3．通氣型式 雖然通氣機(jī)類型不同，通氣型式基本上不外以下幾種（圖27-1)。
�。�1)控制或控制/輔助通氣（CMV、AMV)：通氣機(jī)控制患者的呼吸頻率、潮氣量或每分鐘通氣量，呼吸時比也由通氣機(jī)設(shè)定，以上參數(shù)不受患者的動力或反應(yīng)所變動，此即為控制式通氣（CMV)。通氣頻率越慢（如少于12次/min)，氣道內(nèi)均壓較低，對靜脈回流影響也少。潮氣量決定著吸入氣的肺內(nèi)分布和肺泡通氣量，也就是決定著二氧化碳的排出。醫(yī)師們通過通氣機(jī)控制著患者的有效通氣量、呼吸時比、呼吸頻率，也就是掌握著患者的通氣型式。
當(dāng)患者的自發(fā)呼吸，產(chǎn)生一基線以下的吸氣壓力（觸發(fā)壓力)，通氣機(jī)即按醫(yī)師設(shè)置的要求開始吸氣相，一旦患者自發(fā)的呼吸頻率過低或不能產(chǎn)生足夠的吸氣負(fù)壓，機(jī)器自動進(jìn)入控制式通氣，此即為控制/輔助式通氣（CMV/AMV)。
�。�2)間歇指令通氣（IMV)和同步間歇指令通氣（SIMV)：采用此種通氣方式時，患者一方面接受通氣機(jī)按預(yù)定時間間隔給予的間歇正壓通氣，一方面患者自己可以通過通氣機(jī)管路進(jìn)行自發(fā)呼吸，與通氣機(jī)氣流并不發(fā)生阻抗，而所吸入的氣體是經(jīng)通氣機(jī)提供的經(jīng)適宜溫化、濕化和飽含氧氣的氣體，此為間歇指令通氣（IMV)。通氣機(jī)按需給以間斷通氣，為達(dá)到此目的，在通氣機(jī)的管路中需設(shè)有持續(xù)氣流系統(tǒng)。
當(dāng)患者一方面可以通過通氣機(jī)自發(fā)呼吸，不與通氣機(jī)的間歇正壓通氣發(fā)生阻抗，而且預(yù)置的由通氣機(jī)提供的正壓送氣均與患者的自發(fā)吸氣相同步，即為同步間歇指令通氣（SIMV)。這需要在通路中設(shè)有按需找開的活瓣，保證按需氣流系統(tǒng)才能完成。與持續(xù)氣流系統(tǒng)相較，患者所需承受或進(jìn)行的呼吸功較大，以致有的患者在病情的一定時期不能接受SIMV通氣方式。
�。�3)呼氣末正壓通氣（PEEP)和持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣（CPAP)：通氣機(jī)呼出管路增有設(shè)施，使呼氣期末保持高于大氣壓力。當(dāng)患者自發(fā)呼吸，通過裝置使呼氣末處于正壓，此時吸氣期氣道內(nèi)也同時為正壓，于是整個呼吸周期氣道內(nèi)均為正壓通氣。
PEEP的通氣方式在搶救呼吸衰竭中已為臨床廣泛接受，尤其是在搶救成人呼吸窘迫綜合征患者時，因其確能提高患者已經(jīng)十分降低的功能殘氣量，使肺內(nèi)分流量得以降低，部分病人可以吸入低于60%濃度的氧氣就可以提高PaO2到能維持組織氧合代謝的需要而得以存活。至于呼氣末正壓以多少為合適，也就是最佳PEEP，就要兼顧動脈血氧分壓和PEEP對血流動力學(xué)的干擾及氣壓傷等幾個方面來考慮了。
