結(jié)核病發(fā)病率近20年來在世界范圍內(nèi)明顯下降。但近10年來在艾滋病（AIDS)高發(fā)區(qū)如北美、非洲等地結(jié)核病發(fā)病率卻逐年上升，有卷土重來之勢，引起了廣泛關(guān)注。另外，在發(fā)展中國家結(jié)核病仍是一個常見病。據(jù)估計，全世界每年約有300萬～400萬新發(fā)現(xiàn)痰菌陽性（傳染性)及300萬～400萬痰菌陰性（非傳染性)結(jié)核病人，每年死于結(jié)核病者約200萬～300萬人。3/4病例發(fā)生于發(fā)民工菜中國家，其排菌病人可占總?cè)丝诘?.2％～1.0％。在兒童，估計全球每年有130萬新病例及50萬死亡病例。發(fā)展中國家每年約新發(fā)現(xiàn)1000萬結(jié)核病人，其中近400萬為開放性病人，約300萬人死于結(jié)核病。我國40年來結(jié)核病發(fā)病及死亡增色有顯著下降。
1.結(jié)核接觸史 特別是具有與開放性病人的接觸史。接觸史也可為病兒是否受耐藥菌的傳染提供線索和依據(jù)，對確定治療方案有參考意義。
3.卡介苗（BCG)接種史 不只詢問接種史，還應(yīng)查看接種瘢痕，以確定接種次數(shù)及接種方法。
4.見臨床癥狀
5.結(jié)核菌素（簡稱結(jié)素)皮膚試驗 為在未接種BCG人群中篩查結(jié)核感染率的一個重要手段，也是臨床診斷結(jié)核病的一個有力工具。過去多用舊結(jié)核菌素（OT)，目前則采用更具準(zhǔn)確性及穩(wěn)定性的結(jié)核菌純蛋白衍生物（PPD)。皮內(nèi)注射5U OT或PPD 72h后發(fā)生5mm或以上的紅暈硬結(jié)，即認(rèn)為是陽性反應(yīng)。
試驗結(jié)果陰性表示：①未受感染：一般OT 1mm陰性可除外結(jié)核，但應(yīng)注意假陰性；②病灶生物學(xué)愈合，實際罕見。試驗陽性見于：①接種卡介苗后（多呈弱陽性反應(yīng)；②已自然感染但尚未發(fā)�。虎劢Y(jié)核發(fā)��；④患過結(jié)核病已愈。
有人根據(jù)病兒是否為結(jié)核高危狀態(tài)或有無卡介苗接種史，定出不同結(jié)素陽性標(biāo)準(zhǔn)，如有密切結(jié)核接觸史與免疫功能低下小兒屬高危人群，紅硬直徑≥5mm即為陽性；在結(jié)核高發(fā)病率地區(qū)，任何國家的極度貧窮人群和有苗頭不良、糖尿病慢性病人其陽性標(biāo)準(zhǔn)是紅硬直徑≥10mm；一般人群（非以上兩種人)種過卡介苗者，紅硬直徑≥15mm始屬陽性反應(yīng)。
由于OT及PPD均含有多種分支桿菌（包括結(jié)核性或非結(jié)核性)抗原以及BCG的共同抗原，可發(fā)生交叉反應(yīng)，因此在確定是否為結(jié)核感染時應(yīng)除外非結(jié)核分支桿菌和BCG接種后的陽性反應(yīng)。由于我國已普遍接種BCG，當(dāng)前最重要是如何區(qū)分自然感染和BCG接種后的結(jié)不經(jīng)陽性反應(yīng)。一般講，前者陽性反應(yīng)較強(qiáng)，表現(xiàn)硬結(jié)顏色較深紅，質(zhì)地較硬，較厚，邊緣清楚，范圍或面積圈套（直徑多有感于15mm)，硬結(jié)于72～96h后仍不消失，且消退后遺留色素沉著。若結(jié)核菌素試驗結(jié)果不能區(qū)別是自然感染或BCG接種后反應(yīng)時，應(yīng)在半年至1年后重復(fù)此項試驗，BCG陽性反應(yīng)呈逐漸減弱趨勢，而自然感染陽性反應(yīng)則無變化。如果最近2年內(nèi)結(jié)素試驗反應(yīng)由直徑10mm以下增大到10mm以上，增加幅度達(dá)6mm以上者多為BCG接種后的新感染(參閱表15-1～3)。
表15-1 自然感染與卡介苗接種后陽性結(jié)果鑒別之一
| 陽性結(jié)果 | 自然感染 | 卡介苗接種后 |
| 陽性程度 | 強(qiáng) | 弱 |
| 陽性變化情況 | 變動少 | 隨時間逐漸變?nèi)?/td> |
| 陽性持續(xù)時間 | 持續(xù)久、可終生 | 持續(xù)短，3～4年后消失 |
表15-2 自然感染與卡介苗接種后結(jié)果陽性鑒別之二
| 接種后時間 | 只有發(fā)紅、硬結(jié)極輕 | 發(fā)紅和硬結(jié) | 雙圈紅硬 |
| 6個月內(nèi) | 卡介苗接種后陽性 | 卡介苗接種后陽性 | 自然感染陽性 |
| 6個月至1年 | 卡介苗接種后陽性 | 自然感染陽性 | 自然感染陽性 |
| 1年以上 | 卡介苗接種后陽性 | 自然感染陽性 | 自然感染陽性 |
表15-3 自然感染與卡介苗接種后結(jié)果陽性鑒別之三
| 顏色 | 質(zhì)地 | 厚度 | 邊緣 | 面積 | ＞15mm反應(yīng) | 強(qiáng)陽性反應(yīng) | 保持時間 | |
| 自然感染 | 深紅 | 硬 | 厚 | 銳利 | 大 | 多見 | 常見 | 長，多終生、不易消失 |
