葡萄球菌感染
致病性葡萄球菌到處都有，健康成人前鼻孔帶此菌的約占30%，在皮膚上帶此菌的約20%。醫(yī)院病人和工作人員的帶菌率略高。在醫(yī)院和社區(qū)，耐抗生素菌株常見。
新生兒和喂奶的母親好發(fā)葡萄球菌感染，而流感，慢性支氣管肺部疾患(如囊性纖維性變，肺氣腫)，白血病，腫瘤，器官移植，假體或其他異物，燒傷，慢性皮膚疾病，手術切口，糖尿病以及血管內塑料導管留置的病人，也容易受此菌感染。接受腎上腺皮質類固醇，放射治療，免疫抑制劑或抗腫瘤化療的病人，受感染的危險性也很大。易感病人可從自身其他帶菌部位或醫(yī)院工作人員獲得耐抗生素的葡萄球菌。經工作人員的手是最普遍的傳播方式，但也可經空氣傳播。
某些葡萄球菌性疾病是毒素介導的，而并非感染本身所致。葡萄球菌性食物中毒由攝入預先形成的熱穩(wěn)定性葡萄球菌內毒素所致(參見第28節(jié))。由外毒素引起的中毒性休克綜合征(見下文)的發(fā)生可能與使用陰道棉塞有關，或是一種手術后感染(常很少引起注意)的并發(fā)癥。由毒性表皮脫落素所致的葡萄球菌燙傷皮膚綜合征(staphylococcal scalded skinsyn drome)是一種小兒的剝脫性皮炎(參見第112節(jié)和第260節(jié))。
下列葡萄球菌性疾病還會在本書的其他章節(jié)中進一步討論到。
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新生兒感染通常發(fā)生于出生后6周之內，最常見的是膿皰性或大泡性皮膚病損，一般位于腋下，腹股溝或頸部皮膚皺褶處；但多發(fā)性皮下膿腫(特別是乳腺)，表皮剝脫，菌血癥，腦膜炎或肺炎也可發(fā)生�；撔圆∽冿@微鏡檢查可發(fā)現嗜中性白細胞和革蘭氏陽性葡萄球菌，后者常位于嗜中性白細胞內(參見第260節(jié)醫(yī)院感染和第265節(jié)膿皰瘡)。
產后1～4周發(fā)生乳腺膿腫或乳腺炎的喂奶母親，應視為有耐抗生素葡萄球菌感染，很可能通過其嬰兒從嬰兒室傳入所致。
手術后感染可從縫線處膿腫直到廣泛的創(chuàng)口感染，一般由葡萄球菌感染所致。這種感染可出現于手術后數日或數周；若病人在手術時接受過抗生素，則感染的出現可能推遲。
有下列情況應懷疑葡萄球菌性肺炎(參見第73節(jié))：流感病人或接受皮質類固醇或免疫抑制劑治療者發(fā)生呼吸困難，發(fā)紺及持續(xù)或反復發(fā)熱；因慢性支氣管肺部疾病或其他高度危險性疾病而住院的病人，若出現發(fā)熱，氣急，咳嗽，發(fā)紺和白細胞增多。新生兒葡萄球菌性肺炎的特征是肺膿腫形成，接著很快發(fā)展為肺大泡和膿胸。病人的痰液顯微鏡檢查可發(fā)現嗜中性白細胞內有成堆葡萄樣的革蘭氏陽性球菌。
葡萄球菌性菌血癥可發(fā)生于任何與血管內導管或其他異物有關的局限性葡萄球菌膿腫或感染，它是嚴重燒傷病人死亡的常見原因。癥狀和體征的討論見第156節(jié)。持續(xù)性發(fā)熱常見，而且可伴有休克。表皮葡萄球菌和其他凝固酶陰性的葡萄球菌，已成為與導管和其他異物相關的醫(yī)院菌血癥的日益增多的原因。也是虛弱病人的發(fā)病率(特別是長期住院者)和死亡率的重要原因。
