臀先露

【概述】　返回

　　臀先露（breech presentation)是最常見的異常胎位，約占妊娠足月分娩總數(shù)的3％～4％。因胎頭比胎臀大，且分娩時后出胎頭無明顯變形，往往娩出困難，加之臍帶脫垂較多見，使圍生兒死亡率增高，是枕先露的3～8倍。臀先露以骶骨為指示點，有骶左前、骶左橫、骶左右，骶右前、骶右橫、骶右后6種胎位。

【診斷】　返回

　　1.臨床表現(xiàn)　 孕婦常感肋下有圓而硬的胎頭。由于胎臀不能緊貼子宮下段及宮頸，常導致子宮收縮乏力，宮頸擴張緩慢，致使產(chǎn)程延長。

　　2.腹部檢查　 子宮呈縱橢圓形，胎本縱軸與母體縱軸一致。在宮底部可觸到圓而硬、按壓有時有浮球感的胎頭；在恥骨聯(lián)合上方可觸到不規(guī)則、軟而寬的胎臀，胎心在及左（或右)上方聽得最清楚。

　　3.肛門檢查及陰道檢查　 肛門檢查時，可觸及軟而不規(guī)則的胎臀或觸到胎足、胎膝。若胎臀位置高，肛查不能確定時，需行陰道檢查。陰道檢查時，了解宮頸擴張程度及有無臍帶脫垂。若胎膜已破可直接觸到胎臀、外生殖器及肛門，此時應注意與顏面相鑒別。若為胎臀，可觸及肛門與兩坐骨結節(jié)連在一條直線上，手指放入肛門內有環(huán)狀括約肌收縮感，取出手指可見有胎糞。若為顏面，口與兩顴骨突出點呈三角形，手指放入口內可觸及齒齦和弓狀的下頜骨。若觸及胎足時，應與胎手相鑒別（圖1)。

圖1　胎手與胎足的區(qū)別

　　4.B型超聲檢查　 能準確探清臀先露類型以及胎兒大小、胎頭姿勢等。

【治療措施】　返回

　　1.妊娠期　于妊娠30周前，臀先露多能自行轉為頭先露。若妊娠30周后仍為臀先露應予矯正。常用的矯正方法有：

　　（1)胸膝臥位：讓孕婦排空膀胱，松解褲帶，胸膝臥位的姿勢如圖2所示，每日2次，每次15分鐘，連續(xù)做1周后復查。這種姿勢可使胎臀退出盆腔，借助胎兒重心的改變，使胎頭與胎背所形成的弧形順著宮底弧面滑動完成。

圖2 胸膝臥位

　�。�2)激光照射或艾灸至陰穴：近年多用激光照射兩側至陰穴（足小趾外側，距趾甲角1分)，也可用艾條灸，每日1次，每次15～20分鐘，5次為一療程。

　　（3)外倒轉術：應用上述矯正方法無效者，于妊娠32～34周時，可行外倒轉術，因有發(fā)生胎盤早剝、臍帶纏繞等嚴重并發(fā)癥的可能，應用時要慎重，術前半小時口服舒喘靈4.8mg。行外倒轉術時，最好在B型超聲監(jiān)測下進行。孕婦平臥，露出腹壁。查清胎位，聽胎心率。步驟包括松動胎先露部（兩手插入先露部下方向上提拉，使之松動)，轉胎（兩手把握胎兒兩端，一手將胎頭沿胎兒腹側輕輕向骨盆入口推移，另手將胎臀上推，與推胎頭動作配合，直至轉為頭先露)。動作應輕柔，間斷進行。若術中或術后發(fā)現(xiàn)胎動頻繁而劇烈、胎心率異常，應停止轉動并退回原始位并觀察半小時。

　　2.分娩期　 應根據(jù)產(chǎn)婦年齡、胎產(chǎn)次、骨盆大小、胎兒大小、胎兒是否存活、臀先露類型以及有無合并癥，于臨產(chǎn)初期作出正確判斷，決定分娩方式。

