先天性馬蹄內(nèi)翻畸形的發(fā)病率為1‰，占足部畸形發(fā)病的85％。男∶女之比為2∶1。部份患者可伴有其他部位畸形，如先天性髖脫位、狹窄性腱鞘炎等�；我子诎l(fā)現(xiàn)，因此均能得到及時治療，但在治療過程中必須與家屬說明治療要堅持，不能半途而廢，同時應(yīng)作長期隨訪直到發(fā)育成熟（約14足歲)，否則會因部份復(fù)發(fā)而有殘留畸形。
早在Hippokrates時代，即有用手法矯正及繃帶固定的治療方法，以后有作跟腱皮下切斷術(shù)來矯形的。16世紀(jì)開始有人用暴力矯正法，這種一次性機械的矯正方法，至今仍被人所應(yīng)用。這種方法引起軟組織損傷，使局部出血、纖維化、疤痕攣縮，所造成的后果甚為嚴(yán)重。因此近年來已為大多數(shù)學(xué)者所反對。1930年Kite報道逐次楔形切除石膏的矯正方法，至今仍不失為最佳的非手術(shù)治療方法。近年來對非手術(shù)治療失敗、年齡超過3～5歲以及短肥型足的病例均主張應(yīng)用手術(shù)治療。
（一)非手術(shù)治療方法 適用于新生兒、幼兒期患者，其方法繁多如手法矯正結(jié)合膠布固定、石膏逐步矯形、石膏楔形切開逐步矯形（Kite法)、Dennis-Browne夾板法等。不論何種方法，其治療原則相似，即治療愈早效果愈佳，在新生兒期即需開始治療。矯形步驟應(yīng)該是先矯正內(nèi)收，后內(nèi)翻，最后矯正馬蹄畸形。因為內(nèi)收畸形未予矯正時，舟狀骨位于距骨頭的內(nèi)側(cè)，矯正后則位于距骨前方，此時其前后足的負(fù)重線在同一直線上，使畸形不易再發(fā)（圖1)。
圖1 先天性馬蹄內(nèi)翻內(nèi)收畸形矯正前的負(fù)重線
（1)矯正后�。�2)矯正前
而在內(nèi)收畸形未矯正時，其負(fù)重線和肌肉力淺不在正常位，此時先矯正內(nèi)翻畸形可因脛前、后肌的牽拉使內(nèi)翻及內(nèi)收畸形的矯正均發(fā)生困難。過度矯正內(nèi)收畸形可使舟狀骨移位于距骨的外側(cè)，從而產(chǎn)生平足癥。如不矯正內(nèi)翻畸形、而先矯正馬蹄畸形，此時約有一半的距骨在跟骨的前上方（在矯形過程中距骨逐步向后，跟骨向前移動至正常位)，同時脛后肌、腓腸肌的牽拉使踝關(guān)節(jié)不能背屈，背屈的應(yīng)力則集中在中跗關(guān)節(jié)而產(chǎn)生舟底（搖椅)足，使距、跟及跗骨關(guān)節(jié)粘連形成頑固畸形。醫(yī)務(wù)人員及家屬均應(yīng)堅持治療，并做好長期隨訪，千萬不能半途而廢。
改良Kite法，即逐步楔形切除石膏的矯形方法：在畸形足部先上一石膏靴，待干后在跗骨部作楔形石膏切除（圖2)，然后合攏楔形空隙，用石膏加固，于內(nèi)翻馬蹄位作短腿石膏固定。如為短肥型者，則作屈膝長腿石膏固定。每周作楔形切除石膏矯形1次逐步矯正畸形，一般楔形切除1～2次后，就需更換石膏，經(jīng)4～6次后即可矯正內(nèi)收畸形。
圖2 跗骨部楔表石膏切除
1.舟狀骨處 2.跟骨前緣 3.蹠骨前緣
內(nèi)收畸形矯正后，再矯正內(nèi)翻畸形。同樣先作一石膏靴，干固后在外踝部切去部份石膏（使在外踝呈鞋狀)。握住整個石膏靴盡量外翻（用力要柔和)，在此位置上用上述的短腿石膏或長腿石膏固定。每周在外踝部作石膏楔形切除1次（圖3)，一般經(jīng)4～6次后便可矯正內(nèi)翻畸形。 在上述內(nèi)收、內(nèi)翻畸形矯正以后，在門診手術(shù)室作跟腱皮下切斷術(shù)，術(shù)后上一石膏靴，切除其踝部足背石膏（圖4)，然后用一木板將踝關(guān)節(jié)背屈外翻（以防止舟底足的產(chǎn)生)用短或長腿石膏固定，4周后換石膏固定于中立位，治療便告結(jié)束。此后必須作定期隨訪，如有復(fù)發(fā)現(xiàn)象即用石膏矯形，一般4周左右即可、矯正。如不及時隨訪與處理，可因畸形復(fù)發(fā)而殘留畸形。