| BCG反應(yīng) | 淡紅 | 不硬 | 薄 | 不清 | 小 | 少見 | 無 | 短，3～5年后漸消失 |
卡介苗接種后和自然感染后的結(jié)素反應(yīng)性質(zhì)有所不同。BCG接種后屬于保護(hù)性“預(yù)防性”、細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)，而自然感染的結(jié)素反應(yīng)屬Koch型反應(yīng)，即致敏的T-淋巴細(xì)胞與抗原再次接觸后產(chǎn)生巨噬細(xì)胞釋放腫瘤壞死因子所引起的較強(qiáng)的變態(tài)反應(yīng)，故自然感染后的陽性反應(yīng)均較強(qiáng)。
對于區(qū)別結(jié)核性和非結(jié)核性分支桿菌感染，近年多用各分支桿菌特異抗原（如結(jié)核菌的PPD-S和非結(jié)核分支桿菌的PPD-B、-F、-G、-Y等)皮試以資鑒別。
6.X線檢查 由于95%以上病人感染途徑是肺，故X線檢查十分重要，尤其對結(jié)素試驗陽性小兒更是必要。
（1)胸透 可進(jìn)行多軸透視以達(dá)到下列目的；相明肺門區(qū)有無腫大淋巴對即結(jié)節(jié)狀經(jīng)轉(zhuǎn)動不能散開之陰影。檢查時應(yīng)注意肋骨，縱隔及心臟后面有無病變，并確定病變部位，在哪一肺葉肺段。查清臟器辭去情況，注意給隔擺動與呼吸的關(guān)系，如右側(cè)支氣管或有堵塞時，吸氣時空氣不能通暢進(jìn)入右肺，因而較多進(jìn)入左肺，使左肺壓力增加，縱隔向右側(cè)擺動。
（2)正位像 觀察胸廓、肺心臟及橫膈形態(tài)，判斷病變位置，如區(qū)別肺內(nèi)及縱隔病變，若病變中心位于肺，則陰影邊緣與縱隔呈銳角，當(dāng)縱隔有病變時則病變中心們于縱隔，陰影邊緣與縱隔呈鈍角。又如區(qū)別肺內(nèi)病變及胸膜病變，若為肺內(nèi)病變則中心位于肺，陰影邊緣與胸壁呈銳有；胸膜病變中心位于胸膜，陰影邊緣與胸壁呈鈍角。
（3)側(cè)位像 目的為確定病變在縱隔的部位（前、中或后縱隔)；確定病變中何肺葉、肺段；顯示氣管交叉淋巴結(jié)；顯示水平裂、斜裂之葉間胸膜炎；顯示正位片被心臟，機(jī)工膈所遮掩的病變；鑒別肺不張，肺炎病變以及積液。
�。�4)斷層攝片 可觀察縱隔或肺門淋巴結(jié)腫大情況。支氣管是否受壓、狹窄、阻塞或擴(kuò)張�？勺鳛橹夤茜R及支氣管造影之輔助檢查，檢查肺實質(zhì)內(nèi)有無空洞，空洞的引流支氣管情況。心臟、橫膈、鎖骨及增厚之胸膜后面有無病變。
�。�5)CT檢查 由于CT系橫斷面成像、無結(jié)構(gòu)的重疊，以及有高分辨率的特點。因此�？娠@示X線平片上不易被發(fā)現(xiàn)的病灶如肺內(nèi)被縱隔、橫膈和肋骨等所掩蓋的病灶。如CT�？商崾酒狡衔幢伙@示的多組淋巴結(jié)腫大，尤其是隆突下的腫大淋巴結(jié)。一般先做平掃，必要時應(yīng)做強(qiáng)化掃描。經(jīng)注藥后的強(qiáng)化掃描，由于密度增加，病灶顯影度亦增加，可更多地發(fā)現(xiàn)結(jié)核病變，如早期不典型的粟粒播散灶。由于強(qiáng)化掃描的高分辨力能反映物理變化，可靠性更大。又結(jié)核病變中心干酪化在強(qiáng)化掃描CT片上呈低密度的環(huán)陰影，有助于定性診斷。另外有一定特征性的鈣化灶，CT檢出率較高。在鑒別診斷方面CT對結(jié)核性空洞、肺不張和支氣管擴(kuò)張的診斷也較確切。此外CT可以檢出小量胸水和被胸水掩蓋的結(jié)核病灶。增強(qiáng)掃描又有助于區(qū)別包裹性積液與肺內(nèi)浸潤性病變和肺不張。
7.實驗室檢查
（1)血沉 通過血沉變化可幫助判斷病變活動性、療效及預(yù)后。無癥狀的原發(fā)性結(jié)核病血沉多屬正常，但須注意有明顯癥狀者有時血沉亦可正常。
�。�2)結(jié)核菌檢查 可取胃液、支氣管洗滌液、腦脊8液、胸水、腹水、心包積液、大小便及局部病灶（如皮膚粟粒結(jié)節(jié))、瘺道分泌物涂片或培養(yǎng)，尋找結(jié)核菌。必要時可作豚鼠接種，取材依病情而定。
�。�3)蛋白電泳 有助于判斷頭一次及愈后，α2及γ球蛋白常隨病變嚴(yán)重性呈平等升高，有并發(fā)癥者亦是。但結(jié)核性腦膜炎及重癥粟粒結(jié)核病兒，其初為γ球蛋白降低，若療效不好則不升高；療效好，臨床癥狀好轉(zhuǎn)，則γ球蛋白漸升高；療效好，臨床癥狀好轉(zhuǎn)，則γ球蛋白漸升到正常值。
�。�4)C-反應(yīng)蛋白 活動性肺結(jié)核多數(shù)可陽性，而不活動者為陰性。
（5)支氣管造影 可觀察支氣管形態(tài)及其與默默位置關(guān)系。其目的為：①觀察結(jié)核病的支氣管改變?nèi)缰夤墀洝?a class="channel_keylink" href="/edu/200904/109451.shtml" target="_blank">支氣管狹窄、支氣管擴(kuò)張、肺不張等。②有助結(jié)核病的鑒別診斷對肺結(jié)核和肺囊腫、肺膿腫瘤作鑒別。又對肺、胸膜及縱隔病變作鑒別。
