功能失調(diào)性子宮出血是指異常的子宮出血[既出血量、持續(xù)時間和（或)間隔時間的異常]而不伴有器質(zhì)性疾病。近代的研究證明實際是神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)所引起的子宮出血。多見于青春期及更年期婦女。無排卵型功血約占70%～80%，有排卵型功血約占20%～30。
一、正常月經(jīng)出血的機理
正常月經(jīng)是有排卵的卵巢周期末期子宮內(nèi)膜脫落而引起的出血。正常月經(jīng)出血時間為3～7天，周期為20～36天。每次失血量25～75ml。子宮內(nèi)膜受卵巢分泌的性激素的影響，月經(jīng)后至排卵前期在雌激素的影響下，內(nèi)膜呈增殖期改變。排卵后期在雌、孕激素的影響下，內(nèi)膜呈分泌期改變。如果卵未受精，卵巢黃體退化，血內(nèi)雌、孕激素水平下降，便引起內(nèi)膜脫落及出血。
1940年Markee去勢獼猴前房子宮內(nèi)膜移植試驗顯示了子宮出血的典型順序。當雌、孕激素水平下降后，子宮內(nèi)膜失去支持而塌陷。內(nèi)膜螺旋血管顯示節(jié)律性收縮及擴張，因此內(nèi)膜缺血而壞死脫落，內(nèi)膜血管破裂出血。近代的研究認為引起螺旋血管收縮的物質(zhì)為內(nèi)膜局部生成的前列腺素（PG)。并提出了“溶酶體學說”以解釋激素撤退與PG合成的聯(lián)系，當孕激素水平下降時，內(nèi)膜細胞溶酶體膜失去了穩(wěn)定性，從而釋放出大量的磷酯酶。該酶可促使堿脂轉(zhuǎn)變?yōu)榛ㄉ南┧�，進而合成大量的PG。有研究顯示內(nèi)膜能生成前列環(huán)素（PGI2)，它有抑制血小板凝集及促使血管擴張的作用。PGI2生成量與出血量有相關關系。
此外，在月經(jīng)期，內(nèi)膜血管內(nèi)纖維蛋白溶解系統(tǒng)的活性最高。這可能是經(jīng)血不凝的原因。
二、排卵型功血
�。ㄒ�)病因 主要是各種原因引起了排卵障礙，青春期可由于下丘腦-垂體-卵巢軸正反饋調(diào)節(jié)功能未發(fā)育完善；更年期可由于卵巢對促性腺激素（Gn)反應性低減：育齡婦女可由于肥胖、多囊卵巢綜合征等多種內(nèi)分泌疾病而引起持續(xù)無排卵。
在無排卵情況下，子宮內(nèi)膜接受雌激素的持續(xù)影響而無孕激素的對抗，內(nèi)膜可呈增殖、增生、息肉樣增生、囊性增生或不典型增生而無分泌期改變。體內(nèi)雌激素水平的波動可引起內(nèi)膜不規(guī)則剝脫而出血或者由于內(nèi)膜生長過度，雌激素水平相對不足而引起突破性出血。在雌激素單獨影響下，宮腔各部分內(nèi)膜變化可不同步。內(nèi)膜脫落不規(guī)則，因此基底層未裸露，破碎內(nèi)膜使纖維蛋白溶解系統(tǒng)活性增高。故內(nèi)膜不能修復，出血淋漓不止。
（二)臨床表現(xiàn)無排卵功血患者月經(jīng)可完全不規(guī)則，毫無周期可循，出血量可點滴淋漓或大量涌出，持續(xù)及間隔時間可由幾天～幾個月。病程很長�；颊呖捎胸氀�、多毛。盆腔檢查除子宮稍軟而豐滿外余皆正常。往往因大量流血或長期不止而來急診。若曾測基礎體溫則呈單相。陰道涂片顯示雌激素水平多數(shù)為輕度～中度影響。血雌二醇水平可相當于晚卵泡期水平。孕酮水平低落。血LH、FSH水平可正�；虺蔐H/FSH比值增高。
�。ㄈ�)診斷與鑒別診斷 本病的診斷關鍵在于除外器質(zhì)性疾病（包括生殖系統(tǒng)腫瘤、炎癥、妊娠并發(fā)癥及創(chuàng)傷)、全身性疾�。ㄑ翰 ⒏尾 �(nèi)分泌疾病如甲狀腺功能低減等)。還要除外醫(yī)原性出血如服用激素或避孕藥不當、放置避孕環(huán)、宮頸電烙后出血等。除病史、盆腔檢查外有時須依靠血hCG測定、B超聲掃描、診斷性刮宮、子宮造影、宮腔鏡、腹腔鏡等檢查。鑒別診斷要點見表83-1。
表83-1陰道出血的鑒別診斷（不包括產(chǎn)前、后出血)
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病因 |
易發(fā)年齡 |
出血量 |
既往月經(jīng) |
伴隨癥狀及體征 |
確診方法 |
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生殖系統(tǒng)疾病 |
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妊娠并發(fā)癥 |
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各種流產(chǎn) |
育齡期 |
可多可少，有時排出組織物含絨毛 |
規(guī)則 |
停經(jīng)史，子宮增大，軟，下腹陣痛 |
血hCG，B超，刮宮 |
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育齡期 |
一般少，可排出蛻膜管型 |
規(guī)則 |
后穹窿穿刺，腹腔鏡 | ||
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葡萄胎 |
育齡期 |
可多可少 |
規(guī)則 |
停經(jīng)史， 子宮大于妊周，未聞胎心 |
B超，血hCG |
