新生兒呼吸窘迫綜合征（neonatal respiratory distress syndrome,NRDS)有廣義和狹義之分，前者指凡出現(xiàn)呼吸窘迫癥狀，不論其病因，都可以此命名，后者指缺乏肺表面活性物質(zhì)引起的呼吸窘迫癥（RDS)。本文主要敘述后一種NRDS。它主要發(fā)生在早產(chǎn)兒，臨床以進(jìn)行性呼吸困難為主要表現(xiàn)，病理以出現(xiàn)嗜伊紅透明膜和肺不張為特征，故又名肺透明膜�。╤yaline miembrane disease).
一.護(hù)理
應(yīng)按早產(chǎn)兒加強(qiáng)護(hù)理。置嬰兒于適中溫度的保暖箱內(nèi)或輻射式紅外線保暖床上，用監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)體溫、呼吸、心率、經(jīng)皮測(cè)TcO2和TcCO2。還需監(jiān)測(cè)平均氣道壓。環(huán)境溫度需保持腹部皮膚溫度在36.5℃或肛溫（核心或深部溫度)在37℃，使體內(nèi)耗氧量在最低水平。相對(duì)濕度以50%左右為宜。經(jīng)常清除咽部粘液，保持呼吸道通暢。注意液體進(jìn)入量和營(yíng)養(yǎng)，可采用靜脈高營(yíng)養(yǎng)液滴入，至能吸吮和吞咽時(shí)母乳喂養(yǎng)。
二.供氧和機(jī)械呼吸
為改善缺氧，減少無(wú)氧代謝，須供給足夠氧氣，輕癥可用鼻塞、面罩或持續(xù)氣道正壓呼吸（CPAP)。如FiO2已達(dá)0.8，而PaO2仍在6.65kP(50mmHg)以下則需作氣管插管，使用呼吸機(jī)。吸氣峰壓不超過(guò)2.9kPa(30cmH2O)，平均氣道壓＜0.98kPa(＜10cmH2O)，呼吸頻率25～30次/分，吸氣時(shí)間（I)：（E)=1：1～2FiO2開(kāi)始時(shí)高，以后漸減至0.4。撤除呼吸機(jī)時(shí)先以加強(qiáng)呼吸（IMV)過(guò)渡，每10次呼吸加強(qiáng)一次。也可采用高頻率呼吸，用較小潮氣量和較高通氣頻率進(jìn)行通氣，由于某種原因于吸氣時(shí)間短，故吸氣峰壓和平均氣道壓道壓均低，胸腔內(nèi)壓亦低，有利于靜脈回流，常用的方法是高頻噴射通氣（HFJV)，用鼻管插入新生兒鼻腔 1.5～2cm左右，驅(qū)動(dòng)氧壓（工作壓力)0.125kg/cm2,噴射頻率150～300次/分，根據(jù)病情持續(xù)1～3 小時(shí)后，與一般鼻塞法供氧交替治療，至血PaO2能維持7.98kPa(60mmHg)以上，但不超過(guò)11.97～13.3kPa(90～100mmHg)，則可改用鼻塞法。
三.肺表面活性物質(zhì)替代療法
PS已成NRDSP的常規(guī)治療，天然PS（包括豬肺、牛肺PS)的第一次劑量120～200mg/kg，第二次和第三次劑量可減到100～120mg/kg，各次間隔約8～12小時(shí)，每次將計(jì)算出的劑量置于3～5mg/kg生理鹽水中備用，將氣管暫時(shí)脫離呼吸機(jī)，再以PS從氣管插管直接滴入肺中，滴入時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)?jì)雰后w位，從仰臥位轉(zhuǎn)至右側(cè)位再至左側(cè)位，使藥物較均勻進(jìn)入各肺葉。如氣管插管中有一小旁通道，則PS可從小通道中滴入，這樣不致影響血氧飽和度的波動(dòng)。用后1～2小時(shí)的呼吸窘迫癥狀即可減輕，如用合成的Exosurf，劑量為5ml/kg，內(nèi)含DPPC67mg/kg，有效時(shí)間出現(xiàn)較晚，癥狀約在12～18小時(shí)才改善。不論天然或合成的PS治療效果都是愈早用愈好。天然PS并不增加以后過(guò)敏性疾病的發(fā)生。