（6)支氣管鏡檢查 目的：①觀察支氣管有無阻塞、移位、狹窄或受壓。也可做治療用，如對狹窄或管腔處壓迫可予擴(kuò)張或推移。②觀察支氣管內(nèi)膜有無病變，如紺腫、潰瘍、肉芽，干酪塊或分泌物進(jìn)行病理檢查及結(jié)核菌培養(yǎng)。③支氣管內(nèi)肉芽摘除，解除阻塞。
�。�7)胸部超聲檢查 超聲檢查有助于肺結(jié)核和肺囊腫或肺膿腫的鑒別，又可協(xié)助鑒別診斷肺不張和胸腔積液，超聲定位胸腔積液的準(zhǔn)確性很高，可批示積液的部位、嘗試和范圍，尤對包裹性積液的定位診斷和抽液更有幫助。超聲檢查可發(fā)現(xiàn)少量胸腔積液，尤其當(dāng)伴胸膜肥厚但X線平片不易判斷時，超聲發(fā)現(xiàn)液性暗區(qū)對診斷治療有幫助。又超聲對心包積液、包裹、粘連、增厚和縮窄也有定量、定性定位意義，遠(yuǎn)較X線平片和CT敏感，有較大診斷價值。
8.活體檢查 屬于創(chuàng)傷性檢查需慎重操作：①周圍淋巴結(jié)穿刺或活檢：結(jié)核在形成病灶前有一菌血癥時期，可于骨、肝脾、淋巴結(jié)等處形成病灶。有進(jìn)在肺部病灶未形成前淋巴結(jié)病灶已明顯。淋巴結(jié)寬余刺可見典型的結(jié)核結(jié)節(jié)、干酪樣壞死組織和郎罕巨細(xì)胞。②胸膜活體檢查；對滲出性胸膜炎鑒別其為結(jié)核或非結(jié)核性有困難時，胸膜活檢可輔助診斷，結(jié)核性者可找到結(jié)核結(jié)節(jié)，但陰性進(jìn)仍不能完全排除，所以實際應(yīng)用意義不大。③肺寬余刺：對診斷不明的肺部病變作肺寬余刺細(xì)菌培養(yǎng)可明確病原診斷。因?qū)儆袆?chuàng)性檢查，臨床極少應(yīng)用。
9.結(jié)核的新診斷方法
�。�1)血清學(xué)診斷 檢測血、痰或腦脊液中抗體。目前所用抗原有3種：
�、俅种频慕Y(jié)核菌抗原：包括從結(jié)核菌培養(yǎng)濾液、結(jié)核菌鹽水撮抗原、聚合結(jié)素抗原、BCG超聲處理后抗原。
�、赑PD抗原：如PPD-S、BCG制備的PPD和由非結(jié)核分枝桿菌制備的PPD-B等。
③純化的結(jié)核菌抗原：如結(jié)核桿菌抗原5和6；P32（Purified 32KDa)為1987年從卡介苗（BCG)培養(yǎng)濾液中純化出的一種32KDa的蛋白質(zhì)抗原；分枝桿菌糖脂如從BCG純化的SAGA1B1和C；及TB-C-1抗體制備的免疫吸附柱分離的純化抗原。
檢測抗體方法可用ELISA，ABCELISA等。
�。�2)結(jié)核菌結(jié)構(gòu)成分檢測 應(yīng)用 氣相色譜質(zhì)譜儀（gas chromatography-mass spectrometry with selected ion monitoring )、負(fù)離子質(zhì)譜儀（negative-ion masss spectrometry)、頻率脈腫電子捕獲氣-液色譜儀（frequency-pulsed electron capture gas-liquid chromatography)檢查痰、血清、CSF中結(jié)核硬脂酸，以診斷肺結(jié)核和結(jié)核性腦膜炎。這些試驗十分敏感，但需要復(fù)雜的儀器和技術(shù)，目前臨床難以推廣。
�。�3)DNA探針 應(yīng)用DNA探針檢查特殊分支桿菌屬（如結(jié)核桿菌)特異性核糖 體RNA序列同位素標(biāo)記的DNA加至含有結(jié)核桿菌RNA的制品上進(jìn)行雜交，目前已有間接探針在市場上供應(yīng)。
�。�4)PCR(polymerase chain reaction)多聚酶鏈反應(yīng) 采用外基因擴(kuò)增法查出腦脊淮或其他標(biāo)本中極微量的結(jié)核菌基因片段，以早期快速診斷結(jié)核病。
1.早期治療 早期病變細(xì)菌處于生長繁殖狀態(tài)，代謝活躍，藥物最易發(fā)揮作用，且早期病變較易修復(fù)。
2.劑量適宜 既能發(fā)控最大殺菌或抑菌作用，同時病人又能耐受，毒性反應(yīng)不大。如劑量不足，則不僅治療無效，而且容易產(chǎn)生耐藥性。
3.聯(lián)合用藥 這是因為：①菌群中各細(xì)菌對藥物敏感性不一，有不同比例的自然耐藥變異菌存在，聯(lián)合用藥可防止產(chǎn)生耐藥。②聯(lián)合用藥可針對各種代謝狀態(tài)的細(xì)菌，細(xì)胞內(nèi)及細(xì)胞外的菌群選藥，以達(dá)到強(qiáng)化療效作用。聯(lián)合用藥要選有協(xié)同作用者聯(lián)用，如INH聯(lián)用RFP或PAS，RFP聯(lián)用EB。但下列情況某些藥物最好不聯(lián)用：①副作用相同者；②有交叉耐藥者；③有拮抗作用者；④效力均太弱者。
4.規(guī)律用藥 用藥不能隨意間斷，否則易產(chǎn)生耐藥菌株，至于間歇療法，在劑量及間隔上有利定要求，用法亦有一定規(guī)律，不屬隨意間斷問題。