葡萄球菌性心內膜炎(參見第208節(jié)中感染性心內膜炎)特別好發(fā)于靜脈注射給藥者和裝有人工心臟瓣膜的病人。突然出現心臟雜音，膿毒性栓子和其他經典體征便可作出可疑診斷，確診需依據超聲心動圖和血培養(yǎng)。
葡萄球菌性骨髓炎(參見第54節(jié)骨髓炎)主要見于兒童，可引起寒戰(zhàn)，發(fā)熱和受累骨疼痛，繼之出現紅腫。關節(jié)周圍感染常引起關節(jié)積液，提示為化膿性關節(jié)炎而不是骨髓炎。白細胞計數常＞15000/μl并且血培養(yǎng)常陽性。X線變化在10～14日內不明顯，骨質疏松和骨皮質反應甚至更長時間仍不能測出，而放射性核素骨掃描則常能較早出現異常。
現在葡萄球菌性小腸結腸炎很罕見，但若住院病人出現發(fā)熱，腸梗阻，腹痛和腹脹，低血壓或腹瀉，特別是新近作過腹部手術或接受過抗生素者，可提示本病。若糞便鏡檢發(fā)現大片的嗜中性白細胞和革蘭氏陽性球菌，則可能作出診斷，但必須排除產毒性艱難梭狀芽胞桿菌感染，這是抗生素相關性結腸炎最常見的原因。
預防和治療
無菌措施(如檢查病人前后徹底洗手和消毒合用的器械)至關重要。已被感染的病人應與其他易感病人隔離，患有活動性葡萄球菌感染，即使是局部性的感染(如癤)的醫(yī)護人員，在其感染治愈前不得接觸病人或器械。無癥狀的鼻腔帶菌者，除非所帶菌株十分危險或被懷疑為暴發(fā)流行的傳染源，一般不必隔離。
治療包括膿腫引流，抗生素(重癥病人需腸外給藥)和全身支持療法。培養(yǎng)標本應在開始治療前或更換抗生素之前獲取�？股氐倪x擇和劑量取決于感染的部位，疾病的嚴重程度和細菌對藥物的敏感性。
醫(yī)院獲得的葡萄球菌和大多數社區(qū)獲得的菌株，通常對青霉素G，氨芐青霉素和抗假單胞菌青霉素有耐藥性。大多數菌株對耐青霉素酶青霉素(甲氧苯青霉素，苯甲異噁唑青霉素，乙氧萘青霉素，鄰氯青霉素，雙氯青霉素)，頭孢菌素(頭孢菌素Ⅰ，頭孢唑啉，頭孢菌素Ⅳ，頭孢拉定，頭孢羥唑，頭孢西丁和第三代頭孢菌素)，卡巴培南類(亞胺培南，美羅匹寧)，慶大霉素，萬古霉素，替考拉寧，林可霉素和氯林可霉素，是敏感的。
雖然頭孢菌素和萬古霉素都有效，但通常首選一種耐青霉素酶的青霉素。很多葡萄球菌菌株對紅霉素，四環(huán)素類藥物，氨基糖苷類，桿菌肽和氯霉素也敏感，但因有更好更安全的藥可用，故很少使用氯霉素和桿菌肽。目前在美國，特別在第三級保健中心和大城市醫(yī)院，耐甲氧苯青霉素金黃色葡萄球菌(MRSA)菌株日益增多。這種細菌雖可從社區(qū)獲得感染的病人中分離得到，但多數是從感染的靜脈吸毒者和重癥監(jiān)護室的病人中分離獲得。MRSA菌株通常對耐β-內酰胺酶青霉素，頭孢菌素和卡巴培南類有耐藥性。實驗室的錯誤報告日益頻繁，報告稱這些細菌對頭孢菌素是敏感的，但實際上頭孢菌素治療MRSA感染不可靠。這些細菌對氨基糖苷類和大環(huán)內酯類(紅霉素，克拉霉素，阿齊霉素，林可霉素和氯林可霉素)的耐藥性也很普遍。雖然亞胺培南-西拉司丁或喹諾酮類對某些MRSA感染是有效的，但靜脈注射萬古霉素為首選。腎功能正常成人的通用劑量是每6小時靜脈注射500mg或每12小時靜滴注1000mg，至少在1小時內滴完。腎功能受損時，劑量應根據血清中藥物的濃度加以調整，療程視感染部位及病人的反應而定，但一般為2～4周。某些嚴重的或有并發(fā)癥的感染，可能需要靜脈給藥治療6～8周，然后再口服治療1個月或更長時間。最近在日本和美國已發(fā)現對萬古霉素有中間耐藥性的MRSA菌株。www.med126.com
