宏量營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入不足引起的一種綜合征。
蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良(PEM)亦稱(chēng)為蛋白質(zhì)-熱卡營(yíng)養(yǎng)不良，其特征是不僅僅由于所有宏量營(yíng)養(yǎng)素減少而能量缺乏，而且許多微量營(yíng)養(yǎng)素也缺乏。此綜合征是蛋白質(zhì)和/或能量攝入量介于饑餓(不攝食)與正常攝食之間的各種攝入水平的一個(gè)例子。盡管某些發(fā)展中國(guó)家的嬰兒和兒童顯著地遭受著這種類(lèi)型的營(yíng)養(yǎng)不良，但在任何國(guó)家中的任何年齡人都可以發(fā)生。
分類(lèi)和病因?qū)W
PEM在臨床上有三種形式：干型(消瘦，干燥)，濕型(水腫，腫脹)及介于兩者之間的復(fù)合型。臨床表現(xiàn)形式取決于非蛋白質(zhì)來(lái)源和蛋白質(zhì)來(lái)源的能量之間的平衡。每一種形式又可分為輕度，中度和重度三級(jí)。嚴(yán)重程度分級(jí)可通過(guò)按國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算體重占期望身高體重的百分比來(lái)確定(正常90%～110%；輕度85%～90%；中度75%～85%；嚴(yán)重＜75%)。
干瘦型即marasmus，是因近乎饑餓，蛋白質(zhì)和非蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)素缺乏所致。干瘦小兒幾乎不吃食物，常常是因?yàn)槠淠赣H不能母乳喂養(yǎng)，小兒肌肉和體脂丟失，十分消瘦。
浮腫型也稱(chēng)為kwashiorkor，該詞來(lái)自非洲，意思是"第一個(gè)孩子-第二個(gè)孩子"，即當(dāng)?shù)诙䝼�(gè)孩子出生后取代第一個(gè)孩子吃乳時(shí)，第一個(gè)孩子即發(fā)生PEM。斷乳的小兒喂食營(yíng)養(yǎng)質(zhì)量差(與母乳相比)的稀粥，不能生長(zhǎng)。通常蛋白質(zhì)缺乏癥比能量缺乏癥更明顯，導(dǎo)致水腫。kwashiorkor兒童似比marasmus兒童長(zhǎng)相老，且在斷乳后易患疾病。
復(fù)合型PEM又稱(chēng)為marasmic kwashiorkor�；即诵蚉EM的兒童有點(diǎn)水腫，比marasmus兒童的體脂多。
marasmus是大多數(shù)發(fā)展中國(guó)家PEM主要的流行形式。它與早期放棄母乳喂養(yǎng)或母乳喂養(yǎng)失敗，隨之又發(fā)生感染有關(guān)，最值得注意的是那些引起嬰兒胃腸炎的感染。這些感染是由于普遍不講衛(wèi)生和缺少正確的育嬰知識(shí)所致，尤其是在發(fā)展中國(guó)家迅速擴(kuò)大的貧民區(qū)里。
kwashiorkor比較少見(jiàn)，且通常表現(xiàn)為marasmic kwashiorkor狀態(tài)。它一般局限在世界上某些地區(qū)(非洲農(nóng)村，加勒比海和太平洋諸島)，這些地區(qū)的主食和斷奶食物如薯蕷，木薯，甜薯，或未成熟的香蕉都缺乏蛋白質(zhì)而有過(guò)多的淀粉。
marasmus能量攝入量不能滿(mǎn)足身體的需要量，身體就動(dòng)用自身的貯存。肝糖原幾小時(shí)內(nèi)即可耗盡，然后糖原異生便利用骨骼肌蛋白以維持足夠的血糖水平。同時(shí)脂肪儲(chǔ)存處中甘油三酯分解使游離脂肪酸升高，以滿(mǎn)足除神經(jīng)系統(tǒng)以外的大多數(shù)組織的能量需要。長(zhǎng)期饑餓時(shí)，脂肪酸不完全氧化成酮體，它可作為一種替代能源為腦和其他器官利用。因此在marasmus嚴(yán)重能量缺乏時(shí)，使用大劑量的氫化可的松和生長(zhǎng)激素并抑制胰島素和甲狀腺激素的分泌能促進(jìn)適應(yīng)。由于肌肉中的氨基酸被動(dòng)員至肝臟用作合成蛋白質(zhì)的底物，因此marasmus血漿蛋白質(zhì)水平較kwashiorkor降低得少。