圖3 內(nèi)翻畸形矯正的楔形石膏切除
1.內(nèi)踝 2.外側(cè)關(guān)節(jié)間隙 3.跟骨側(cè)面中線處
圖4 馬蹄畸形矯正石膏靴的楔形切除
1.石膏靴 2.石膏切除處
（二)手術(shù)療法 適用于非手術(shù)治療失敗或年齡較大的患者。手術(shù)方法很多，可分為軟組織松解、肌腱移位及骨手術(shù)三種。
1．軟組織松解術(shù) 適用于3～7歲患兒。手術(shù)時必須將畸形完全矯正，不能將殘留的畸形寄托于術(shù)后的石膏矯正。手術(shù)名目繁多，茲將下面幾種作重點介紹。
（1)內(nèi)收畸形的矯正：可作跖跗關(guān)節(jié)囊切開術(shù)（Heyman法)。足背作一橫向的弧形切口或以2～3個縱形小切口暴露第1～5跖跗關(guān)節(jié)，將內(nèi)、外、前方的關(guān)節(jié)囊切開，矯正內(nèi)收畸形。作短腿石膏固定前足于矯正位3個月。
（2)內(nèi)翻畸形的矯正可作足內(nèi)側(cè)松解術(shù)，Ober法與Brockman法最為常用。本文介紹Ober法，在內(nèi)踝處脛骨下端至舟楔關(guān)節(jié)作弧形切口，暴露脛骨下端和內(nèi)踝。于內(nèi)踝上方作"Λ"形切開骨膜，將骨膜連同三角韌帶向下翻轉(zhuǎn)，同時將其周圍軟組織與踝部剝離，并繼續(xù)沿距骨、跟骨、跟距關(guān)節(jié)，距舟關(guān)節(jié)剝離，切斷跟距韌帶。術(shù)中可將神經(jīng)血管束和肌腱牽開，在必要時可"Ｚ"切斷肌腱，后再縫接，也可切斷跟距窩韌帶。畸形矯正后用石膏固定8周。
（3)馬蹄畸形的矯正可作跟腱延長術(shù)。如有跟腱止點內(nèi)移畸形者，跟腱延長時可作移位縫合（圖5)。
圖5 跟腱延長和移位縫合
2．肌腱移位 在復(fù)發(fā)病例中畸形易用手法矯正，如因肌力不平衡而致畸形復(fù)發(fā)者，可按小兒麻痹后遺癥的治療原則進行手術(shù)。
3．骨手術(shù) 跟骨截骨術(shù)適用于3～8歲有足后部內(nèi)翻畸形者。截骨方式有撐開或閉合性兩種：即在跟骨內(nèi)側(cè)切開后填入一楔形骨塊稱撐開性；跟骨外側(cè)作一楔形切除，將切骨端閉合稱閉合性。
關(guān)節(jié)融合術(shù)適用于12足歲以上已伴有骨性畸形者。常用的有跟骰、跟距及三關(guān)節(jié)（距舟、跟骰、跟距關(guān)節(jié))融合。
以上所述的各種方法，必須根據(jù)患者的年齡、畸形的程度以及醫(yī)生的經(jīng)驗和技術(shù)水平來選擇最合適的方法。治療不當(dāng)可產(chǎn)生各種并發(fā)癥。
關(guān)于本病的病因有不少的假說，如環(huán)境因素、胚胎發(fā)育畸形及遺傳等但均難以肯定。
Bōh(huán)m認(rèn)為胎兒足在胚胎內(nèi)發(fā)育過程中是由馬蹄、內(nèi)收、內(nèi)翻位逐步地向正常位發(fā)展的。在此演變過程中因某種原因或胚胎的原發(fā)性缺陷而產(chǎn)生畸形。
Dunn認(rèn)為畸形是由于胎兒在子宮內(nèi)遭受壓迫，使足前部被壓在內(nèi)收、旋后及下垂位。Stewart觀察到夏威夷群島的日裔居民習(xí)慣于采取足內(nèi)翻坐位，其發(fā)病率較高。這可能因所采取的坐位，子宮內(nèi)胎兒易受壓而使發(fā)病率高。
