼發(fā)耐藥。復(fù)治病人中很多為繼發(fā)耐藥病例。近年來對多種藥物耐藥結(jié)核菌日漸增多，成為臨床上很難治愈的病例。
臨床上的陽性痰菌培養(yǎng)中約有5％為非結(jié)核分支桿菌（除結(jié)核分支桿菌和麻風(fēng)分支桿菌以外的分支桿菌)。它們也是抗酸菌，廣泛存在于自然環(huán)境中，當(dāng)機(jī)體免疫受損時(shí)，可引起肺內(nèi)和肺外感染，臨床表現(xiàn)與結(jié)核病相似，但多數(shù)對抗結(jié)核藥耐藥。它們的生物特性與結(jié)核菌不完全相同，例如能在28℃生長，菌落較光滑，煙酸試驗(yàn)陰性，耐藥觸酶試驗(yàn)陽性，對豚鼠無致病力等。根據(jù)菌落產(chǎn)生色素的情況，非結(jié)核分支桿菌又可分為四群：見光產(chǎn)色菌（如堪薩斯分支菌)、暗產(chǎn)色菌（如瘰癘分支菌)、不產(chǎn)色菌（如鳥-胞內(nèi)復(fù)合分支菌)和快速生長菌（如偶然分支菌)。第一群中某些菌對利福平、乙胺丁醇等尚敏感，療效稍好。
二、感染途徑
結(jié)核菌主要通過呼吸道傳播。傳染源主要是排菌的肺結(jié)核病人（尤其是痰涂片陽性、未經(jīng)治療者)的痰。健康人吸入病人咳嗽、打噴嚏時(shí)噴出的帶菌飛沫，可引起肺部結(jié)核菌感染。傳染的次要途徑是經(jīng)消化道進(jìn)入體內(nèi)。少量、毒力弱的結(jié)核菌多能被人體防御機(jī)能殺滅；只有受大量毒力強(qiáng)的結(jié)核菌侵襲而人體免疫力低落時(shí)，感染后才能發(fā)病。其他感染途徑，如通過皮膚、泌尿生殖道，則很少見。
三、人體的反應(yīng)性
�。ㄒ�)免疫與變態(tài)反應(yīng)人體對結(jié)核菌的自然免疫力（先天免疫力)是非特異性的，接種卡介苗或經(jīng)過結(jié)核菌感染后所獲得的免疫力（后天性免疫力)具有特異性，能將入侵的結(jié)核菌殺死或嚴(yán)密包圍，制止其擴(kuò)散，使病灶愈合。獲得性免疫強(qiáng)于自然免疫，但二者對防止結(jié)核菌的保護(hù)作用都是相對的。人體感染結(jié)核菌后，由于免疫的存在而不發(fā)展成結(jié)核病。鍛煉身體可以增強(qiáng)免疫；反之，麻疹、糖尿病、矽肺、艾滋病和其他嚴(yán)重疾患以及營養(yǎng)不良或使用免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素等，使人體免疫削弱，就容易受感染而發(fā)病，或引起原已穩(wěn)定的病灶重新活動(dòng)。
結(jié)核病的免疫主要是細(xì)胞免疫，表現(xiàn)在淋巴細(xì)胞的致敏和吞噬細(xì)胞作用的增強(qiáng)。入侵的結(jié)核菌被吞噬細(xì)胞吞噬后，經(jīng)處理加工，將抗原信息傳遞給T淋巴細(xì)胞，使之致敏。當(dāng)致敏的T淋巴細(xì)胞再次遇到結(jié)核菌時(shí)，便釋放出系列的淋巴因子（包括趨化因子、巨噬細(xì)胞移動(dòng)抑制因子、巨噬細(xì)胞激活因子等)，使巨噬細(xì)胞聚集在細(xì)菌周圍，吞噬并殺滅細(xì)菌，然后變?yōu)轭惿掀ぜ?xì)胞和郎罕（Langhan)巨細(xì)胞，最終形成結(jié)核結(jié)節(jié)，使病變局限化。
結(jié)核菌侵入人體后4－8周，身體組織對結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物所發(fā)生的敏感反應(yīng)稱為變態(tài)反應(yīng)。這是因?yàn)榱硪粊喨篢淋巴細(xì)胞釋放出炎性因子、皮膚反應(yīng)因子和淋巴細(xì)胞毒素等，使局部出現(xiàn)滲出炎癥，甚至干酪樣壞死，并伴有發(fā)熱、乏力及食欲減退等全身癥狀。此時(shí)如用結(jié)核菌素作皮膚試驗(yàn)（詳見下述)，呈陽性反應(yīng)。注射局部組織充血屬于第Ⅳ型（遲發(fā)型)變態(tài)反應(yīng)。感染結(jié)核菌后，還可能發(fā)生多發(fā)性關(guān)節(jié)炎、皮膚結(jié)節(jié)性紅斑及皰疹性結(jié)合膜炎等。這些也是結(jié)核病變態(tài)反應(yīng)的表現(xiàn)，常發(fā)生于原發(fā)結(jié)核感染的病人。