5.堅持全程 為消滅持存菌，防止復(fù)發(fā)化療要支持全程。近十余年出現(xiàn)了短程化療，無論短到9個月或6個月，仍要堅持全程。
6.分段治療 不論傳統(tǒng)的長程療法或新出現(xiàn)的短程化療，均要分階段治療，即：①強(qiáng)化階段。選用強(qiáng)有力的藥物聯(lián)合治療，以迅速消滅敏感菌及生長分裂活躍的細(xì)菌，并使可能存在的耐藥菌有效地得到傳統(tǒng)化療時強(qiáng)化階段一般為半年，短程化療則為2～3個月。這是化療的關(guān)鍵階段。②鞏固（繼續(xù))階段。目的在于清除持存菌，鞏固治療效果，防止復(fù)發(fā)。傳統(tǒng)化療一般為半年，甚至4個月。
表15-5 目前使用的抗結(jié)核藥物簡表
藥名 | 每日劑量 | 毒性 | 過敏反應(yīng) | 注意事項 | |
| 成人 | 小兒 | ||||
| 異煙肼 isonicotinyl hydrazine(INH) | 5～8mg/kg,通常用300mg | 10～20mg/kg,不超過400mg | 周圍神經(jīng)炎伴感覺異常肝功能損害（小兒罕見，成人較多發(fā)生)驚厥（少見)，視神經(jīng)炎及萎縮（少見)，其他（肌震顫，暈眩，呆滯，欣快感精神興奮或失常，胃腸障礙、低熱；關(guān)節(jié)痛，肌痛，惡心，納差，乳腺增大，排尿困難 | 發(fā)熱、皮疹血中嗜酸細(xì)胞增多 | 給用藥超過5mg/kg,的成年人服用維生素B6，其他有指征者亦應(yīng)給予。利福平可增加INH之肝臟毒性作用，二者合用時應(yīng)適當(dāng)減量，均以不超過mg/kg,為宜，每月查肝功能 |
| 鏈霉素硫酸鹽streptomycin (SM) | 15mg/kg,通常1g，然后1g，每周2～3次 | 20～30mg/kg,不超過0.75g | 第8對顱神經(jīng)損害如前庭功能障礙致眩暈，惡心，共濟(jì)失調(diào)聽覺障礙耳鳴及高音失聽，腎損害（少見)，周圍神經(jīng)炎（少見)；口周麻木，注射處疼痛，頭部約束感，思想不集中視力減退 | 皮疹，發(fā)熱，淋巴結(jié)�。ㄉ僖�)，嗜酸粒細(xì)胞增多，過敏性休克反應(yīng)（少見) | 對老年病者要進(jìn)行常規(guī)聽力測驗，血尿素氮檢查、其他人可酌情檢查前庭及聽覺功能，要細(xì)心觀察 |
| 對氨基水楊酸鈉para-amino- salicylic acid (PAS) | 150～200mg/kg，通常9～12g | 150～200mg/kg，不超過8g | 胃腸癥狀（納差，惡心，腹脹，腹瀉)肝功能損害，甲狀腺腫和甲狀腺功能減退，凝血障礙，骨髓抑制，貧血（見于6-磷酸葡萄糖脫氫酶缺乏者)白細(xì)胞減少蛋白尿 | 皮疹，發(fā)熱，淋巴結(jié)腫大，肌痛及關(guān)節(jié)痛，血管神經(jīng)水腫，紫癜，嗜細(xì)胞增 多，類傳染性單核細(xì)胞增多癥 | 常飲食時用用，可與抗酸劑同時服用，應(yīng)從小劑量開始逐漸增到適量，副作用多在治療3～5周后發(fā)生，每月查肝功能 |
| 利福平（哌嗪利福霉素)Rifamicin(RFP) | 每日450～600mg1 次，早餐前1h口服 | 10～mg/kg | 肝功能損害（GPT升高，膽紅素膽固醇，三酸甘油酯上升)腹脹及食欲減退等胃腸癥狀，血細(xì)胞減少血小板減少，貧血，血尿素氮升高，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如頭痛，嗜睡視力障礙，共濟(jì)失調(diào)，精神錯亂等間歇用藥較每日用藥者多見 | 皮疹，發(fā)熱，流感樣癥狀，嗜酸細(xì)胞增多，過敏性休克（個別見于間歇服藥時) | 在與INH聯(lián)用時易發(fā)生肝功能損害，多在治療頭2個月內(nèi)出現(xiàn)，每月查肝功能 |
| 乙胺丁醇ethambutol(EB) | 15mg/kg，不超過1.0g | 15～25mg/kg | 球后視神經(jīng)炎，伴有視敏度減退，視野異常，中心盲點及綠色視覺敏度減退，視野喪失（劑量愈大，損害率愈高)周圍神經(jīng)炎，頭痛，胃腸道反應(yīng)（如惡心，嘔吐，腹瀉)偶有肝功能損害 | 皮疹 | 每月檢查視力，視野及辨色力，視力檢查差者要進(jìn)行眼底檢查，并復(fù)查其變化 |
| 乙硫異煙胺alpha-ethye- thioisonicoti -namide(1314TH)丙硫異煙胺ethionamide prothicamide(1321TH) | 10～15mg/kg，通常1g | 10～15mg/kg | 胃腸癥狀，有食欲不振，惡心，嘔吐，肝功損害，頭痛，失眠，眩暈體位性低血壓，精神抑郁或興奮，痤瘡，脫發(fā)，口腔炎，舌炎，口角炎，周圍神經(jīng)炎（少見)抽搐（少見)男性乳房肥大，陽萎 | 皮疹，紫癜，關(guān)節(jié)痛 | 每月檢查一次肝功能。飽食時服用，可與抗酸劑同時服用，維生素B6可預(yù)防副作用，還需用煙酰胺及復(fù)合維生素B，并用環(huán)絲氨酸時易出現(xiàn)精神方面副作用，并用PAS易致甲狀腺功能損害 |
