直腸癌是指直腸齒狀線以上至乙狀結(jié)腸起始部之間的癌腫。由于其解剖、生理功能方面的特點(diǎn)，許多方面與結(jié)腸癌不同，但直腸仍屬大腸的一部分，在病因、病理方面有共同之處，前一節(jié)已經(jīng)敘述。
一、病理
在我國(guó)直腸癌約2/3發(fā)生在腹膜反折以下，病理分型大致與結(jié)腸癌相同，唯直腸癌潰瘍型癌較多，約占一半以上（圖2-92)。
圖2-92 直腸癌
直腸癌轉(zhuǎn)移擴(kuò)散的特點(diǎn)
�。ㄒ�)侵潤(rùn) 沿腸管縱軸上下侵潤(rùn)的速度慢，侵潤(rùn)距離小，較少超過(guò)癌腫邊緣2～3公分。沿橫向侵潤(rùn)比縱向稍快，約半年可侵潤(rùn)腸管的1/4周，侵潤(rùn)一周約需一年半至二年的時(shí)間，與其它消化道腫瘤相比也是比較慢的。此外，腫瘤向深部侵潤(rùn)達(dá)全層之后可向鄰近組織及器官蔓延，并可與周圍組織臟器粘連固定。
（二)淋巴轉(zhuǎn)移（圖2-93) 直腸齒狀線以上的淋巴引流分上、中、下三組方向。向上沿直腸后淋巴結(jié)或骶前淋巴結(jié)經(jīng)髂總血管旁淋巴結(jié)或系膜根部淋巴結(jié)達(dá)腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)。中組，向兩側(cè)延盆膈肌內(nèi)側(cè)，經(jīng)側(cè)韌帶內(nèi)淋巴結(jié)擴(kuò)散至髂內(nèi)淋巴結(jié)而后上行。下組穿過(guò)盆膈肌經(jīng)坐骨直腸窩內(nèi)淋巴結(jié)向上達(dá)骼內(nèi)淋巴結(jié)，向下穿越括約肌、肛門皮膚至腹股溝淋巴結(jié)。一般距肛緣8公分以上的直腸淋巴引流大部向上、中方向行走，但淋巴管被癌細(xì)胞梗塞時(shí)也可向下引流。距肛緣8公分以下的直腸淋巴引流則大部分向下，故該段直腸的癌腫的切除應(yīng)連同肛門及其周圍脂肪一并清除。直腸癌的淋巴轉(zhuǎn)移機(jī)會(huì)較結(jié)腸癌多，且越向下端機(jī)率越高。
圖2-93 直腸壁內(nèi)外淋馬系統(tǒng)的引流途徑
二、臨床表現(xiàn)
早期局限于粘膜，可無(wú)任何癥狀，有時(shí)有少量出血，肉眼尚難覺(jué)察，待癌腫增大并有潰瘍及感染時(shí)可出現(xiàn)下列三組癥狀。
�。ㄒ�)排便異�！〖粗蹦c刺激征狀，如便意頻繁，下墜，便不盡感，甚者有里急后重，并可伴腹脹，下腹不適等。
�。ǘ�)糞便反�！∪缪恪⒄骋罕�、或膿血便。甚者有糞形變細(xì)等。
�。ㄈ�)梗阻癥狀 為直腸被癌腫梗阻，有排便困難、糞少便閉、伴腹痛、腹脹。甚者可見(jiàn)腸型并有腸鳴亢強(qiáng)等。
若侵犯了周圍組織器官時(shí)，可出現(xiàn)相應(yīng)器官病變的癥狀，如侵犯肛管可有局部劇痛。肛門括約肌受累可致便失禁，常有膿血溢出肛外。前方侵及泌尿系可出現(xiàn)尿頻、尿痛、排尿困難。向后侵犯骶神經(jīng)叢時(shí)，出現(xiàn)骶部、會(huì)陰部的持續(xù)性劇痛，并牽涉下腹部、腰部及大腿部疼痛。癌轉(zhuǎn)移至肝臟時(shí)，可有肝大、黃疸、腹水等癥狀。晚期病人可有消瘦、貧血、水腫或惡病質(zhì)等。
三、診斷
局限于粘膜的早期癌腫，只能靠普查可及時(shí)檢查獲診。對(duì)出現(xiàn)早期癥狀或有大便潛血陽(yáng)性的病人及時(shí)檢查診斷并不困難。
（一)直腸指檢 約80%的直腸癌指檢均可觸及，一般指檢可達(dá)肛門以上8公分，取蹲位指檢可觸及更高的病變。指檢時(shí)動(dòng)作要輕柔，觸及腸管全周，了解包塊的大小、性質(zhì)、活動(dòng)度、浸潤(rùn)范圍等，并注意指套有無(wú)膿血。
直腸癌常誤診為“痢疾”、“痔”、“腸炎”等，皆因不作指檢所致。
�。ǘ�)直腸鏡檢 可直視下進(jìn)一步了解病變的外視、性狀、病理分型等，并可直接取可疑組織作組織學(xué)檢查而確定診斷。
�。ㄈ�)乙狀鏡檢 適用直腸鏡不能發(fā)現(xiàn)的直腸上端病變。
�。ㄋ�)鋇劑灌腸及鋇氣雙重對(duì)比造影 可了解直腸癌侵潤(rùn)的范圍，尤其是上述鏡檢不能通過(guò)癌腫，或不能了解癌腫全貌時(shí)，并可排除結(jié)腸多處原發(fā)癌。但腸腔狹窄時(shí)慎用。
�。ㄎ�)其它檢查 疑侵及陰道后壁時(shí)可作婦科雙合診檢查。必要時(shí)作膀胱鏡檢，確定有無(wú)尿道膀胱侵潤(rùn)。肛管受侵伴腹股溝淋巴結(jié)腫大時(shí)，可取淋巴結(jié)作病理檢查。
直腸癌手術(shù)前必須取得病理學(xué)診斷，尤其是對(duì)需作永久人工肛門的病人，以避免良性病變?nèi)缃Y(jié)核、炎癥、寄生蟲(chóng)病等當(dāng)作癌腫處理。
