急性腎盂腎炎

【概述】　返回

　　急性腎盂腎炎是一種累及腎實質(zhì)和腎盂的感染性疾病，多數(shù)為一側(cè)，偶爾雙側(cè)腎臟受累

【治療措施】　返回

　�。�1)特殊治療：對感染嚴重或并發(fā)于腎臟疾病、尿路畸形的急性腎盂腎炎患者，需住院治療。立即采集血、尿標(biāo)本進行培養(yǎng)，確定致病菌后作抗生素敏感試驗。在藥敏試驗結(jié)果未弄清之前，可憑經(jīng)驗選擇抗生素。盡管每個醫(yī)生選擇的抗生素有所不同，但一般可用一種氨基甙類加氨芐青霉素靜脈給藥。若致病菌對藥敏感，臨床療效好，則繼續(xù)治療1周，然后改用適當(dāng)?shù)目股�素口�?周，對引起并發(fā)癥的因素，如尿路梗阻、結(jié)石感染，須盡早發(fā)現(xiàn)和治療，以免并發(fā)癥的發(fā)生。

　�。�2)一般治療：癥狀消失之前應(yīng)臥床休息，疼痛發(fā)熱和惡心等可用藥物對癥處理。鼓勵多喝水或靜脈補液，以維持足夠的體液和尿量。

　　（3)療效差者的治療：經(jīng)48～72小時治療后病情仍無改善，可能是抗生素的選擇不當(dāng)或有各種不利因素（如尿路梗阻)存在。這時應(yīng)作排泄性尿路造影檢查，有禁忌癥時則采用逆行尿路造影，除非治療及時有效，否則并發(fā)于尿路梗阻的急性腎盂腎炎可引起菌血癥和不可逆的腎臟損害。

　�。�4)隨訪：臨床改善并不等于感染的痊愈，三分之一的患者在癥狀完全改善后仍然有病菌的潛伏。因此治療期間或治療后必須重復(fù)進行多次尿培養(yǎng)，至少隨訪半年。

【病因?qū)W】　返回

　　需氧性的革蘭氏陰性菌是主要致病菌，最常見的是大腸桿菌和變形桿菌。變形桿菌有很強的合成尿素酶的能力，尿素酶分解尿素，使尿液堿化，導(dǎo)致磷酸鹽析出，形成磷酸鎂銨和磷酸鈣結(jié)石�？死装资蠗U菌合成尿素酶的能力較弱，但可合成其他有利于形成結(jié)石的物質(zhì)。

　　革蘭氏陽性球菌，尤其是凝固酶陽性葡萄球菌（表面葡萄球菌、腐敗寄生葡萄球菌)、金黃色葡萄球菌和D組鏈球菌（腸球菌)偶爾亦引起急性腎盂腎炎。葡萄球菌可通過血液途徑侵入腎臟引起菌尿癥和腎膿腫。厭氧菌引起的腎盂腎炎較罕見。

【發(fā)病機理】　返回

　　腎臟感染通常由下尿路上行感染，血行感染不常見，淋巴道感染非常罕見。

　　女性尿道較短且接近肛門，因此尿道口周圍的致病菌容易通過性交和陰道檢查進入膀胱。有生物學(xué)、解剖和其他異常因素引起局部防御機制缺陷的女性患者，其陰道口和尿道口周圍常有致病菌繁殖，容易引起上行尿路感染。

　　男性不易發(fā)生上行感染，男性尿道較長，尿道口離肛門較遠。此外，正常的前列腺分泌的殺菌物質(zhì)可防止致病菌的侵入。

　　一旦致病菌通過尿道進入膀胱，是否發(fā)生感染則取決于膀胱的防御機制，如膀胱平滑肌的協(xié)同作用及排尿功能，尿液的殺菌特性，促進或抑制細菌與膀胱表面細胞粘附的種種因素等。

　　一旦發(fā)生膀胱感染，細菌是否沿輸尿管上行侵入腎臟則受細菌毒力、膀胱輸尿管返流、輸尿管蠕動性質(zhì)和腎髓質(zhì)對細菌的易感性等因素的影響。

【病理改變】　返回

　　（1)肉眼：腎臟可因炎癥水腫而腫大，被膜下形成細小、突起的黃色小膿腫，周圍可見出血點，切開腎臟可發(fā)現(xiàn)膿腫主要在皮質(zhì)，這些圓形細小的膿腫在局部呈楔形分布，黃色直線條紋、充滿膿液的集合管，從皮質(zhì)開始，經(jīng)過髓質(zhì)，終于腎乳頭。腎盂、腎盞粘膜充血變厚，并有滲出物覆蓋。

　　（2)顯微鏡：腎實質(zhì)，尤其是皮質(zhì)可見廣泛的炎癥性組織改變。間質(zhì)和腎小管有多形核白細胞浸潤，此外還常有淋巴細胞、漿細胞、嗜酸性細胞浸潤，腎髓質(zhì)亦可見類似的病理改變。同樣，腎盂、腎盞上皮亦有急性炎癥變化，腎小球一般無改變，除非炎癥很嚴重。

【臨床表現(xiàn)】　返回

　　（1)癥狀：急性腎盂腎炎常見的癥狀有明顯的寒戰(zhàn)、中度或重度發(fā)熱，持續(xù)腰痛（單側(cè)或雙側(cè))和膀胱炎的癥狀（尿頻、尿急、尿痛)，還常伴有全身不適、虛脫、惡心、嘔吐，甚至腹瀉。