少數(shù)嬰兒對(duì)PS治療效果不佳，原因是多方面的，①極低出生體重的肺不但功能不成熟，結(jié)構(gòu)上也不成熟，伴有肺發(fā)育不良，②重度窒息兒反應(yīng)極差③存在肺水腫（如PDA左向右分流量大)，滲出液中的蛋白質(zhì)多，拮抗PS。④伴有其他疾病如嚴(yán)重肺炎，故需尋找原因，另加治療。
四.恢復(fù)期動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的治療
可用消炎痛，共用3劑，每劑間隔12小時(shí)，首劑0.2mg/kg，第二、第三劑的劑量根據(jù)日齡漸增，小于2天者各次0.1mg/kg，日齡2～70.2mg/kg，＞8天各為0.25mg/kg。進(jìn)入途徑可靜脈滴入，如果經(jīng)心臟導(dǎo)管直接滴至動(dòng)脈導(dǎo)管口則療效更佳，也可口服，但療效較差。消炎痛的副作用有腎功能減低，尿量減少，血鈉降低，血鉀升高，停藥后可恢復(fù)。若藥物不能關(guān)閉動(dòng)脈導(dǎo)管，可用手術(shù)結(jié)扎。
五.抗生素治療
由于肺透明膜病不易與B族β溶血性鏈球菌感染鑒別，故多主張同甘共苦時(shí)試用青霉素治療，劑量20～25萬(wàn)μ/kg·d，分3～4次靜滴或肌注。
六.液體治療
新生兒呼吸窘迫綜合征由于缺乏肺表面活性物質(zhì)（pulmonary surfactant,PS)引起，因肺泡和空氣的交界面具有表面張力，若缺乏表面活性物質(zhì)，肺泡則被壓縮，逐漸形成肺不張，其范圍逐漸增大。血流通過(guò)肺不張區(qū)域，氣體未經(jīng)交換又回至心臟，形成肺內(nèi)短路，因此血PaO2下降，氧合作用（oxygenation)降低，體內(nèi)代謝只能在缺氧情況下進(jìn)行而產(chǎn)生酸中毒。酸中毒時(shí)肺血管痙攣，肺血流阻力增大，使右心壓力增高，有時(shí)甚至可使動(dòng)脈導(dǎo)管再度開(kāi)放，形成右向左分流，嚴(yán)重時(shí)80%心臟搏出量成為分流量，以致嬰兒青紫明顯，進(jìn)入肺的血流量減少后，肺的灌注量不足，血管壁因缺氧滲透性增加，于是血漿內(nèi)容物外滲，包括蛋白質(zhì)，其中纖維蛋白的沉著，使?jié)B液形成肺透明膜。
【NRDS的誘發(fā)因素】
一.早產(chǎn)兒
胎兒在胎齡22～24周時(shí)肺Ⅱ型細(xì)胞已能產(chǎn)生PS，但量不多，且極少轉(zhuǎn)移至肺泡表面，隨著胎齡的增長(zhǎng)，PS的合成逐漸增加，因此嬰兒愈早產(chǎn)肺中PS的量越少，RDS的發(fā)生率也愈高。胎齡24～30周時(shí)各種激素對(duì)促進(jìn)肺成熟的作用最大，此時(shí)是產(chǎn)前預(yù)防的最佳階段，32～34周以后激素對(duì)肺成熟的影響不很重要，胎齡35周以后是PS迅速進(jìn)入肺泡表面的階段。早產(chǎn)兒出生后肺仍繼續(xù)發(fā)育，生后72～96小時(shí)內(nèi)產(chǎn)生的PS一般能夠維持正常呼吸，因此只要在PS缺乏階段加以補(bǔ)充，使早產(chǎn)兒渡過(guò)難關(guān)，存活率可以提高。
二.糖尿病孕婦的嬰兒
糖尿病孕婦的血糖高，胎兒的血糖也隨之升高，此時(shí)胎兒胰島素的分泌必須增加，才能適應(yīng)糖代謝的需要，使葡萄糖轉(zhuǎn)變成糖原。這種情況下使胎兒長(zhǎng)得肥胖巨大，但肺不一定發(fā)育成熟，而且胰島素有拮抗腎上腺皮質(zhì)激素的作用，影響肺的發(fā)育。