　�。�1)選擇性剖宮產(chǎn)的指征：狹窄骨盆、軟產(chǎn)道異常、胎兒體重大于3500g、胎兒窘迫、高齡初產(chǎn)、有難產(chǎn)史、不完全臀先露等，均應行剖宮產(chǎn)術結束分娩。

　�。�2)決定經(jīng)陰道分娩的處理：

　　1)第一產(chǎn)程：產(chǎn)婦應側臥，不宜站立走動。少做肛查，不灌腸，盡量避免胎膜破裂。一當破膜，應立即聽胎心。若胎心變慢或變快，應行肛查，必要時行陰道檢查，了解有無臍帶脫垂。若有臍帶脫垂，胎心尚好，宮口未開全，為搶救胎兒，需立即行剖宮產(chǎn)術。若無臍帶脫垂，可嚴密觀察胎心及產(chǎn)程進展。若出現(xiàn)協(xié)調性宮縮乏力，應設法加強宮縮。當宮口開大4～5cm時，胎足即可經(jīng)宮口脫出至陰道。為了使宮頸和陰道充分擴張，消毒外陰之后，使用“堵”外陰方法。當宮縮時用無菌巾以手掌堵住陰道口，讓胎臀下降，避免胎足先下降，待宮口及陰道充分擴張后才讓胎臀娩出。此法有利于后出胎頭的順利娩出（圖3)。在“堵”的過程中應每隔10～15分鐘聽胎心一次，并注意宮口是否開全。宮口已開全再堵易引起胎兒窘迫或子宮破裂。宮口近開全時，要做好接產(chǎn)和搶救新生兒窒息的準備。

圖3　用手掌堵住外陰促使胎臀下蹲

　　2)第二產(chǎn)程：接產(chǎn)前，應導尿排空膀胱。初產(chǎn)婦應作會陰側切術。有3種分娩方式：①自然分娩：胎兒自然娩出，不作任何牽拉。極少見，僅見于經(jīng)產(chǎn)婦、胎兒小、宮縮強、產(chǎn)道正常者。②臀助產(chǎn)術：當胎臀自然娩出至臍部后，胎肩及后出胎頭由接產(chǎn)者協(xié)助娩出。臍部娩出后，一般應在2～3分鐘娩出胎頭，最長不能超過8分鐘。后出胎頭娩出有主張用單葉產(chǎn)鉗效果佳。③臀牽引術：胎兒全部由接產(chǎn)者牽拉娩出，此種手術對胎兒損傷大，不宜采用。

　　3)第三產(chǎn)程：產(chǎn)程延長易并發(fā)子宮乏力性出血。胎盤娩出后，應肌注催產(chǎn)素，防止產(chǎn)后出血。行手術操作及有軟產(chǎn)道損傷者，應及時縫合，并給抗生素預防感染。

【病因學】　返回

　　妊娠30周以前，臀先露較多見，妊娠30周以后多能自然轉成頭先露。臨產(chǎn)后持續(xù)為臀先露的原因尚不十分明確，可能的因素有：

　　1.胎兒在宮腔內活動范圍過大　 羊水過多、經(jīng)產(chǎn)婦腹壁松弛以及早產(chǎn)兒羊水相對偏多，胎兒易在宮腔內自由活動形成臀先露。

　　2.胎兒在宮腔內活動范圍受限　 子宮畸形（如單角子宮、雙角子宮等)、胎兒畸形（如腦積水等)、雙胎及羊水過少等，容易發(fā)生臀先露。

　　3.胎頭銜接受阻　 狹窄骨盆、前置胎盤、腫瘤阻塞盆腔等，也易發(fā)生臀先露。

【發(fā)病機理】　返回

　　在胎體各部中，胎頭最大，胎肩小于胎頭，胎臀最小。頭先露時，胎頭一經(jīng)娩出，身體其他部位隨即娩出。而臀先露時則不同，較小且軟的臀部先娩出，最大的胎頭卻最后娩出，為適應產(chǎn)道的條件，胎臀、胎肩、胎頭需按一定機制適應產(chǎn)道條件方能娩出，故需要掌握胎臀、胎肩及胎頭3部分的分娩機制。以骶右前位為例加以闡述（圖4)。