| 吡嗪酰胺pyrazinmide(PZA) | 30mg/kg不超過2g | 20～90mg/kg，不超過1.5g | 肝功能損害，尿酸血癥，痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎胃腸癥狀如納差，惡心，嘔吐，增加糖尿病管理的困難（少見) | 發(fā)熱，皮疹，關(guān)節(jié)痛 | 每月檢查GOT，肝脾是否腫大，適時檢查血尿酸 |
| 卡那霉素kanamycin(KM) | 10～15mg/kg | 10～15mg/kg | 第8對顱神經(jīng)損害如：前庭損害伴有眩暈，惡心等；耳蝸損害，表現(xiàn)為高音失聽，腎損害（蛋白尿，血尿，管型尿等)神經(jīng)肌肉接頭處箭毒樣效應(yīng)（多在腹腔滴注時)感覺異常、煩躁、頭痛、惡心、食欲不振，注射處長久有結(jié)節(jié)、疼痛 | 嗜酸粒細(xì)胞增加（8%～10%)發(fā)熱、皮疹、搔癢，過敏性休克（少見) | 每月進(jìn)行聽力測驗血尿酸檢查，尿檢查，適時檢查血清電解質(zhì) |
| 紫霉素viomycin(VM) | 15mg/kg | 10mg/（kg·d)或30mg/kg，每周2次 | 前庭損害，眩暈，耳蝸損害，聽力喪失，耳鳴，腎損害（蛋白尿，管型尿紅細(xì)胞增多，白細(xì)胞增多)血尿素氮升高電解質(zhì)紊亂，低血鈣及低血鉀，惡心，嘔吐，液體潴留及水腫，注射局部疼痛 | 嗜酸粒細(xì)胞增加，皮疹，過敏性休克（少見)，高熱 | 每月進(jìn)行聽力測驗及血尿素氮、血清電解質(zhì)、尿檢查因毒性大而極少應(yīng)用 |
| 卷曲霉素capreomycin(CP) | 15mg/kg不超過1g | 15mg/kg | 腎損害，前庭損害，耳蝸損害，聽力喪失 | 嗜酸粒細(xì)胞增加，皮疹，發(fā)熱，過敏性休克 | 每月檢查尿，血尿素氮及進(jìn)行聽力測驗 |
| 球絲氮酸Cycloserine(CS) | 10mg/kg，不超過0.5g | 10～15mg/kg | 重者可發(fā)生精神病，抽搐（5%～10%患者每日用1g時即可發(fā)生)妄想，癡呆，抑制狀態(tài)，嗜睡，肌肉軟弱頭痛、頭暈、記憶力減退，語言輕度障礙，視力輕度障礙 震顫，反向亢進(jìn)，踝痙攣 | 發(fā)熱，皮疹 | 有癲癇及精神病史者忌用，用藥前檢查腎功能，有腎功能不全者要檢查藥物血濃度，應(yīng)給予維生素B6，特別是并用INH時副作用與劑量成正比，維生素B6，苯巴比妥及苯妥英鈉可控制毒性反應(yīng) |
| 氨硫脲 para-acetyl- aminosemi- carbasore | 2.5mg/kg100～150mg，不超過150mg | 1～2mg/kg，不超過40mg | 肝功能損害造血障礙，如貧血，粒細(xì)胞減少紫癜，胃腸道障礙，如食欲不振，惡心，嘔吐 腎功能損害如蛋白尿等 | 皮疹，嗜酸粒細(xì)胞增加，眼結(jié)膜炎，神經(jīng)炎 | 有肝、腎疾患者禁用，對淋巴結(jié)結(jié)核和粘膜結(jié)核（如喉結(jié)核，支氣管結(jié)核及腸結(jié)核)較好。不用于結(jié)核性腦膜炎、粟粒結(jié)核及干酪性肺炎 |
短程化療是近十余年來出現(xiàn)的新方案。其效果取決于兩個因素，即藥物對生長敏殖旺盛、代謝活躍和結(jié)核桿菌不早期殺菌作用，防止耐藥菌發(fā)生；藥物對生長敏殖低下、代謝緩慢的結(jié)核桿菌（持存菌)有滅菌作用，可防止復(fù)發(fā)。因此，短程化療的選藥原則為：①針對分裂活躍代謝旺盛細(xì)菌要用殺菌藥中強(qiáng)有力的藥物，如SM、INH、RFP；②要考慮應(yīng)用對持存結(jié)核菌有效的滅菌藥物，以防止復(fù)發(fā)，如PZA、RFP和INH；③抑菌藥如EMB、PAS、ETH、TB1不適于短程化療。
小兒短程化療選藥應(yīng)考慮以下幾點①小兒結(jié)核病多為新近感染，尤多為血行播散，所以防治腦膜受侵最為重要。首先要選用易透過腦膜進(jìn)入腦脊液的藥物，如INH、RFP及ETH，而不用EB。②急性血行播散時最好選用能殺死生長敏殖活躍細(xì)菌的藥物，如SM。③結(jié)核性腦膜炎時應(yīng)考慮應(yīng)用能注射的抗結(jié)核藥物，如SM。④小兒原發(fā)耐INH和SM的結(jié)核桿菌感染較成從多見。除根據(jù)傳染源治療效果選藥外，應(yīng)選擇可能敏感的殺菌藥，如RFP及PZA或ETH及EB。⑤急性結(jié)核感染時單核細(xì)胞多受累，故應(yīng)重視使用能進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的殺菌藥（如PZA)。⑥結(jié)核桿菌繁殖周期為14～22h，所以可每日1次投藥。已證明INH頓服的高峰濃度比日服多次的常規(guī)方法的恒定濃度更為重要。所以全日劑量1次頓服，既能提高療效，又可保證執(zhí)行堅持用藥。