Wynne-Davis從遺傳角度進行了144例的家屬調(diào)查得出結(jié)論，部份是遺傳異常，但尚未找出顯性、隱性基因遺傳的規(guī)律。
其他學(xué)說如Stewart認(rèn)為與肌肉止點異常有關(guān)。Moore發(fā)現(xiàn)神經(jīng)有異常，Sherman認(rèn)為是距骨畸形所引起的。
現(xiàn)今的觀點是各種因素復(fù)雜地結(jié)合在一起，產(chǎn)生不同程度的畸形，決非單一的原因。
本病包含四部份畸形：①前足內(nèi)收內(nèi)旋；②后足內(nèi)翻；③踝關(guān)節(jié)下垂；④脛骨內(nèi)旋。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為病變主要在跗骨，尤以距骨的變化最為明顯，從而導(dǎo)致畸形。久之則使軟組織發(fā)生攣縮，使畸形較為固定。在繼續(xù)發(fā)育過程中，骨在受壓力小的部位發(fā)育旺盛，而在受壓力大處則發(fā)育受阻，逐漸形成骨性畸形。
先有骨的改變：①正常足的距骨體與其頭頸部的縱軸互成150°～155°角，畸形時則成115°～120°角，從而使距骨頭部的距舟關(guān)節(jié)面從朝向前方變?yōu)槌騼?nèi)跖面。從側(cè)位觀，距骨縱軸從外上方轉(zhuǎn)向下方，致使跟骨也有同樣的轉(zhuǎn)向及內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)。距骨對脛骨則呈跖屈位。②跟骨的外形不變，但因隨距骨的變位而呈下垂內(nèi)旋位，使跟骨成凹面向內(nèi)側(cè)的弓形。跟骨后外側(cè)與外踝后側(cè)，截距突與內(nèi)踝尖端相接觸。③舟狀骨較正常為小，并稍向內(nèi)方移位，在距骨頭內(nèi)側(cè)形成關(guān)節(jié)面造成內(nèi)收畸形。④其他諸骨如楔骨、跖骨等，在早期均無畸形改變。
軟組織的變化均是繼發(fā)的，隨著年齡的增長，皮膚、肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)囊、血管、神經(jīng)等組織相繼出現(xiàn)不同程度的變化，如①足內(nèi)側(cè)軟組織即三角韌帶、距舟韌帶、跟舟韌帶、脛后肌、屈趾長肌及屈拇長肌有攣縮或短縮。②足背部及外側(cè)的肌肉、韌帶松弛。③踝關(guān)節(jié)及距跟關(guān)節(jié)后側(cè)關(guān)節(jié)囊、跟腓韌帶、后距腓韌帶及小腿三頭肌發(fā)生短縮或攣縮。④足底部距跟間韌帶、跖腱膜、外展拇肌、屈趾短肌及小趾外展肌短縮。
【臨床表現(xiàn)】 返回
足下垂，后跟向上，足外側(cè)緣著地及足底向后，形似高爾夫球棒，故本病又稱球棒足。由于上述現(xiàn)象而呈足跟內(nèi)翻、足前部內(nèi)收，距骨頭在背側(cè)及外側(cè)隆起。
畸形可分為兩種類型：①瘦長型（松弛型)足外形瘦小，畸形較輕，易于用手法將足置于中立位，小腿周徑與健側(cè)相似。非手術(shù)治療效果佳。②短肥型（僵硬型) 足肥而短，足跟小，畸形嚴(yán)重，小腿周徑較健側(cè)為細(xì)，畸形不易用手法扳正，常需輔以手術(shù)治療。
�。鼐�表現(xiàn)：正位Ｘ線片示距跟角（距骨軸與跟骨軸的相交角)＜30°。距骨縱軸與跖骨縱軸的相交角為0°～20°（圖1)。綜合上述兩角度測量結(jié)果對診斷有一定幫助。側(cè)位Ｘ線片示距骨縱軸與跟骨跖面切線所成相交角＜30°，否則有足下垂（圖2)。
圖1 正常X線片所見（正位)
1.距骨縱軸與跟骨縱軸的交角＜30° 2.距骨縱軸與第一蹠骨縱軸的交角為0～20°
圖2 正常足側(cè)位X線片示距骨縱軸與跟骨蹠切線所交的＜30°