可用于替代萬古霉素治療MRSA感染的藥物有：TMP-SMZ，成人劑量為TMP10～15mg/(kg.d)加SMZ50～75mg/(kg.d)，分劑口服或腸外給藥，每次間隔8小時或12小時，連續(xù)2～4周；利福平(600mg/d)口服或腸外給藥；腸外給亞胺培南-西拉司丁(500mg每6小時1次)或美羅匹寧(0.5～1.0g每8小時1次。但利福平不要單獨應用，因為細菌很易產生抗藥性。在治療異物相關性MRSA感染或漿膜腔MRSA感染時，利福平和氨基糖苷類是有用的輔助藥物。鄰氯青霉素，雙氯青霉素，TMP-SMZ，環(huán)丙沙星及局部用莫匹羅星(mupirocin)可用于治療MRSA帶菌狀態(tài)，但MRSA對這些藥物可產生抗藥性。
抗萬古霉素的腸球菌(VRE)菌株的流行日益增加，這種菌株在實驗室中可將引起抗萬古霉素的基因轉為凝固酶陽性的金黃色葡萄球菌菌株，而在感染的病人中則轉變?yōu)槟堂戈幮云咸亚蚓蛛x株。可是這些葡萄球菌很容易對治療這類感染的其他藥物產生抗藥性。桿菌肽，若有的話，可試用于治療抗萬古霉素的葡萄球菌感染。對這些病人應嚴格隔離，以防他們的細菌傳播。
中毒性休克綜合征
這是一種由葡萄球菌外毒素引起的綜合征，其特征為高熱，嘔吐，腹瀉，意識模糊和皮疹，可很快進展為嚴重而難治的休克。
中毒性休克綜合征主要發(fā)生于應用陰道棉塞的行經婦女。由于對陰道塞和隔膜所起作用的廣泛宣傳和某些棉塞在市場上撤消，婦女中此病的發(fā)生率急劇下降。缺乏某些癥狀的不太嚴重的病例相當常見，小系列研究估計行經婦女的發(fā)病率約3/100000，那些不用陰道塞的婦女和手術后及產后的婦女也仍有病例報告。約有15%發(fā)生于產婦的病例或作為術后葡萄球菌創(chuàng)口感染的病例常無明顯臨床表現。與流感，骨髓炎及蜂窩織炎相關的病例也曾有報道。
病因學和發(fā)病機制
中毒性休克綜合征的確切原因不明，但幾乎所有病例均與嗜菌體1組金黃色葡萄球菌產外毒素菌株相關，這種細菌能產生中毒性休克綜合征毒素-1或有關外毒素。已在粘膜(鼻咽部，陰道，氣管)或壞死分離部位(積膿，膿腫)以及行經婦女的陰道發(fā)現此種細菌。由此推測，在陰道內已存在菌落并使用陰道塞的婦女最有危險獲中毒性休克綜合征。很可能是與陰道塞有關的機械或化學因素導致細菌外毒素的產生增加，而外毒素可通過破損的粘膜或子宮進入血流。
癥狀，體征和診斷
起病突然，伴持續(xù)高熱(39～40.5℃)，頭痛，咽喉痛，非化膿性結膜炎，深度嗜睡，間歇性神志模糊而無局灶性神經系統(tǒng)體征，嘔吐，大量水瀉和彌漫性日曬樣紅皮病。該綜合征可在48小時內進展到直立性低血壓，昏厥，休克和死亡。在起病后第3日和第7日之間，可發(fā)生皮膚落屑并導致表皮剝脫，尤見于手掌和足底的皮膚。
其他器官也常受累，可引起輕度非溶血性貧血，以未成熟粒細胞為主的中等度白細胞增多以及早期的血小板減少和隨后的血小板增多。雖然臨床上有重要意義的出血現象罕有發(fā)生，但凝血酶原時間和部分凝血時間卻有延長傾向。在疾病的第1周，化驗�？砂l(fā)現肝功能異常(肝炎)和橫紋肌溶解。心肺受累也可發(fā)生，表現為周圍水腫和肺水腫(中央靜脈壓異常低，提示成人呼吸窘迫綜合征)，尤其在兒童可發(fā)生嚴重低血壓和肢體血灌流量不足，并且?guī)缀醵加心I功能異常，其特征為尿量排出減少以及血尿素氮和肌酐增多。