結(jié)核菌體的多肽、多糖復(fù)合物與產(chǎn)生免疫有關(guān)；其蠟質(zhì)和結(jié)核蛋白則與變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。引起兩者的抗原成份不同，但免疫與變態(tài)反應(yīng)則常同時(shí)存在。例如接種卡介苗后可產(chǎn)生免疫力，同時(shí)結(jié)核菌素反應(yīng)（變態(tài)反應(yīng))亦轉(zhuǎn)為陽性。兩者的出現(xiàn)也可能與機(jī)體不同T淋巴細(xì)胞亞群所產(chǎn)生的淋巴因子有關(guān)。免疫對人體起保護(hù)作用，變態(tài)反應(yīng)常伴有組織破壞，但對細(xì)菌也不利。嚴(yán)重疾病、營養(yǎng)不良或應(yīng)用免疫抑制劑，均可削弱免疫力，變態(tài)反應(yīng)也同時(shí)受到抑制，表現(xiàn)為對結(jié)核菌素試驗(yàn)的無反應(yīng)。待人體情況好轉(zhuǎn)或停用這些藥物后，隨著免疫和變態(tài)反應(yīng)的恢復(fù)，結(jié)核菌素反應(yīng)又復(fù)陽性。免疫與變態(tài)反應(yīng)有時(shí)也不盡平行，這與人體復(fù)雜的內(nèi)外環(huán)境、藥物的影響，以及感染菌量和毒力等因素有關(guān)�？傊�，入侵結(jié)核菌的數(shù)量、毒力和人體免疫、變態(tài)反應(yīng)的高低，決定著感染后結(jié)核病的發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸。人體抵抗力處于劣勢時(shí)，結(jié)核病容易發(fā)生發(fā)展；反之，感染后不易發(fā)病，即使發(fā)病也比較輕而且容易痊愈。
�。ǘ�)初感染與再感染給豚鼠初次接種一定量的結(jié)核菌，最初幾天可無明顯反應(yīng)。約10－14d后，注射局部發(fā)生紅腫，并逐漸形成潰瘍，經(jīng)久不愈，同時(shí)結(jié)核菌大量繁殖，到達(dá)局部淋巴結(jié)，并沿淋巴結(jié)及血循環(huán)向全身播散，豚鼠易于死亡。這些現(xiàn)象均說明豚鼠對結(jié)核菌無免疫力。
如果用同量結(jié)核菌注入4－6周前已受少量結(jié)核菌感染的豚鼠體內(nèi)，則所發(fā)生的反應(yīng)與上述完全不同。注射后，動(dòng)物高熱，2－3d后，注射局部反應(yīng)劇烈，組織紅腫、潰瘍、壞死，但不久可愈合、結(jié)痂，局部淋巴結(jié)并不腫大，也不發(fā)生全身結(jié)核播散，亦不死亡。這種再感染引起局部劇烈的變態(tài)反應(yīng)，但易于愈合，且無全身播散，都是豚鼠對結(jié)核菌已經(jīng)具有免疫力的結(jié)果。這種機(jī)體對結(jié)核菌再感染與初感染不同反應(yīng)的現(xiàn)象稱為科赫（Koch)現(xiàn)象。
肺部首次（常為小兒)感染結(jié)核菌后（初感染)，細(xì)菌被吞噬細(xì)胞攜帶至肺門淋巴結(jié)（淋巴結(jié)腫大)，并可全身播散（隱性菌血癥)。這時(shí)若正值免疫力過于低下，可以發(fā)展成為原發(fā)性進(jìn)行性結(jié)核病。但在成人（往往在兒童時(shí)期已經(jīng)受過輕微結(jié)核感染，或已接種卡價(jià)苗)，機(jī)體已有相當(dāng)?shù)拿庖吡�。此時(shí)的再感染，多不引起局部淋巴結(jié)腫大，也不易發(fā)生全身性播散，而在再感染局部發(fā)生劇烈組織反應(yīng)，病灶為滲出性，甚至干酷樣壞死，液化而形成空洞。
