門靜脈高壓癥

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　　各種原因引起的門靜脈血流受阻，均可因血液淤滯而導(dǎo)致門脈系壓力增高。此類患者臨床表現(xiàn)主要有肝大及脾功亢進(jìn)，食管、胃底靜脈曲張及腹水，并可有輕重不等的肝功能損害。 門脈高壓癥多由肝硬化引起，一般以內(nèi)科治療為主。但在某些情況下，仍需手術(shù)治療。

【治療措施】　返回

　　1.手術(shù)方式和適應(yīng)證

　�、牌⑶谐�和大網(wǎng)膜后固定術(shù)：適于脾大、脾功能亢進(jìn)，無或有輕度食管及胃底靜脈曲張，但無出血史者。

　　 ⑵門奇斷流術(shù)：適于門脈高壓癥并發(fā)食管、胃底曲張靜脈破裂大出血的患者可選用：①結(jié)扎術(shù)。如冠狀靜脈結(jié)扎、腔內(nèi)食管或胃底曲張靜脈縫扎術(shù)。②離斷術(shù)。如賁門周圍血管離斷術(shù)。③橫斷術(shù)。如食管下端或胃底橫斷術(shù)。④切除術(shù)。如食管下端或食管下端胃底切除術(shù)。⑤聯(lián)合斷流術(shù)。如賁門周圍血管離斷術(shù)加食管下端橫斷術(shù)或加胃底橫斷術(shù)。⑥直視下限制性胃冠狀靜脈栓塞術(shù)。

　　 ⑶門體分流術(shù)：適于：①門脈高壓癥有食管下端或胃底靜脈曲張，有出血史。②一般年齡在50歲以下，肝功能代償較好。按改進(jìn)的Child肝功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為Ⅰ、Ⅱ級(jí)，且無肝炎活動(dòng)者。見表1.

表1 門靜脈高壓癥肝功能分級(jí)

　　本表為中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)門脈高壓癥肝功能分級(jí)試行標(biāo)準(zhǔn)（1983年，武漢)

　　說明：①肝臟功能測(cè)定以手術(shù)前1～2周內(nèi)最后一次檢驗(yàn)為準(zhǔn)。②以檢驗(yàn)變化最顯著的指標(biāo)為定級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。

　　其手術(shù)方式甚多，有以下數(shù)種。

　�、倨⒛I靜脈分流術(shù)。其中有脾腎端側(cè)分流、遠(yuǎn)端脾腎分流、端側(cè)分流、側(cè)側(cè)分流術(shù)。

　�、陂T腔靜脈分流術(shù)。包括端側(cè)及側(cè)側(cè)門腔靜脈分流術(shù)。

　　③腸腔靜脈分流術(shù)。包括腸腔端側(cè)、側(cè)端、側(cè)側(cè)及H型分流術(shù)。

　�、芷⑶混o脈分流術(shù)。

　�、莨谇混o脈分流術(shù)。

　　2.門脈高壓癥并食管、胃底曲張靜脈破裂大出血時(shí)緊急處理。

　�、欧鞘中g(shù)療法。

　　 ⑵手術(shù)療法：經(jīng)非手術(shù)療法不能有效控制出血，肝功能損害屬Ⅰ～Ⅱ級(jí)，患者情況較好者，應(yīng)急取即時(shí)手術(shù)�；蚪�(jīng)短期時(shí)間準(zhǔn)備后即行手術(shù)，應(yīng)爭(zhēng)取即時(shí)手術(shù)。或經(jīng)短期時(shí)間準(zhǔn)備后即行手術(shù)。采用分流術(shù)還是門奇斷流術(shù)，應(yīng)根據(jù)患者情況及術(shù)者的手術(shù)技巧熟練程度和經(jīng)驗(yàn)�？偟脑瓌t為：創(chuàng)傷性小，手術(shù)力求簡(jiǎn)單，止血效果確切。多采用賁門周圍血管離斷術(shù)。

　　3.術(shù)前準(zhǔn)備

　　門脈高壓癥90%以上系肝硬化引起，肝臟代償功能一般較差，必須充分作好術(shù)前準(zhǔn)備，以減少術(shù)后并發(fā)癥。

　�、鸥纳迫�身情況：給以高糖、高蛋白、高維生素、低脂、低鹽飲食。低蛋白血癥者，間斷輸入全血、血漿或白蛋白。

　　 ⑵提高肝臟代償功能：①肝泰樂0.2g，3次/日；肌苷0.2g,3次/日；維丙肝160mg,1次/日，肌注；復(fù)合維生素B和維生素C。②病情嚴(yán)重者可靜注能量合劑，每日1次，1～2周。③有凝血機(jī)制障礙者；維生素K110mg，3次/日，肌注，術(shù)前連用3～5日。