中毒性休克綜合征類似Kawasaki綜合征(粘膜皮膚淋巴結綜合征---參見第265節(jié)中的其他感染)，但可根據臨床表現予以鑒別。Kawasaki綜合征一般發(fā)生于5歲以下的兒童，不引起休克，氮質血癥或血小板減少，皮疹為斑丘疹。其他還應考慮鑒別的有猩紅熱，Reye綜合征，葡萄球菌性燙傷皮膚綜合征，腦膜炎球菌菌血癥，落磯山斑疹熱，鉤端螺旋體病和病毒性出疹性疾病。這些疾病可根據特異性的臨床表現，培養(yǎng)和血清學試驗加以排除。
預后，預防和治療
本病的死亡率為8%～15%，但此數據僅依重癥病例為基礎而得�？股厥欠衲芨淖儽静〉募毙赃^程尚不清楚。繼續(xù)應用陰道塞的婦女，在一次發(fā)作后的頭4個月期間復發(fā)的很常見。在疾病急性期用抗生素治療可消滅葡萄球菌病灶，防止復發(fā)。
除根除金黃色葡萄球菌外，尚無其他確切肯定的預防辦法(一級預防或二級預防)。但慎重地勸告婦女在整個行經期不要用陰道塞，而可間斷使用衛(wèi)生巾或采取其他衛(wèi)生措施。
疑診為中毒性休克綜合征的病人應立即住院并強化治療。立即撤除陰道塞，隔膜或其他異物。必須補充液體和電解質以防止和治療低血容量，低血壓或休克。由于液體可廣泛地流失到全身組織內，休克可能很深而頑固，因此有時需大量補充液體和電解質。應從粘膜表面和血液取標本作革蘭氏染色和培養(yǎng)；取材后開始用耐β-內酰胺酶青霉素或頭孢菌素治療。
鏈球菌感染
(參見第270節(jié)風濕熱)
如用羊血瓊脂培養(yǎng)，β-溶血性鏈球菌在其每個菌落周圍都形成明顯而清晰的溶血帶；α-溶血性鏈球菌(一般稱草綠色鏈球菌)則由于溶血不全而在其周圍呈綠色；γ-溶血性鏈球菌則是非溶血性的。另一分類法按其細胞壁的碳水化合物分類，可將鏈球菌分為LancefiedA～H組和K～T組。
A組β-溶血性鏈球菌(化膿性鏈球菌)是對人毒力最強的菌種，可引起咽峽炎，扁桃體炎，傷口和皮膚感染，敗血癥，猩紅熱，風濕熱和腎小球腎炎。
B組β-溶血性鏈球菌也稱無乳鏈球菌，可引起嚴重感染，特別是新生兒敗血癥，產后敗血癥，心內膜炎和細菌性關節(jié)炎。
C組和G組β-溶血性鏈球菌是化膿菌樣鏈球菌，根據它們的血清型和對桿菌肽的抗性可與別的細菌鑒別。雖然動物帶有該菌，但也可見于人的咽峽，腸道，陰道和皮膚，可引起嚴重的化膿性感染，包括咽炎，肺炎，蜂窩織炎，膿皮病，丹毒，膿皰瘡，傷口感染，產科膿毒血癥，新生兒敗血癥，心內膜炎，細菌性關節(jié)炎和鏈球菌后腎小球腎炎。治療時可用青霉素，萬古霉素，頭孢菌素和紅霉素。但最好依據藥敏試驗指導治療，特別是病情十分嚴重，免疫受損或虛弱的病人以及感染部位有異物的病人更應按藥敏試驗結果進行治療�？咕委熢佥o以外科手術，有時有救命作用。
D組(通常為α-或γ-溶血性)鏈球菌包括糞腸球菌，堅忍腸球菌和屎腸球菌(以前稱糞鏈球菌，堅忍鏈球菌和屎鏈球菌)和非腸球菌性D組鏈球菌，其中以牛鏈球菌和馬鏈球菌最為常見。大多數人的D組鏈球菌感染是由糞腸球菌，屎腸球菌或牛鏈球菌所致。和腸球菌一樣，牛鏈球菌常見于消化道。牛鏈球菌是細菌性心內膜炎的重要致病菌，特別是在腸道有腫瘤或存在其他明顯病變時。牛鏈球菌對抗生素相對比較敏感；而腸球菌，除非細胞活性藥物如青霉素，氨芐青霉素或萬古霉素加氨基糖苷類如慶大霉素或鏈霉素聯(lián)合應用，否則明顯抗藥。腸球菌可引起心內膜炎，尿路感染，腹內感染，蜂窩織炎，傷口感染和夾雜的菌血癥。