　�。�2)體征：病人一般呈急性重病容，間歇性寒戰(zhàn)、發(fā)熱（38.5～40℃)、心動過速（90～140次/分)�；紓�(cè)肋脊角叩痛陽性，由于觸痛和局部肌肉痙攣，常不能觸及腎臟。腹部可有肌緊張，出現(xiàn)反跳痛則提示有腹膜感染，此時腸鳴音減弱。

　�。�3)實驗室檢查：典型的血象為白細胞明顯升高（多形核中性粒細胞和桿狀核細胞)，紅細胞沉降率加快，尿液混濁可有膿尿、菌尿、中度蛋白尿，常見鏡下或肉眼血尿。偶爾可見白細胞管型和閃光細胞，尿培養(yǎng)菌落計數(shù)≥10⁵/ml�？股�素藥敏試驗對選擇治療和控制并發(fā)的菌血癥有重要的指導(dǎo)意義。因急性腎盂腎炎常伴菌血癥，因此需進行連續(xù)的血培養(yǎng)。無并發(fā)癥的急性腎盂腎炎患者的腎功能多無改變。

　　（4)X線檢查：由于腎臟及其周圍組織水腫，腹部平片可見腎輪廓模糊不清。因結(jié)石和結(jié)石梗阻并發(fā)的腎盂腎炎，需接受特別的治療，因此對可疑的鈣化灶必須仔細地進行鑒別。在無并發(fā)癥的腎盂腎炎的急性期，排泄性尿路造影通常無明顯的異常表現(xiàn)。病情嚴重者腎臟可擴大，造影劑顯影延遲，腎盞顯影不良或不顯影。經(jīng)適當(dāng)治療后，尿路造影結(jié)果可恢復(fù)正常。

　　膀胱造影最好安排在感染控制后數(shù)周進行，否則伴發(fā)膀胱炎的一過性膀胱輸尿管返流可能與嚴重而持久的返流相混淆。

　�。�5)放射性核素顯象：⁶⁷G_a-枸椽酸鹽腎臟顯象或¹³¹I示蹤白細胞可確定感染的部位，但不能鑒別急性腎盂腎炎和腎膿腫。

【并發(fā)癥】　返回

　　如果急性腎盂腎炎診斷、治療及時，則很少出現(xiàn)并發(fā)癥。并發(fā)于有潛在腎臟病或尿路畸形的急性腎盂腎炎的預(yù)后相對較差，而且致病菌常有耐藥性，如不去除腎結(jié)石，尤其是合并感染的結(jié)石，否則腎盂腎炎難以控制。并發(fā)于尿路梗阻的感染也很難治愈，常演變?yōu)槁�性過程，并可導(dǎo)致菌血癥。

　　急性腎盂腎炎最嚴重的并發(fā)癥是中毒性休克。產(chǎn)氣型腎盂腎炎是一種很少見但可致命的腎盂腎炎，通常見于糖尿病患者，由致病菌（常是大腸桿菌的某一菌株)釋放氣體進入感染組織所致。

　　在得到充分治療后，又無其他腎臟疾病或尿路畸形，急性腎盂腎炎通�？扇�愈，并不引起腎臟瘢痕或持續(xù)性腎臟損害，相反在腎臟未完全發(fā)育成熟的嬰幼兒，尤其是并發(fā)于腎臟疾病或尿路畸形的急性腎盂腎炎，常引起持續(xù)腎臟損害和瘢痕。

【鑒別診斷】　返回

　　因為胰腺炎和急性腎盂腎炎疼痛的部位和性質(zhì)相似，因此急性腎盂腎炎有時可誤診為胰腺炎。血清淀粉酶升高，尿液檢查正常有助于胰腺炎的確診并可排除急性腎盂腎炎。

　　基底部肺炎是一種引起肋下疼痛的發(fā)熱性疾病，但其疼痛有胸膜炎性質(zhì)，胸部X線檢查有異常表現(xiàn)。

　　有時急性闌尾炎、膽囊炎、憩室炎等急腹癥必須與急性腎盂腎炎相鑒別，盡管早期的癥狀和體征相似，但尿液分析和其他實驗室檢查有助于鑒別診斷。

　　女性急性盆腔炎患者須與急性腎盂腎炎相鑒別。體格檢查發(fā)現(xiàn)有特征性體征和尿液培養(yǎng)陰性提示急性盆腔炎。

　　在男性患者，急性腎盂腎炎須要與急性前列腺炎、急性附睪睪丸炎相鑒別。

　　急性腎盂腎炎還須與腎膿腫、腎周圍膿腫鑒別。

【預(yù)防】　返回

　　由于未完全發(fā)育成熟的腎臟發(fā)生急性腎盂腎炎容易引起瘢痕、腎萎縮和腎功能損害，因此對嬰幼兒尿路感染應(yīng)引起高度重視并給予充分治療。泌尿系統(tǒng)畸形患兒易發(fā)生尿路感染和其他并發(fā)癥，對此患者，有必要進行徹底的泌尿系檢查，并矯正尿路畸形，有發(fā)生重新感染傾向的患者，必須小心隨訪，并長期口服抗生素預(yù)防感染。

　　盡管無尿路畸形或腎臟疾病的成年患者很少因急性腎盂腎炎發(fā)生持續(xù)性腎損害，但病情亦可很嚴重甚至死亡。必須仔細評價和消除誘發(fā)感染或使病情復(fù)雜的不利因素。對有感染遷延或可迅速出現(xiàn)重新感染傾向的患者，須長期使用抗生素治療。

【預(yù)后】　返回

　　無尿路梗阻等各種不利因素的急性腎盂腎炎患者，如果診斷及時，治療恰當(dāng)，則預(yù)后良好，可迅速治愈而不遺留任何后遺癥。有嚴重的不利因素和老年患者的預(yù)后較差，并可出現(xiàn)嚴重的后遺癥。