4．全部呼吸支持（FVS)與部分呼吸支持（PVS)CMV或AMV等均為由通氣機(jī)提供了患者通氣所需的能量，患者不用再作任何呼吸功。IMV和SIMV最初應(yīng)用于臨床時曾只做為一種撤離通氣機(jī)的方式，近年來有學(xué)者認(rèn)為只有IMV和SIMV兩種通氣型式可以由通氣機(jī)補(bǔ)足患者自己進(jìn)行通氣作功不足時所需的能量，也就是后兩種通氣型式具有部分通氣支持的特點(diǎn)。PVS具有FVS所不具備的優(yōu)越性，更符合于生理狀態(tài)。這些新概念的提出值得在日后工作中進(jìn)一步觀察與驗(yàn)證。
絕大部分患者在呼吸衰竭的最初幾個小時，全部呼吸支持（FVS)可使病情迅速穩(wěn)定，提供進(jìn)行病因、病情診斷的足夠時間，和得以確定合適的治療方案。一旦獲得足夠生理學(xué)數(shù)據(jù)的佐證，當(dāng)患者已能耐受部分通氣支時（PVS)時，則宜盡早有計劃、逐步地降低通氣機(jī)提供正壓通氣的頻率，進(jìn)入PVS。下一步就是判斷撤退通氣機(jī)的時機(jī)。
5．使用通氣機(jī)的適應(yīng)證和撤機(jī) 當(dāng)患者呼吸驟停，或發(fā)生急性通氣性呼吸衰竭，二氧化碳急驟升高，嚴(yán)重低氧血癥，經(jīng)過一般給氧治療仍不能糾正等均應(yīng)視為機(jī)械通氣的絕對適應(yīng)證。當(dāng)各種原因使患者需要依靠通氣支持以減輕心、肺功能、糾正已經(jīng)發(fā)生或即將發(fā)生的呼吸衰竭，也具有應(yīng)用通氣機(jī)的指征。不但要了解誘發(fā)呼吸衰竭的原因疾病，同時更需了解該種疾病影響呼吸病理生理的嚴(yán)重程度，才能據(jù)之作出是否應(yīng)當(dāng)使用通氣機(jī)的判斷。不同的參考書籍列舉出許多具體肺功能參數(shù)作為用應(yīng)用通氣機(jī)的指標(biāo)，諸如肺活量低于15ml/kg，呼吸頻率超過35次/min，最大吸氣峰壓低于-1.96kPa(-20cmH2O)，以及PaCO2、PaO2、pH等最高或最低限度等等。實(shí)際上，這些具體數(shù)據(jù)均不能作為絕對性依據(jù)，必需結(jié)合患者的具體病情來考慮，有時甚至不得不考慮到醫(yī)療、護(hù)理、監(jiān)護(hù)力量等因素才能使通氣機(jī)的應(yīng)用合理。
撤機(jī)同樣應(yīng)當(dāng)選擇合宜時機(jī)。盡早撤機(jī)已是公認(rèn)的原則，但撤機(jī)的最佳時機(jī)不由醫(yī)、患者主觀意愿決定，應(yīng)當(dāng)根據(jù)誘發(fā)患者發(fā)生呼吸衰竭的原因是否得到適當(dāng)控制，心肺功能和呼吸肌肌力是否恢復(fù)到能夠支持代謝所需等作出科學(xué)客觀的判斷。一般認(rèn)為當(dāng)肺活量恢復(fù)到10～15ml/kg，吸氣壓達(dá)到-1.96kPa(-20cmH2O)，在吸入氣氧分?jǐn)?shù)（FiO2)小于0.4時PaO2能超過8.0kPa(60mmHg)，PaCO2低于6.67kPa(50mmHg)即達(dá)到撤機(jī)條件。同樣，絕對數(shù)值仍為參考依據(jù)，患者的個體性必需重視，而患者的信心，醫(yī)護(hù)人員的經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)、患間的密切配合也是很重要的。