草綠色鏈球菌包括5個主要菌種：變異鏈球菌，血鏈球菌，唾液鏈球菌，輕型鏈球菌和米勒鏈球菌。后者又可進一步分為3個亞種：群集鏈球菌(S.constellatus)，中間鏈球菌和咽峽炎鏈球菌。對它們的分類和鑒定仍有分歧。有的雖定為α-溶血性，但實際上是γ-溶血性，而且其中很多細菌是不能歸入此類的。口腔的菌落及其成分在防止其他致病力更強的細菌，如假單胞菌屬或腸道細菌的集落方面似乎起著重要作用。大多數草綠色鏈球菌易被血清溶解，因此不產生外毒素或傳統(tǒng)的毒力因子，但它們是細菌性心內膜炎的重要原因，因為它們能粘附于心臟瓣膜，特別是有瓣膜病的人。米勒鏈球菌的溶血性，微需氧性或厭氧性是變化不定的，在身體任何部位有產生嚴重入侵性感染或膿腫的傾向。
魚鏈球菌(S.iniae)是一種魚的病原體，它可引起在操作活魚或新鮮殺死的魚(通常是tilapia魚或鮭魚)時受傷者發(fā)生蜂窩織炎暴發(fā)和入侵性感染。
癥狀和體征
鏈球菌感染可分為3類：(1)帶菌狀態(tài)，病人帶有鏈球菌而無明顯可見的感染；(2)急性感染，常為化膿性，由鏈球菌入侵組織所致；(3)遲發(fā)性非化膿性并發(fā)癥，大多在明顯的臨床鏈球菌感染后約2周才發(fā)生，但感染也可能是無癥狀的，感染后出現該并發(fā)癥的間隔時間大于2周。
原發(fā)或繼發(fā)感染可通過受累組織沿淋巴管擴展到區(qū)域淋巴結；也可產生菌血癥�；摰陌l(fā)生取決于感染的嚴重性和組織的易感性。
急性感染的癥狀和體征取決于受累的組織，細菌，宿主的狀態(tài)和宿主的應答
鏈球菌性咽峽炎是一種最常見的鏈球菌性疾病，由A組β-溶血性鏈球菌在咽峽部的原發(fā)性感染所致。約20%A組鏈球菌感染的病人有喉痛，發(fā)熱，咽部發(fā)紅和扁桃體化膿性滲出。其余的可無癥狀，或只有發(fā)熱或輕度喉痛(類似病毒性咽峽炎)，或有頭痛，不適，惡心，嘔吐，心動過速等非特異性癥狀。兒童可發(fā)生驚厥。頸部和頜下淋巴結可腫大并有觸痛。＜4歲兒童常有鼻溢，有時此為唯一癥狀�？人�，咽炎和鼻不通氣不是鏈球菌咽部感染的特征，這些癥狀的出現提示有其他原因(通常是病毒性或變態(tài)反應性)或同時存在并發(fā)癥。確診有賴于后述的實驗技術。
猩紅熱今日已不常見，可能因抗生素治療防止了感染的進展和流行的發(fā)生之故。猩紅熱由A組鏈球菌株所致(偶爾也可是其他菌株)，該菌株可產生紅疹毒素而導致彌漫性桃紅色皮疹的出現，但壓之即泛白，這種皮疹在腹部，側胸部最明顯，在皮膚皺褶處呈暗紅色線條狀(Pastia線)，口周呈蒼白圈。草莓舌(在鮮紅舌苔上有發(fā)炎的乳頭突出)也可發(fā)生，但必須與中毒性休克(見上文)和Kawasaki(參見第265節(jié))綜合征區(qū)別。退熱后，以前發(fā)紅的皮膚表層常脫屑。其他癥狀與鏈球菌性咽峽炎相似。猩紅熱的病程和處理也與其他A組鏈球菌感染相同。
鏈球菌性膿皮病在第265節(jié)的細菌性感染中討論，本病也可被金黃色葡萄球菌引起。
鏈球菌性中毒性休克綜合征與金黃色葡萄球菌引起的中毒性休克綜合征相似，它歸因于能產致熱外毒素的A組β-溶血性鏈球菌菌株。病人常常是健康的兒童或患有皮膚或軟組織感染的成人。