1.結(jié)核桿菌的形態(tài) 結(jié)核桿菌細(xì)長，微彎，兩端鈍圓，常呈分支狀排列。其長約2～4μm，寬約0.2～0.5μm；在電子顯微鏡下可以見到菌體的最外層為細(xì)胞膜，內(nèi)為細(xì)胞質(zhì)膜，其中含有細(xì)胞質(zhì)，內(nèi)有許多顆粒，可能是線粒體類物質(zhì)。結(jié)核桿菌用苯胺類染色后，不易為酸性脫色劑脫色，故又稱抗酸桿菌。
2.結(jié)核桿菌的生長特點 結(jié)核桿菌生長緩慢，其分裂繁殖周期約為14～22小時，主要營養(yǎng)要求是甘油、天門冬氨酸或谷氨酸、以及無機(jī)鹽類如磷、鉀、硫鎂和少量的鐵等。為需氧菌，最適合生長環(huán)境為pH 7.4、PO213.3～18.7kPa(100～140mmHg)，當(dāng)pH不適宜及PO2較低時，如閉合病灶及巨噬細(xì)胞內(nèi)結(jié)核桿菌代謝不活躍，生長繁殖緩慢或停滯，但同時不易為抗癆藥所殺滅而成為日后復(fù)發(fā)之根源。
3.結(jié)核桿菌的分型 結(jié)核桿菌可分為4型：人型、牛型、鳥型和鼠型。對人有致病力者主要為人型，其次為牛型，感染鳥型者甚少，國內(nèi)尚未見報道。牛型結(jié)核桿菌感染主要是因牛乳管理及消毒不善，飲用病牛的乳品而得，目前已少見。
4.結(jié)核桿菌的抵抗力 結(jié)核桿菌抵抗力較強(qiáng)，在室內(nèi)陰暗潮濕處能存活半年。結(jié)核桿菌在陽光直接照射下2小時死亡，紫外線照射10～20分鐘。使用紫外線時，應(yīng)注意照射范圍大小及照射距離遠(yuǎn)近而決定照射時間，如距離1m，范圍1m2，照射時間20分鐘，即可殺死結(jié)核桿菌。結(jié)核桿菌對酸、堿和酒精等有較強(qiáng)的抵抗力，濕熱對它殺菌力較強(qiáng)。在65℃30分鐘，70℃10分鐘，80℃5分鐘，煮沸1分鐘即可殺死。干熱100℃需20分鐘以上才能殺死，因此干熱滅菌時溫度要高時要長。一般說來，痰內(nèi)結(jié)核桿菌消毒時間要長，因痰內(nèi)粘蛋白在菌體周圍形式盛開保護(hù)層，射線和消毒劑較難寬余透。因此消毒痰用5%石炭酸或20%漂白粉，消毒須經(jīng)24小時處理時，70%酒精接觸2分鐘均可殺死結(jié)核桿菌。
5.結(jié)核桿菌的耐藥性 抗結(jié)核藥物需長期使用，當(dāng)不規(guī)則使用或藥物單用及劑量不足時，耐藥菌株易發(fā)生。實驗和臨床實踐證明：合并用藥可延緩或減少耐藥性的發(fā)生。
6.傳染途徑
�。�1)呼吸道傳染
�。�2)消化道傳染
（3)其他傳染，皮膚傳染、經(jīng)胎盤或吸入羊水感染
7.非典型分支桿菌 非典型抗酸桿菌的細(xì)菌學(xué)和生物學(xué)特性與結(jié)核桿菌不同。其生長速度稍快，多數(shù)產(chǎn)生色素，對豚鼠不致病，而對人可致病，其臨床表現(xiàn)與結(jié)核病相似，但對結(jié)核藥有耐藥性。非典型抗酸桿菌在小兒致周圍淋巴結(jié)炎，尤其是頸淋巴結(jié)炎。感染非典型分支桿菌后對結(jié)核菌素PPD-S（標(biāo)準(zhǔn)提純蛋白物質(zhì))呈低敏感反應(yīng)，而對同種抗原即非典型分支桿菌抗原如PPD-F、PPD-Y、PPD-B、PPD-G則呈強(qiáng)陽性反應(yīng)。凡結(jié)核菌素低敏感反應(yīng)地區(qū)應(yīng)注意非典型分支桿菌感染的問題。
當(dāng)含有結(jié)核桿菌的微滴核吸進(jìn)人體后，即沉著在胸膜下肺小葉的邊緣部分，多位于肺下2/3部位。如機(jī)體抵抗力弱，可發(fā)展為原發(fā)性肺結(jié)核病，此時結(jié)核菌雖可被肺泡巨噬細(xì)胞吞噬，但由于細(xì)胞免疫力低下，卻大部不能被殺死，致使結(jié)核菌在細(xì)胞內(nèi)繁殖，并可能被巨噬細(xì)胞攜帶至全身各處。由于對結(jié)核抗原的特異免疫發(fā)生較慢，約于3～6周后才發(fā)生遲發(fā)縶，在肺局部形成上皮樣細(xì)胞結(jié)節(jié)、肉工作腫，及周圍的滲出性反應(yīng)，是為原發(fā)灶。原發(fā)灶均位于上葉底部或下葉上部，臨近胸膜處，同時結(jié)核桿菌沿淋巴管抵達(dá)肺門和縱隔淋巴結(jié)，引起淋巴管炎及淋巴結(jié)炎，是為原發(fā)綜合征的三個組成部分。當(dāng)結(jié)核菌數(shù)量大及毒力強(qiáng)時，機(jī)體呈高度過敏狀態(tài)，病9灶周圍滲出性炎癥可擴(kuò)大到大部分肺段甚至肺葉。同時由于活化的巨噬細(xì)胞釋放的腫瘤壞死因子，使原發(fā)灶及淋巴結(jié)內(nèi)結(jié)核肉工作腫發(fā)生組織破壞及干酪樣壞死，肺門甚至淋巴結(jié)干酪病變可向氣管內(nèi)破潰而產(chǎn)生支氣管播散，或經(jīng)血行引起血竺播散。