　　 ⑶有腹水者，合理應(yīng)用利尿劑，應(yīng)用原則是聯(lián)合用藥、間歇交替，及時(shí)防治低鉀、低鈉血癥。常以排鉀類和保鉀類利尿藥聯(lián)用。如安體舒通20～40mg，3次/日，口服，雙氫克尿噻25～50mg，3次/日。

　　 ⑷術(shù)前3日服抗菌藥物（新霉素1g，4次/日，或鏈霉素1g，2次/日，甲硝唑0.4～0.6g，3次/日)。術(shù)前2日加用抗生素（青霉素80萬U或慶大霉素8萬U，肌注，2次/日)。

　�、尚g(shù)晨禁食：放置質(zhì)軟胃管，術(shù)前晚作清潔灌腸。

　　4.麻醉

　　常用持續(xù)性硬膜外麻醉或靜脈復(fù)合麻醉。

　　5.術(shù)中注意要點(diǎn)

　�、徘锌谶x擇得當(dāng)：顯露要充分，尤其吻合處。

　　 ⑵探查：開腹后仔細(xì)探查肝硬化程度、類型，有無新生物，脾及其周圍粘連情況，門靜脈、脾靜脈有無血栓或靜脈炎。測(cè)定門靜脈自由壓力，做肝臟活體組織檢查。

　　 ⑶脾切除要點(diǎn)：①結(jié)扎脾動(dòng)脈，促使脾內(nèi)血液回流。②分離脾周圍韌帶時(shí)，防止撕裂蒂血管。③注意避免損傷胰尾。④做分流時(shí)，妥善保護(hù)脾靜脈。⑤回收脾血。⑥根據(jù)滲血情況決定放置膈下引流。

　　 ⑷斷流術(shù)要點(diǎn)：①雙重結(jié)扎胃冠狀靜脈。②結(jié)扎脾胃韌帶中胃短靜脈。③自胃小彎切跡至食管下端3～5cm的一切血管支（包括胃支、食管支及最高食管支)注意完全切斷結(jié)扎，但勿損傷胃及食管壁組織。④亦可用管狀吻合器切除食管下端及賁門部后再行吻合。

　　 ⑸分流術(shù)要點(diǎn)：①充分顯露血管吻合區(qū)。②游離靜脈要充分，避免損傷靜脈壁，若有撕裂，應(yīng)以5～0無損傷線修補(bǔ)。③吻合時(shí)血管要避免扭曲，吻合口不得有張力，縫線以3～0為宜，吻合口兩角作外翻固定，行外翻縫合，針距要均勻，一般不超過2mm，縫線要拉緊，吻合到最后放出血塊，用肝素液（1∶1000)沖洗管腔以防發(fā)生血栓。門腔靜脈分流，其吻合口應(yīng)限制在直徑0.8cm左右，以防術(shù)后肝性腦病發(fā)生。

　　6.術(shù)后處理

　　⑴禁飲食及持續(xù)胃腸減壓。

　�、谱⒁庋a(bǔ)充液體，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，記出入量。尤其注意鈉、水潴留和低鉀的防治。

　�、堑偷鞍籽�癥者，適量輸入血漿、人體白蛋白。

　�、冉o予抗生素（首選大量青霉素、氨芐青霉素及甲硝唑等)。

　�、尚g(shù)后3～5天使用適量腎上腺皮質(zhì)激素，以減少手術(shù)反應(yīng)及肝臟損害。

　　⑹術(shù)后經(jīng)常檢查血常規(guī)、血小板、肝功能、電解質(zhì)、血氨、尿素氮、肌酐及血?dú)夥治觯�如有異常�?yīng)及時(shí)糾正。

　　 ⑺預(yù)防肝昏迷發(fā)生。術(shù)后24小時(shí)低流量給氧，可用精氨酸或谷氨酸鉀及腸道泄藥。出血者給鹽水灌腸清除腸道積血，口服新霉素。鼓勵(lì)咳嗽排痰，注意肺部并發(fā)癥的防治。

　　 ⑻嚴(yán)密注意觀察左膈下有無感染，如體溫不退者，行胸部X線攝片，左膈下超聲波檢查。若膈下有積液，應(yīng)加大氨芐青霉素量靜滴，局部理療，時(shí)刻警惕膈下膿腫形成，膈下引流物一般術(shù)后3日左右拔除。