kwashiorkor碳水化物攝入量增加，蛋白質(zhì)攝入量降低，導(dǎo)致內(nèi)臟蛋白質(zhì)合成減少。由此所致的低白蛋白血癥可引起繼發(fā)性水腫；受到損害的β脂蛋白合成引起脂肪肝。最初胰島素的分泌受到刺激，但在隨后患病時(shí)分泌減少。脂肪動(dòng)員和肌肉氨基酸釋放降低，因而肝臟中氨基酸底物較少。Marasmus和kwashiorkor患者胰島素對(duì)葡萄糖負(fù)荷反應(yīng)不佳，這可能由于缺鉻所致(參見(jiàn)第4節(jié)鉻)。
人體蛋白的合成總量，普通成年男子大約為每天300g或每天5g/kg。每天必須消耗的蛋白大約僅為60～75g(9～12g氮)，因?yàn)?5%～80%可以被重新利用。成人每天的蛋白質(zhì)推薦供給量大約為0.8g/kg，嬰兒和兒童每日需要1～2g/kg(表1-3)。因此，要求嬰兒膳食中必需氨基酸的比例要高于成人膳食(表1-1)。
蛋白質(zhì)缺乏時(shí)，肝內(nèi)的適應(yīng)酶發(fā)生改變，氨基酸合成酶增多而尿素的形成減少，從而保存了氮且減少其在尿中的丟失。體內(nèi)的平衡機(jī)制開(kāi)始起作用以維持血漿白蛋白和其他運(yùn)載蛋白質(zhì)的濃度。最終白蛋白合成速率減低，血漿濃度下降，導(dǎo)致滲透壓下降而出現(xiàn)水腫。嚴(yán)重的蛋白質(zhì)缺乏者，生長(zhǎng)發(fā)育，免疫反應(yīng)，修復(fù)以及某些酶和激素的產(chǎn)生都會(huì)受到損害。
癥狀和體征
marasmus的嬰兒有饑餓感，體重明顯下降，生長(zhǎng)延緩，皮下脂肪減少，肌肉萎縮。kwashiorkor的特征除生長(zhǎng)延緩?fù)猓�有全身浮腫，易剝落漆皮狀皮膚病，頭發(fā)稀疏脫色，腫大的脂肪肝及任性或冷漠等表現(xiàn)。營(yíng)養(yǎng)低下和營(yíng)養(yǎng)正常交替發(fā)生時(shí)，可引起頭發(fā)有明顯的"條形旗"狀改變。各種形式的PEM幾乎無(wú)一例外地會(huì)發(fā)生感染，感染的細(xì)菌種類(lèi)多種多樣，可導(dǎo)致肺炎，腹瀉，中耳炎，生殖-尿道疾病及膿毒癥。出現(xiàn)感染是因?yàn)槊庖吡κ艿揭种�，這與HIV感染后出現(xiàn)AIDS病有些類(lèi)似。但是與患有AIDS后免疫缺陷所不同的是營(yíng)養(yǎng)治療可以使原發(fā)性營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)的免疫缺陷恢復(fù)正常。
實(shí)驗(yàn)室檢查
輕度或中度PEM病人，由于蛋白質(zhì)攝入量減少，可顯示血漿白蛋白輕度降低和尿中尿素排出減少，羥脯氨酸也減少，這反映出生長(zhǎng)已受損害。尿中3-甲基組氨酸增多則表示肌肉出現(xiàn)分解。無(wú)論是marasmus還是kwashiorkor，體液和細(xì)胞外液百分比都增高。電解質(zhì)尤其是鉀和鎂缺失，某些酶和血脂濃度低，血液尿素下降。貧血通常由鐵缺乏所致，常有代謝性酸中毒。腹瀉有時(shí)和腸內(nèi)雙糖酶，特別是乳糖酶缺乏有關(guān)。
kwashiorkor的特征是血漿白蛋白(10～25g/L)，轉(zhuǎn)鐵蛋白，必需氨基酸(尤其是支鏈氨基酸)，β脂蛋白和葡萄糖水平均減低。血漿中可的松和生長(zhǎng)激素水平增高，但是胰島素的分泌和胰島素樣生長(zhǎng)因子減少。例如，表2-5為泰國(guó)北部健康兒童和PEM兒童的生化檢查結(jié)果。
診斷
鑒別診斷包括吸收障礙，先天性缺陷，腎衰，內(nèi)分泌疾病或情感剝奪等引起的繼發(fā)性生長(zhǎng)發(fā)育不良。kwashiorkor的皮膚改變與糙皮病的皮膚變化不同，糙皮病的皮膚改變發(fā)生在暴露于陽(yáng)光的部位，而且是對(duì)稱(chēng)性的。腎炎，腎病和心臟衰竭時(shí)出現(xiàn)的水腫一般都伴有這些疾病的其他特征，而且對(duì)特殊治療有效。必須鑒別由糖原代謝障礙和囊性纖維變引起的肝脾腫大。醫(yī)學(xué)全在線(xiàn)www.med126.com
治療