結(jié)核桿菌侵入人體后，在組織中引起特異性與非特異性的組織反應(yīng)。結(jié)核性炎癥的基本組織改變?yōu)闈B出、增殖與變質(zhì)。在滲出性改變中滲出物系由炎癥細(xì)胞、漿液與纖維蛋白所組成，單核細(xì)胞與纖維蛋白是其中主要成分。增殖性改變以結(jié)核結(jié)節(jié)結(jié)核性肉工作腫為主，滲出及變質(zhì)次之，上皮樣細(xì)胞結(jié)節(jié)的形成及朗罕巨細(xì)胞的存在是結(jié)核性炎癥的主要特征。在變質(zhì)過程中特征改變則是干酪樣球死，常出現(xiàn)在滪出性病變中。結(jié)核性炎癥的良好結(jié)局是吸收、纖維化、鈣化與骨化。
1.原發(fā)綜合征(primary complex)病菌由呼吸道傳入肺部后，在肺泡內(nèi)產(chǎn)生初染病灶，其部位大都在肺上葉垢下部，尤以右側(cè)為多見，靠近胸膜。病灶多1個，偶可有2個或多個。原發(fā)病灶初成脫屑性肺炎或纖維蛋白性肺炎的表現(xiàn)，中心有干酪樣壞死，繼之增殖性結(jié)核結(jié)節(jié)出現(xiàn)于其周邊，而后病灶周圍有纖維包膜形成。病菌隨病灶周圍的淋巴管侵入肺門淋巴結(jié)。干酪化淋巴結(jié)往往數(shù)個粘連，緊貼于支氣管壁�？傊�，原發(fā)綜合征由四個部分組成（圖1)，即：①肺部初染病灶；②支氣管淋巴結(jié)結(jié)核；③引導(dǎo)初染病灶至淋巴結(jié)之間的淋巴管炎；④初染病灶鄰近的胸膜炎。原發(fā)綜合征不僅見于肺部，也可在腸部、咽部、皮膚等處發(fā)生。
圖1 原發(fā)綜合征
1歲3月，女孩，原發(fā)綜合征，伴血行播散，右肺剖而顯示肺門淋巴結(jié)腫大，干酪球死灶，其余各處散在多數(shù)粟粒大小灰黃色結(jié)節(jié)，部分病灶融合
原發(fā)綜合征一般都傾向于痊愈，病灶周圍形成纖維包囊，中心于酪化物質(zhì)最后鈣化。愈合方式為鈣化，是小兒結(jié)核病特點之一。但年齡小，感染菌量多，抵抗力薄弱的患者的，病變可以惡化，在肺部往往造成下列情況：①肺部初染病灶擴(kuò)大，中間干酪化球死，形成原發(fā)空洞，有時發(fā)生支氣管、淋巴管或血行播散。②支氣管淋巴結(jié)穿入支氣管造成支氣管播散性干酪樣肺炎（圖2、圖3)，阻塞支氣管可造成肺不張或肺氣腫，有時淋巴結(jié)病灶或結(jié)核性腦膜炎。由此可淋巴系統(tǒng)的廣泛受侵和全身性血行播散傾向是小兒結(jié)核病的特點。
圖2 右肺干酪性肺炎、右肺中葉空洞形成
4月，女孩干酷性肺炎，伴空洞形成。肺門淋巴結(jié)腫大，右肺部面多數(shù)灰黃色干酪壞死灶，部分病灶融合，右肺中葉胸膜下空洞形成
結(jié)核性支氣管的病變在大體上可以看到支氣管受壓變形、粘膜面粗糙、淋巴支氣管瘺及肉芽腫，支氣管內(nèi)有干酪物質(zhì)栓塞（圖5)。
圖3 小葉性干酪性肺炎
2月，男嬰，右肺小葉性干酪性肺炎，右肺剖面顯示肺實質(zhì)散在多數(shù)蠶豆大小的灰黃色干酪樣壞死（箭頭)，靠肺門部分病灶更密集，肺門淋巴結(jié)腫大、干酪樣壞死（箭頭)
圖4 粟粒型肺結(jié)核
（上海醫(yī)科大學(xué)醫(yī)科醫(yī)院病理標(biāo)本)
圖5淋巴結(jié)支氣管瘺
支氣管內(nèi)有干酪物質(zhì)栓塞。箭頭指穿孔部位
（上海醫(yī)科大學(xué)醫(yī)科醫(yī)院病理標(biāo)本)
此外，肺結(jié)核可以引起大皰性肺氣腫及蜂窩樣肺氣腫，在經(jīng)過治療后的粟粒型肺結(jié)核中較常見。大皰性肺氣腫的發(fā)生是由于治療后的干酪化病灶迅速被吸收，空氣進(jìn)入空腔內(nèi)引起急性擴(kuò)張所致。蜂窩樣肺氣腫則由于支氣管不完全性活瓣性阻塞所引起；空氣可以進(jìn)入肺泡內(nèi)，而呼氣有困難，致使氣體滯留，同時，由于有病變的肺泡壁彈性較差，致易于形成蜂窩樣肺氣腫。
2.續(xù)發(fā)性肺結(jié)核 又稱成人型結(jié)核。發(fā)病理論：①外來的再度感染：原發(fā)性結(jié)核趨靜止后再次感染結(jié)核桿菌，病灶往往在肺葉上部。再度感染時組織反應(yīng)較強(qiáng)烈。病變?yōu)榻䴘櫺裕車卸嗔繚B出性組織變化。多見于較大兒童或成年人，故有成人型結(jié)核之稱。②內(nèi)在的病灶復(fù)燃。此類病變大多來自原發(fā)性血行播散所遺留的陳舊病灶，常見于肺尖部。亦可由已愈合的原發(fā)病灶惡化而引起。
續(xù)發(fā)性結(jié)核與原發(fā)性結(jié)核相比，有下列不同點：續(xù)發(fā)性結(jié)核多位于肺尖，很少累及肺淋巴結(jié)，容易形成空洞并沿氣管播散，在痊愈期有多量的纖維化，甚至有硬化現(xiàn)象，但鈣化較少；浸潤性病變易發(fā)生干酪樣壞死，形成空洞，進(jìn)行支氣管播散。有時由于干酪性肺炎纖維局限或空洞的引流支氣管發(fā)生阻塞，可形成充滿干酪樣物質(zhì)的球形病灶，自然稱為結(jié)核瘤。其直徑一般為2～4cm，多數(shù)位于肺上葉靠近胸膜處。
【臨床表現(xiàn)】 返回
�。�1)結(jié)核過敏表現(xiàn) 如皰疹性結(jié)膜炎，結(jié)節(jié)性紅斑，瘰疬樣面容、結(jié)核性風(fēng)濕�。≒oncet's 關(guān)節(jié)炎)等。