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生殖道炎癥 急性、亞急性 慢性（結核性 宮頸息肉 |
育齡期 青春期、育齡期 任何年齡 |
不多 少 少 |
有周期 規(guī)則 |
生產(chǎn)、流產(chǎn)后，發(fā)熱、腹痛，子宮附件壓痛，增厚 結核不育史，月經(jīng)少，子宮附件增厚壓痛，腫塊
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白細胞高，陰拭子培養(yǎng) 內(nèi)膜活檢、子宮造影 盆腔檢查 |
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腫瘤 粘膜下子 宮肌瘤 宮頸癌 宮體癌 卵巢功能性瘤 絨癌 |
育齡期 絕經(jīng)前后 老年 各期 育齡期 |
中量或大量 早期接觸性出血，晚期可多可少 中量或少量 中量或少量 可多可少 |
可規(guī)則或不規(guī)則 可規(guī)則或不規(guī)則 不規(guī)則 不規(guī)則或規(guī)則 不規(guī)則 |
痛經(jīng)，不育，子宮增大、硬 宮頸糜爛、紅斑、腫物 白帶多、宮體增大 兒童期-性早熟，絕經(jīng)后-生殖器不萎縮。育齡期-月經(jīng)不規(guī)則，附件包塊 葡萄胎或生產(chǎn)流產(chǎn)史，子宮可大，陰道宮頸轉(zhuǎn)移結節(jié)， 常有肺轉(zhuǎn)移 |
診刮，子宮造影，宮腔鏡 宮頸刮片，活檢，陰道鏡 內(nèi)膜活檢，分段診刮 臨床懷疑，術后病理確診 血hCG，診刮 |
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內(nèi)分泌失調(diào) 功能性子宮出血 其他 子宮肌腺病 陰道裂傷 |
青春期、更年期 任何年齡 育齡期
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可多可少 可多可少 中量 |
規(guī)則或不規(guī)則 規(guī)則 |
痛經(jīng)為主，可有不育，子宮均勻增大，結節(jié)感 有外傷史 |
除外器質(zhì)性病，基礎體溫內(nèi)膜檢查 診刮、宮腔鏡 腹腔鏡 盆腔檢查 |
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全身性疾病 血液病 肝病 內(nèi)分泌疾病 甲狀腺 功能低減 |
全血象 肝功 甲狀腺功能 | ||||
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醫(yī)原性出血 放置宮內(nèi)避孕器 服用避孕藥 激素應用 不當 |
病史
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急診處理 是制止陰道出血，若有失血性休克時應當給予輸液、輸血等抗休克措施。止血的措施應根據(jù)患者年齡而決定。醫(yī).學 全,在.線,提供www.med126.com
1)青春期未婚婦女子：皆采用內(nèi)分泌藥物達到止血的目的。主要有兩種方法。①孕激素止血（內(nèi)膜脫落法)：適用于血色素高于60g/L的患者：其止血的機理在于使增殖或增生的子這呂內(nèi)膜轉(zhuǎn)變?yōu)榉置谄�，停藥后�?nèi)膜將規(guī)則脫落出血如月經(jīng)樣，然后在自身雌激素的影響下內(nèi)膜修復而止血。這種方法亦稱為“藥物性刮宮”。其優(yōu)點是效果可靠確實。缺點是在停藥后1～3天內(nèi)有再一次出血，尤其當內(nèi)膜積累較厚或第一次使用時，出血量往往很多。為彌補這一缺點，可加用丙酸睪酮以對抗雌激素作用，減少撤退出血量。同時應事先向患者講清孕激素止血的過程，以免在停藥撤退出血時誤認為無效而發(fā)生恐懼心理。若撤退出血量多時可令患者住院臥床休息，口服或注射止血藥物，必要時可辦理血，但禁止用性激素類藥，以免使病情復雜化。一般最多7～10天撤退出血就停止。孕激素可選用天然或合成制劑。黃體酮20mg/d，肌注，及丙酸睪酮25mg/d，肌注，共3天，為最常用的配方。若孕激素偶而引起排卵則可遲至停藥后兩周才有撤退出血。合成孕激素可選用炔諾酮（婦康)2.5～10mg/d、甲地孕酮（婦寧)4～12mg/d或安宮黃體酮8～16mg/d、氯地孕酮2～4mg/d共5天。停藥后亦機同樣有撤退出血。若撤退出血不按期停止，應分析原因，考慮除外器質(zhì)性疾病。②雌激素止血（內(nèi)臘生長法)：若患者血色素已低至6g/L，采用孕激素止血則撤退時血色素再度下降將出現(xiàn)嚴重貧血甚至休克。此時應住院采用使內(nèi)膜生長修復的方法止血。常用的是肌注苯甲酸雌二醇，初劑每欠2mg，每日2～3次。若出血量不減少，可加至8～12mg/d。原則上應盡可能用小劑量藥物達到止血目的。血止后2～3天起可逐漸減量，每次減1mg，維持3～4天若無出血便可再減，否則應恢復至原劑量。當減至1mg/d時即不必再減。維持至從用藥日計算起約20天后即可必用共同體酮及丙酸睪酮肌注，使子宮內(nèi)膜規(guī)則脫落而止血。在用雌激素止血的過程中應積極糾正貧血，改善一般情況， 準備于3~4周后撤退出血。因此雌激素的應用目的在于使內(nèi)膜迅速修復止血，爭取時間糾正貧血，準備再撤退。