三.宮內(nèi)窘迫和出生時(shí)窒息
宮殿內(nèi)窘迫多發(fā)生在胎盤功能不全的胎兒，由于長(zhǎng)期缺氧影響胎兒肺的發(fā)育，PS分泌偏低；出生時(shí)窒息多由于難產(chǎn)引起，是新生兒發(fā)生RDS的原因之一。
肺外觀大小正常，由于高度郁血，呈深紅色，質(zhì)靭如肝，入水下沉，切面呈深紅色肺組織片蘇木伊紅染色顯微鏡下見(jiàn)廣泛的再吸收肺不張，肺泡間壁相互貼近，肺中僅有少量擴(kuò)張的肺泡，其壁附有一層嗜伊紅均勻而無(wú)結(jié)構(gòu)的物質(zhì)，即透明膜，有時(shí)可見(jiàn)透明膜部份游離于肺泡中，肺泡管和細(xì)支氣管擴(kuò)張，壁上也附有透明膜。肺組織則有水腫，有時(shí)可見(jiàn)到水腫液濃縮成透明膜的過(guò)程，并可見(jiàn)到大單核和多核細(xì)胞滲出，存活32小時(shí)以上者常并發(fā)肺炎，而透明膜已被吸收或呈疏松顆粒狀碎片（圖1)
圖1 肺透明膜病
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一.臨床癥狀
患嬰多為早產(chǎn)兒，剛出生時(shí)哭聲可以正常，6～12小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)呼吸困難，逐漸加重，伴呻吟。呼吸不規(guī)則，間有呼吸暫停。面色因缺氧變得灰白或青灰，發(fā)生右向左分流后青紫明顯，供氧不能使之減輕。缺氧重者四肢肌張力低下。體征有鼻翼?yè)亜?dòng)，胸廓開(kāi)始時(shí)隆起，以后肺不張加重，胸廓隨之下陷，以腋下較明顯。吸氣時(shí)胸廓軟組織凹陷，以肋緣下、胸骨下端最明顯。肺呼吸音減低，吸氣時(shí)可聽(tīng)到細(xì)濕羅音。本癥為自限性疾病，能生存三天以上者肺成熟度增加，恢復(fù)希望較大。但不少嬰兒并發(fā)肺炎，使病情繼續(xù)加重，至感染控制后方好轉(zhuǎn)。病情嚴(yán)重的嬰兒死亡大多在三天以內(nèi)，以生后第二天病死率最高。
本癥也有輕型，可能因表面活性物質(zhì)缺乏不多所致，起病較晚，可遲至24～48小時(shí)，呼吸困難較輕，無(wú)呻吟，青紫不明顯，三、四天后即好轉(zhuǎn)。
二.血液生化檢查
由于通氣不良PaO2低，PaO2增高。由于代謝性酸中毒血pH降低，這三項(xiàng)檢查可經(jīng)皮監(jiān)測(cè)，雖很簡(jiǎn)便，但不能代表血中其實(shí)情況，需定期取動(dòng)脈血直接檢驗(yàn)。代謝性酸中毒時(shí)堿剩余（BE)減少，二氧化碳結(jié)合力下降。疾病過(guò)程中血液易出出低Na+、K+、和高Cl-，因此需測(cè)血電解質(zhì)。
三.X線表現(xiàn)
肺透明膜的早期兩側(cè)肺野普遍性透亮度減低，內(nèi)有均勻分布的細(xì)小顆粒和阿狀陰影，小顆粒代表肺泡的細(xì)小不張，網(wǎng)狀陰影代表充血的小血管。支氣管則有充氣征，但易被心臟和胸腺影所遮蓋，至節(jié)段和末梢支氣管則顯示清楚。如肺不張擴(kuò)大至整個(gè)肺，則肺野呈毛玻璃樣，使充氣的支氣管顯示更清楚，猶如禿葉分叉的樹枝，整個(gè)胸廓擴(kuò)張良好，橫膈位置正常（圖3A B)
圖2 肺透明膜
（電鏡檢查，Ⅱ型細(xì)胞內(nèi)板層小體呈空泡樣改變)
圖3 A 肺透明膜病
（示肺野顆粒陰影和支氣管充氣影)
B 肺透明膜病
（示肺野毛玻璃樣影和支氣管充氣影)