�。�2)發(fā)熱 起病急者可伴高熱、熱型波動甚大，常為嚴(yán)重的進(jìn)行性結(jié)核的表現(xiàn)，如粟粒型結(jié)核、干酪性肺炎等。但大多數(shù)病兒表現(xiàn)為不規(guī)則低熱，以午后為著每日體溫波動常超過1℃。發(fā)熱明顯，但全身癥狀相對不重，為結(jié)核病的特點。
�。�3)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 如精神不振、煩躁、哭鬧、睡眠不安、以及盜汗、顏面潮紅等植物神經(jīng)功能障礙癥狀。
（4)慢性中毒癥狀 如食欲不振、消瘦疲乏無力、性情改變、發(fā)育遲緩等。
�。�5)呼吸道癥狀 除腫大淋巴結(jié)壓迫支氣管可引起陣發(fā)性咳嗽，甚至呼吸困難、以及胸腔大量積液可引起相應(yīng)癥狀及體征處，一般呼吸道癥狀不多。可無或甚少陽性體征表現(xiàn)。呼吸道癥狀、體征與X線改變不一致為其特點。
�。�6)全身淋巴結(jié)腫大 早期結(jié)核中毒癥狀有不同程度的全身淋巴結(jié)腫大，但淋巴結(jié)質(zhì)軟。慢性結(jié)核中毒癥時腫大的淋巴結(jié)質(zhì)硬，可供診斷參考。
1.加強(qiáng)初級保健 要依靠城鄉(xiāng)基層醫(yī)療網(wǎng)的力量，充分發(fā)揮各級醫(yī)生包括空村醫(yī)生的作用。臨床證明，結(jié)核的發(fā)病與小兒健康狀況和生活環(huán)境有密切關(guān)系，應(yīng)注意合理的營養(yǎng)、良好的衛(wèi)生習(xí)慣，以及對麻疹、百日咳的預(yù)防等措施。
2.發(fā)現(xiàn)病例及早防治 早期發(fā)現(xiàn)是患兒早期治療的先決條件。定期作體格檢查以早期發(fā)現(xiàn)疾病。接觸活動性肺結(jié)核患者的小兒，其感染率、發(fā)病率與患病率都較一般小鍺顯著為高。
3.進(jìn)行宣教，重視隔離 進(jìn)行廣泛衛(wèi)生宣教工作，使群眾對結(jié)核病有正確的認(rèn)識，作好結(jié)核病人家庭的消毒隔離工作，保護(hù)小兒使不受傳染。此外注意其他預(yù)防措施，如乳牛的管理、乳品消毒、婚前檢查、孕期檢查、宣傳不隨地吐痰等。
4.卡介苗（BCG)接種
�。�1)皮內(nèi)法：結(jié)核菌素試驗陰性者用0.1mlBCG（內(nèi)含菌量0.05～0.075mg)在左臂三角肌下端外緣皮內(nèi)注射（切忌皮下注射)。2個月內(nèi)的新生兒無結(jié)核病接觸史者可免作結(jié)素試驗。接種后6周內(nèi)應(yīng)避免小兒與結(jié)核病患者接觸，以防在未產(chǎn)生免疫力前遭受傳染的危險。接種BCG后3～4周，接種處可發(fā)生堅實的紅色丘疹，逐漸形成小膿皰或小潰瘍，逐漸干枯結(jié)痂，至1～2月后可愈合。反應(yīng)較重的丘疹中心可有壞死局部淋巴結(jié)可發(fā)生寒性膿腫，破潰后形成較深潰瘍，愈合較慢。
（2)皮上劃痕法：用每1ml內(nèi)含菌量50～75mg的BCG一滴滴在左臂三角肌外緣下端，在皮上劃一個各第1～1.5cm的“井”字劃痕，以不出血而呈紅痕為宜，劃后將菌苗在劃痕處輕輕涂勻。待菌苗干后（10分鐘左右)再穿衣袖，此法操作簡便，易于普及推廣，局部反應(yīng)輕，淋巴結(jié)反應(yīng)較少。
�。�3)口服法：只限于出生后2個月以內(nèi)的嬰兒�？ㄊ献畛醢l(fā)明BCG，即采用新生兒口服法，因為新生兒腸粘膜組織尚未完全發(fā)育，BCG容易通過而進(jìn)入腸系膜淋巴系統(tǒng)而發(fā)生免疫力。BCG口服法現(xiàn)已很少應(yīng)用。
以上三種方法以皮內(nèi)法和口服法陽轉(zhuǎn)率較高。皮骨法陽性持續(xù)時間較皮上劃痕法為長。除2個月以內(nèi)的嬰兒外，接種前應(yīng)先做皮內(nèi)結(jié)素試驗（一般用5個結(jié)核菌素單位)。
BCG接種的禁忌證：陽性結(jié)核菌素反應(yīng)、發(fā)熱、腹瀉、注射局部有濕疹或有全身性皮膚病，急性傳染病后1個月內(nèi)，有過敏性疾患，患嚴(yán)重肝、腎、心臟病及早產(chǎn)兒、低體重新生兒及產(chǎn)傷兒等均不宜接種。免疫缺陷患兒可并發(fā)致死性播散性卡介苗病，尤應(yīng)禁種。
5.化學(xué)預(yù)防 即服用異煙肼預(yù)防結(jié)核病，在下列情況可考慮：①接觸開放性肺結(jié)核父母的嬰幼兒；②新近結(jié)素反應(yīng)由陰性變?yōu)殛栃缘淖匀桓腥緝�；③結(jié)素呈強(qiáng)陽性反應(yīng)的嬰幼兒和學(xué)齡前兒童；④結(jié)素陽性并有早期結(jié)核中毒癥狀，但肺部X線檢查尚屬正常的小兒；⑤結(jié)素陽性反應(yīng)，而同時因其他疾病需用腎上腺皮質(zhì)激素治療者；⑥結(jié)素陽性反應(yīng)的小兒患麻疹和百日咳后。預(yù)防劑量10mg/（kg·d)，療程6月～1年。預(yù)防可達(dá)到三種效果：①預(yù)防兒童活動性結(jié)核�。虎陬A(yù)防青春期結(jié)核病復(fù)燃；③預(yù)防肺外結(jié)核病發(fā)生。
