二、胎盤(pán)早期剝離
正常位置種植的胎盤(pán)在胎兒娩出之前與子宮壁分離，為胎盤(pán)早期剝離。
�。ㄒ�)發(fā)生率 從0.25%～2%不等。完全性胎盤(pán)早期剝離較少見(jiàn)，常發(fā)生于36周之前。輕度胎盤(pán)早期剝離較多見(jiàn)，尤其是多在臨產(chǎn)后發(fā)生。
�。ǘ�)病因尚不能完全肯定。但創(chuàng)傷；臍帶過(guò)短胎先露下降牽拉胎盤(pán)；慢性高血壓或妊娠高血壓患者；子宮壓力突然減少如雙胎第一胎兒娩出后，或羊水過(guò)多破膜后；下腔靜脈受壓；葉酸缺乏的孕婦，胎盤(pán)早期剝離發(fā)生的機(jī)會(huì)明顯增加。前次妊娠發(fā)生過(guò)胎盤(pán)早期剝離者，再次妊娠仍有1/6～1/8發(fā)生胎盤(pán)早期剝離的機(jī)會(huì)。
�。ㄈ�)臨床表現(xiàn)胎盤(pán)與宮壁分離后，從胎膜與宮壁之間出血經(jīng)宮頸、陰道流出為外出血（圖83-2)。若出血只積存于胎盤(pán)后為隱性出血。病人的癥狀取決于胎盤(pán)早期剝離的類(lèi)型，剝離面的大小及失血量。病人有突然陰道出血多，伴有腹痛。嚴(yán)重的胎盤(pán)早期剝離腹痛可似刀割樣或撕裂樣。在開(kāi)始可有劇烈的胎動(dòng)，繼之胎動(dòng)可停止。一般剝離面積若大于50%常發(fā)生胎兒死亡，以隱性出血為主時(shí)，常常外出血量與休克的程度不成比例，出血多入羊膜腔，羊水可為血性。
圖83-2 胎盤(pán)早期剝離
檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)子宮張力增高，有明顯的壓痛及反跳痛。隱性出血時(shí)有宮底上升，胎心消失，出血多時(shí)產(chǎn)婦可出現(xiàn)休克。
輕度胎盤(pán)早期剝離出血量少，有時(shí)甚至產(chǎn)前未能發(fā)現(xiàn)。子宮易激惹，可有輕壓痛，一般不伴有胎兒窘迫，產(chǎn)后檢查胎盤(pán)可證實(shí)。
�。ㄋ�)并發(fā)癥 并發(fā)癥的發(fā)生取決于出血量的多少及有無(wú)休克發(fā)生。
1．凝血機(jī)制異常 從胎盤(pán)后的凝血塊及創(chuàng)傷的蛻膜可以釋放凝血激酶至母循環(huán)中的，大量消耗凝集因子，發(fā)生播散性血管內(nèi)凝血。約有10%的胎盤(pán)早期剝離的病人發(fā)生凝血異常，胎盤(pán)早期剝離發(fā)生胎兒死亡的病例中約有38%發(fā)生凝血異常。
2．腎功能衰竭 低血容量休克可造成急性腎功能衰竭，少尿甚至無(wú)尿，氮質(zhì)血癥。主要是因?yàn)?a class="channel_keylink" href="/edu/200904/109099.shtml" target="_blank">急性腎小管壞死，發(fā)生雙側(cè)腎皮質(zhì)壞死罕見(jiàn)，產(chǎn)前有高血壓者易發(fā)生。
3．產(chǎn)后出血 胎盤(pán)早期剝離時(shí)其產(chǎn)后出血的發(fā)生率為一般產(chǎn)科人群的2倍，若發(fā)生凝血機(jī)制障礙，則更多見(jiàn)。隱性出血時(shí)，血可滲入子宮肌層漿膜層，甚至達(dá)闊韌帶、腹腔，即發(fā)生子宮-胎盤(pán)卒中，使子宮不能收縮，發(fā)生產(chǎn)后大出血。
�。ㄎ�)治療 治療原則為控制出血、補(bǔ)血，及時(shí)終止妊娠。嚴(yán)重胎盤(pán)早期剝離患者，需快速補(bǔ)血、補(bǔ)液，迅速糾正低血容量性休克�？梢詼y(cè)中心靜脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓來(lái)監(jiān)測(cè)血容量，以指導(dǎo)治療。并需留置導(dǎo)尿管，每小時(shí)測(cè)得尿量至少應(yīng)在30ml以上。監(jiān)測(cè)凝血機(jī)制變化，若發(fā)生DIC，需及時(shí)治療（詳見(jiàn)有關(guān)章節(jié))。
應(yīng)盡早結(jié)束分娩，至少應(yīng)在胎盤(pán)早期剝離后6h內(nèi)完成。拖延時(shí)間只能造成胎盤(pán)剝離面增大，出血增多，發(fā)生胎兒窘迫甚至死亡。初產(chǎn)婦宮頸條件不成熟，出血多時(shí)應(yīng)考慮盡快剖宮產(chǎn)。經(jīng)產(chǎn)婦或已臨產(chǎn)，宮頸條件好，可人工破膜加催產(chǎn)素靜脈點(diǎn)滴，減少子宮張力而使胎盤(pán)早期剝離出血減少，并盡早娩出胎兒及胎盤(pán)。若經(jīng)產(chǎn)婦宮頸條件不好，出血多時(shí)，亦應(yīng)考慮剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。手術(shù)臺(tái)上發(fā)現(xiàn)有子宮卒中，可按摩，溫?zé)猁}水熱敷子宮，并用宮縮劑，觀察子宮恢復(fù)情況，即要注意保留今后生育功能，也要權(quán)衡保留子宮可能引起產(chǎn)后大出血的問(wèn)題，據(jù)以決定子宮的留或取。