肺透明膜病的并發(fā)癥多發(fā)生在氧氣治療過(guò)程中或在治療后的恢復(fù)期。
一.氣漏
由于肺泡壁的損傷，氣體溢至肺間質(zhì)，或由于機(jī)械通氣時(shí)吸氣峰壓或平均氣道壓（MAP)過(guò)高引起間質(zhì)性肺氣腫，氣體沿血管至縱隔，引起縱隔氣腫。間質(zhì)氣腫也可引起氣胸，氣漏時(shí)呼吸更為困難。
二.氧中毒
當(dāng)吸入氧濃度（FiO2)過(guò)高，或供氧時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，可能發(fā)生氧中毒，以支氣管肺發(fā)育不良（broncho-pulmonary dysplasia ,BPD)和眼晶體后纖維增生最常見(jiàn)，前者為肺本身的病變，使呼吸機(jī)不易撤除，后者表現(xiàn)為晶體后視網(wǎng)膜增生或視網(wǎng)膜剝離，使視力減退，甚至失明。
三.恢復(fù)期的動(dòng)脈導(dǎo)管開(kāi)放
本癥經(jīng)機(jī)械呼吸和供氧治療后，在恢復(fù)期約定30%病例出現(xiàn)動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，早產(chǎn)兒動(dòng)脈導(dǎo)管的組織未成熟，不能自發(fā)關(guān)閉，但在肺透明膜病的早期肺血管阻力增加，不但不發(fā)生左向右分流，有時(shí)卻相反發(fā)生右向左分流，至恢復(fù)期肺血管阻力下降，即可出現(xiàn)左向右分流，此時(shí)因肺動(dòng)肺血流增加而致肺水腫，出現(xiàn)間歇性呼吸暫停和充血性心力衰竭，甚至危及生命。在心前區(qū)胸骨左緣可聽(tīng)到收縮期雜音，以第2～3肋間最響，如肺血管阻力下降幅度大，甚至可出現(xiàn)連續(xù)性雜音。胸部X線片顯示心臟影擴(kuò)大，肺野充血，B型超聲心動(dòng)圖可直接探得未閉的動(dòng)脈導(dǎo)管。
實(shí)驗(yàn)室檢查包括產(chǎn)前宮內(nèi)羊水和產(chǎn)后氣管內(nèi)吸取物的化驗(yàn)，檢查方法和結(jié)果判斷兩者相同。檢查方法有多種，它們的敏感性和特異性都比較高。
一.生化方法
一般采用薄層層析法（TLC)，在孕末期（3rd trimaster)的開(kāi)始PC和S的量約相等，至胎齡34周時(shí)PC迅速增加，而S卻相對(duì)穩(wěn)定或略減少，因此L/S比值升高。此后不久（約胎齡35周時(shí))開(kāi)始出現(xiàn)PG，一旦出現(xiàn)即迅速上升。因此胎齡34～36周是實(shí)驗(yàn)檢查的最佳階段。
�。�1)L/S比值：L/S≥表示“肺成熟”，1.5～2表示過(guò)渡值或可疑，＜1.5表示“肺未成熟”。羊水如胎糞污染不嚴(yán)重或系從陰道流出，對(duì)檢測(cè)值影響不大。糖尿病孕婦的L/S值常偏高，有時(shí)雖＞2，但嬰兒仍可發(fā)生RDS，因此對(duì)糖尿病孕婦不能單靠一種檢查，需和其他檢查結(jié)果（如PG)相互對(duì)照，更為可靠。
（2)PG：PG在PS中達(dá)到3%時(shí)薄層層析即可表達(dá)，只要有PG存在即表示“肺已成熟”，它的敏感性很高，但特異性較差（約75%)。
�。�3)DPPC值：測(cè)定值＞500mg/dl時(shí)表示肺已成熟，但約有10%的受檢者雖DPPC已達(dá)500～1000mg/dl，仍發(fā)生NRDS。
二.泡沫法（foam test)