圖4　骶右前位分娩機制

　　1.胎臀娩出　 臨產(chǎn)后，胎臀以粗隆間徑銜接于骨盆入口右斜徑上[圖4（1)]，骶骨位于右前方。胎臀逐漸下降，前髖下降稍快故位置較低，抵達骨盆底遇到阻力后，前髖向母體右側行45°內旋轉，使前髖位于恥骨聯(lián)合后方，此時粗隆間徑與母體骨盆出口前后徑一致[圖4（2)]。胎臀繼續(xù)下降，胎體側屈以適應產(chǎn)道彎曲度，后髖先從會陰前緣娩出，隨即胎體稍伸直，使前髖從恥骨弓下娩出[圖4（3)]。繼之雙腿雙足娩出。當胎臀及兩下肢娩出后，胎體行外旋轉，使胎背轉向前方或右前方[圖4（4)]。

　　2.胎肩娩出　 當胎本行外旋轉的同時，胎兒雙肩徑銜接于骨盆入口右斜徑或橫徑上，并沿此徑線逐漸下降，當雙肩達骨盆底時，前肩向右旋轉45°轉至恥骨弓下，使雙肩徑與骨盆出口前后徑一致，同時胎體側屈使后肩及后上肢從會陰前緣娩出，繼這前肩及前上肢從恥骨弓下娩出。

　　3.胎頭娩出　 當胎肩通過會陰時，胎頭矢狀縫銜接于骨盆入口左斜徑或橫徑上[圖4（5)]，并沿此徑線逐漸下降[圖4（6)]，同時胎頭俯屈。當枕骨達骨盆底時，胎頭向母體左前方旋轉45°，使枕骨朝向恥骨聯(lián)合[圖4（7)]。胎頭繼續(xù)下降，當枕骨下凹到達恥骨弓下緣時，以此處為支點，胎頭繼續(xù)俯屈，使頦、面及額部相繼自會陰前緣娩出，隨后枕部自恥骨弓下娩出[圖4（8)]。

【臨床表現(xiàn)】　返回

　　根據(jù)兩下肢所取的姿勢分為：

　　1.單臀先露或腿直臀先露（frank breech presentation) 胎兒雙髖關節(jié)屈曲，雙膝關節(jié)直伸，以臀部為先露。最多見。

　　2.完全臀先露或混合臀先露（complete breech presentation) 胎兒雙髖關節(jié)及膝關節(jié)均屈曲有如盤膝坐，以臀部和雙足為先露。較多見。

　　3.不完全臀先露（incomplete breech presentation) 以一足或雙足、一膝或雙膝或一足一膝為先露。膝先露是暫時的，產(chǎn)程開始后轉為足先露。較少見。

　　孕婦常感肋下有圓而硬的胎頭。由于胎臀不能緊貼子宮下段及宮頸，常導致子宮收縮乏力，宮頸擴張緩慢，致使產(chǎn)程延長。

　　對母體的影響　 胎臀形狀不規(guī)則，不能緊貼子宮下段及宮頸，容易發(fā)生胎膜早破或繼發(fā)性子宮收縮乏力，使產(chǎn)褥感染與產(chǎn)后出血的機會增多。若宮口未開全強行牽拉，容易造成宮頸撕裂甚至延及子宮下段。

　　對胎兒的影響　 胎臀高低不平，對前羊膜囊壓力不均勻，常致胎膜早破，臍帶容易脫出，臍帶受壓可致胎兒窘迫甚至死亡。由于后出胎頭牽出困難，可發(fā)生新生兒窒息、臀叢神經(jīng)損傷及顱內出血。