撤機(jī)可通過上述IMV通氣型式合用T形管技術(shù)達(dá)到，患者通過T形管呼吸，同時逐漸延長停用呼吸機(jī)時間，最后完全撤機(jī)。撤機(jī)過程是一有計劃、需密切觀察的過程。一旦出現(xiàn)需要重新連機(jī)的征象則應(yīng)及時恢復(fù)。一般使用通氣機(jī)時間越久，撤機(jī)中遇到困難可能會越多。
6．使用通氣機(jī)的并發(fā)癥 通氣機(jī)均需通過人工氣道連接，因此人工氣道的并發(fā)癥亦為使用通氣機(jī)過程中可能發(fā)生的合并癥。此外，氣壓傷和循環(huán)系統(tǒng)血流動力學(xué)的影響是通氣機(jī)使用中應(yīng)注意防止的兩項(xiàng)重要合并癥。
當(dāng)氣道內(nèi)壓過高時，可引起氣胸、縱隔氣腫等氣壓傷。胸腔內(nèi)壓過高，影響回心血量，干擾心室順應(yīng)性，使心排血量降低，均可增加已經(jīng)十分危重的患者的病情。在應(yīng)用較大潮氣量行CMV或較高PEEP時必需小心觀察與防止。
7．使用通氣機(jī)時的床邊監(jiān)測 除必要的血流動力學(xué)參數(shù)外，通氣機(jī)是否按計劃正常運(yùn)轉(zhuǎn)，患者氣道內(nèi)壓力變化，肺及總順應(yīng)性改變，氣道阻力等機(jī)械力學(xué)方面的變化也應(yīng)做為監(jiān)測內(nèi)容。定時血?dú)夥治龅臄?shù)據(jù)，或通過經(jīng)皮電極連續(xù)監(jiān)測得到的氧和二氧化碳分壓等數(shù)據(jù)，可作為氣體交換的指標(biāo)，都是不可缺少的監(jiān)測項(xiàng)目。最為直觀重要的依然是患者血壓、脈搏、一般狀況、神志狀態(tài)、呼吸型式等。
總之，機(jī)械通氣在呼吸衰竭治療中的應(yīng)用，提高了呼吸衰竭搶救的成功率。另一方面，也提高了呼吸衰竭危重患者對醫(yī)護(hù)條件的要求。
�。ㄋ�)心血管系統(tǒng)功能的監(jiān)測與改善 低氧血癥和二氧化碳潴留本身會影響心臟功能，常與呼吸衰竭并存的心血管疾患也將增加呼吸衰竭治療的困難。在治療急性呼吸衰竭過程中，應(yīng)當(dāng)注意觀察各項(xiàng)心血管系統(tǒng)功能的指標(biāo)。如有條件，對危重患者應(yīng)采用漂浮導(dǎo)管了解心排血量、右心室壓力、肺動脈壓力、肺毛細(xì)血管楔壓和肺循環(huán)阻力，并可直接測定混合靜脈血氧和二氧化碳濃度。
經(jīng)氧療或機(jī)械通氣后，低氧血癥仍不能糾正時，可用以上數(shù)據(jù)分析除呼吸功能障礙以外是否還存在著心功能不全、心排血量不足�；旌响o脈血氧分壓（PVO2)可提供組織供氧狀況，幫助了解氧運(yùn)送的狀況。
如此可以更適宜地調(diào)整通氣機(jī)的各項(xiàng)指標(biāo)，必要時也當(dāng)配合給予強(qiáng)心、利尿劑。
�。ㄎ�)腎、腦、肝功能和水電解質(zhì)，酸堿平衡的維持 腦水腫的預(yù)防與治療，腎血流量的維持以及肝功能和各種電解質(zhì)、酸堿平衡的維持都是不可忽視的重要環(huán)節(jié)。
�。�)病因治療 引起急性呼吸衰竭的病因很多，治療各異。例如重癥肺炎時抗生素的應(yīng)用，哮喘持續(xù)狀態(tài)時支氣管解痙劑和腎上腺皮質(zhì)激素的合理使用，均各具特殊性。需強(qiáng)調(diào)指出，必需充分重視治療和去除誘發(fā)急性呼吸衰竭的基礎(chǔ)病因。