屬于生物物理測(cè)定方法。原理是PS有助于泡沫的形成和穩(wěn)定，而純酒精則阻止泡沫的形成。方法：取羊水或支氣管分泌物0.5～1.0ml，加等量95%酒精，用力搖蕩15秒鐘，靜立15分鐘后觀察試管液面周圍泡沫的形成，無(wú)泡沫為（-)，≤1/3試管周有小泡沫為（+)，＞1/3試管周至整個(gè)試管周有一層小泡沫（++)，試管上部有泡沫層為（+++)，（-)表示PS少，可診斷為缺乏征，（+)或（++)為可疑，（+++)表示PS多。本方法為泡沫法中的一管法，還可用4個(gè)試管做泡沫法，參閱第三章第三節(jié)羊水的生理及功能。
一.B族β溶血性鏈球菌感染
宮內(nèi)或娩出過(guò)程中感染的B族溶血性鏈球菌肺炎或敗血癥，極似肺透明膜病，不易區(qū)別，如孕婦有羊膜早破史或妊娠后期的感染史需考慮嬰兒有發(fā)生B族β溶血性鏈球菌感染的可能，及時(shí)采血作培養(yǎng)以資鑒別，在診斷未明確前宜當(dāng)作感染性疾病治療，給青霉素。
二.濕肺
濕肺多見(jiàn)于足月兒，癥狀輕，病程短，不易和輕型肺透明膜病區(qū)別。但濕肺的X線表現(xiàn)不同，可資鑒別。
三.顱內(nèi)出血
缺氧引起的顱內(nèi)出血多見(jiàn)于早產(chǎn)兒，表現(xiàn)呼吸抑制和不規(guī)則，伴呼吸暫停。另方面，發(fā)生NRDS后因缺氧也可引起顱內(nèi)出血。顱內(nèi)B超檢查可作出顱內(nèi)出血的診斷。
四.橫膈神經(jīng)的損傷
橫膈神經(jīng)的損傷（或橫膈運(yùn)動(dòng)功能不正常)及膈疝，都可出現(xiàn)呼吸困難，但心肺體征和X線表現(xiàn)可資鑒別。
一.產(chǎn)前預(yù)防
指地有可能發(fā)生早產(chǎn)的孕婦在妊娠后期給予腎上腺皮質(zhì)激素（adreno-cortical hormone,ACH),以預(yù)防早產(chǎn)兒出生后發(fā)生RDS或減輕RDS的癥狀。1969年Liggins首先發(fā)現(xiàn)靜脈滴入地塞米松能促進(jìn)早產(chǎn)羊肺的成熟。對(duì)其他異種動(dòng)物肺也可得出同樣結(jié)果，以后逐漸應(yīng)用到孕婦，促進(jìn)早產(chǎn)兒肺的成熟，最常用的激素是倍他米松（betame-thasone)和地塞米松（dexamethasone)因它們較其他ACH易于通過(guò)胎盤進(jìn)入胎兒。ACH的作用在刺激胎兒肺Ⅱ型細(xì)胞產(chǎn)生磷脂和小分子蛋白質(zhì)，降低肺內(nèi)毛細(xì)血管的透滲性，減少肺水腫，因此能降低RDS的發(fā)生率。即使發(fā)病，癥狀也較輕，能降低病死率。治療時(shí)供氧濃度不必過(guò)高，可預(yù)防支氣管肺發(fā)育不良（BPD)和晶體后纖維增生癥（ROP)等并發(fā)癥。由于減輕了缺氧，按理也應(yīng)減少新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎和缺氧缺血性顱內(nèi)出血的發(fā)病率。
對(duì)孕婦ACH的預(yù)防劑量；倍他米松或地塞米松各為24mg，分2次肌注，間隔24小時(shí)，國(guó)內(nèi)常用的劑量為5～10mg，肌注或靜滴，每天1次，共3天，預(yù)防應(yīng)在孕婦分娩前7天至24小時(shí)給予，使藥物有足夠的時(shí)間起到應(yīng)有的作用。ACH預(yù)防對(duì)孕婦及胎兒并不增加感染的可能，即使羊膜早破也不會(huì)在原來(lái)基礎(chǔ)上再提高感染率。宮內(nèi)發(fā)育遲緩并不是禁忌癥。對(duì)娩出的極低出生體重兒，預(yù)防RDS的效果尚不一致，一般認(rèn)為不能降低RDS的發(fā)生率，但在已成活的嬰兒中腦室管膜下生發(fā)層出血的發(fā)生率似可減少。ACH對(duì)糖尿病孕婦的嬰兒，Rh溶血癥患兒和多胎小兒的療效較差。
ACH預(yù)防雖有肯定療效，但仍有10%孕婦的早產(chǎn)兒發(fā)生RDS，因此考慮加用其他激素再提高療效。甲狀腺素有促進(jìn)肺成熟的作用，但由于不易通過(guò)胎盤屏障，臨床上無(wú)法應(yīng)用，后來(lái)發(fā)現(xiàn)動(dòng)物腦組織中的甲狀腺釋放激素（thyrotropin releasing hormone,TRH)結(jié)構(gòu)功能與甲狀腺素相似，且能通過(guò)胎盤，可用為預(yù)防制劑。劑量每次0.4mg，每8小時(shí)1次，共4次。有的孕婦可能出現(xiàn)副作用，表現(xiàn)有噁心、嘔吐和高血壓，可減至半量。加用TRH后，RDS的發(fā)生率和病死率更降低。
二.產(chǎn)后預(yù)防
指出生后半小時(shí)內(nèi)給嬰兒肺表面活性和物質(zhì)以預(yù)防RDS的發(fā)生或減輕其癥狀，多用于產(chǎn)前孕母未作預(yù)防的嬰兒。預(yù)防愈早效果愈好，最好在嬰兒呼吸開(kāi)始前或在呼吸機(jī)正壓呼吸開(kāi)始前從氣管插管內(nèi)滴入，可使PS在肺內(nèi)均勻分布，預(yù)防的效果表現(xiàn)在RDS的發(fā)生率和病死率降低，發(fā)病者的病情較輕，由于PS能及早改善體內(nèi)氧合功能（oxygenation)，有的嬰兒可以不用呼吸機(jī)，供給的氧濃度及平均氣道壓可以較低，因此氣漏和氧中毒的發(fā)生率明顯下降，也可減少氧缺血性顱內(nèi)出血的發(fā)生，發(fā)生慢性肺部疾病（chronic lung diseases,CLD)更是少見(jiàn)，CLD系指生后28天內(nèi)需要供氧的疾病。雖然預(yù)防的優(yōu)點(diǎn)很多，但早產(chǎn)兒和窒息兒不一定都發(fā)生RDS，對(duì)不發(fā)病的嬰兒預(yù)防將增加費(fèi)用和不必要的氣管插管，而且窒息兒和早產(chǎn)兒常需要更緊急的復(fù)蘇處理，PS預(yù)防會(huì)暫時(shí)中斷復(fù)蘇的連續(xù)過(guò)程。因此產(chǎn)房?jī)?nèi)對(duì)胎＜28周或出生體重＜1000g的早產(chǎn)兒，如產(chǎn)前孕母未接受ACH預(yù)防，則在有經(jīng)驗(yàn)和熟練的復(fù)蘇人員的處理下可給PS預(yù)防，其他嬰兒則在發(fā)生RDS后立即利用呼吸機(jī)和氣管插管滴入PS，按治療處理。
PS預(yù)防和PS治療不易絕然分開(kāi)，不少剛復(fù)蘇后的新生兒呼吸不規(guī)則或出現(xiàn)窘迫，需要PS繼續(xù)治療。預(yù)防量和治療量相仿，如用天然PS（不論豬肺或牛肺PS)100～150mg/kg，如用合成的 Exosurf滴入劑量為 5ml/kg(內(nèi)含DPPC 67mg/kg).參閱呼吸窘迫綜合征的治療和第三章第三節(jié)肺表面活性物質(zhì)及其臨床應(yīng)用的概述。
三.聯(lián)合預(yù)防
指產(chǎn)前為孕婦用ACH，產(chǎn)后為新生兒用PS的聯(lián)合預(yù)防，用于①產(chǎn)前預(yù)防開(kāi)始比較晚，孕婦未到24小時(shí)已分娩，②宮內(nèi)窘迫嚴(yán)重的新生兒，生后發(fā)生的RDS也常常嚴(yán)重，此采用聯(lián)合預(yù)防為妥，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明聯(lián)合預(yù)防比單獨(dú)預(yù)防效果好。