對(duì)嚴(yán)重PEM的兒童和成年人，第一步是糾正體液和電解質(zhì)異常，并且以抗生素治療感染。最常見(jiàn)的電解質(zhì)異常是低鉀血癥，低磷血癥和低鎂血癥。第二步是通過(guò)膳食治療補(bǔ)充宏量營(yíng)養(yǎng)素，對(duì)于兒童，第二步可延遲24～48小時(shí)(避免加重腹瀉)。治療應(yīng)選擇奶類(lèi)配方食品。第一周期間逐漸增加供給量，一周后，應(yīng)全速供給，兒童為175kcal/kg和4g蛋白質(zhì)/kg，成年人為60kcal/kg和2g蛋白質(zhì)/kg。
體液和電解質(zhì)治療 最初，對(duì)PEM兒童應(yīng)靜脈輸液治療。盡管體內(nèi)總水量增多，但是血管內(nèi)脫水現(xiàn)象常常存在，尤其有嚴(yán)重腹瀉史的兒童。最初應(yīng)補(bǔ)充Darrow溶液，即0。17M乳糖：正常生理鹽水：5%葡萄糖以1:2:3的比例配制，50ml50%的D/W加至500ml。此溶液可提供78mEq/L鈉和55mM/L葡萄糖。缺水狀態(tài)應(yīng)在治療的最初8～12小時(shí)解決。例如，一個(gè)5kg重的小兒脫水10%，應(yīng)在12小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充總量為500ml的液體。
在頭12小時(shí)后，輸液中應(yīng)加入鉀，濃度保持在20mM/L。一個(gè)嚴(yán)重脫水的小兒在治療的第一個(gè)小時(shí)期間應(yīng)靜脈輸注20ml/kg液體(體重的2%)，以增加血管內(nèi)的液體從而增加腎臟血流和尿量。在第二天，如果小兒不能經(jīng)口進(jìn)食或持續(xù)腹瀉，則應(yīng)靜脈輸注含20mEq/L鉀的溶液，溶液中乳糖：正常生理鹽水：葡萄糖的比例為1:2:6，輸注速率為每小時(shí)10ml/kg，直至可以進(jìn)行經(jīng)口進(jìn)食，通常至第3天。肌肉注射每日0.4mEq/kg鎂，共7天。最初3天內(nèi)應(yīng)經(jīng)胃腸外給予2倍RDA量的復(fù)合維生素B。
成年人口服補(bǔ)液時(shí)，應(yīng)使用世界衛(wèi)生組織制訂的溶液，此溶液含90mEq/L鈉，20mEq/L鉀，80mEq/L氯，30mEq/L碳酸鹽和111mM葡萄糖/L，分幾次在24小時(shí)內(nèi)給予，效果令人滿(mǎn)意。
膳食治療 如果腹瀉嚴(yán)重，患者在48小時(shí)內(nèi)保持NPO(每滲透壓無(wú)任何物質(zhì))。腹瀉逐漸好轉(zhuǎn)時(shí)(通常在頭48小時(shí)期間)，中斷靜脈輸液，開(kāi)始口服喂飼。
在PEM的早期階段，奶類(lèi)配方食品較易提供所需的熱量和蛋白質(zhì)，如果需要，可以進(jìn)行管飼�？上蛉谭壑破分刑砑佑�米油和麥芽糊精，如此每100ml可含100kcal，4g蛋白質(zhì)，5.5g脂肪和8.2g碳水化物。能量在宏量營(yíng)養(yǎng)素之間的分配為16%蛋白質(zhì)，50%脂肪和34%碳水化物。此配方每天還可以提供2.7mEq/kg鈉，5mEq/kg鉀，7.3mEq/kg鈣，6.2mEq/kg磷，1.4mEq/kg鎂。此配方還可以經(jīng)強(qiáng)化后滿(mǎn)足兒童對(duì)鋅，錳，銅，碘，氟，鉬和硒的需要。4周后，此配方可被全脂牛奶加上固體食物包括雞蛋，水果，肉，魚(yú)肝油和酵母所取代。
一組泰國(guó)PEM兒童在12周期間按此方法自由進(jìn)食。他們的最大攝入量達(dá)到了165kcal/kg和6g蛋白質(zhì)/kg，其生長(zhǎng)速率在治療3周后達(dá)到最大值。隨后在第12周時(shí)他們的攝入量逐漸減少至125kcal/kg和4g蛋白質(zhì)/kg。到那時(shí)，他們已達(dá)到預(yù)期身高體重的90%。
鐵在患PEM的兒童的治療中是很重要的。他們大多數(shù)在入院時(shí)，骨髓鐵貯存已經(jīng)降低，沒(méi)有鐵的補(bǔ)充，在4～6周內(nèi)，所有骨髓鐵已經(jīng)消失。由于PEM患者口服鐵的吸收較差，應(yīng)考慮肌肉注射鐵或大劑量口服鐵(每日100～200元素鐵)。肌肉注射鐵可以立即增加骨髓中的鐵貯存。PEM成年人有輕度貧血可以口服鐵治療。
大多數(shù)患PEM的成年人在開(kāi)始即可以經(jīng)口攝入配方食品�？诜癸暤纳虡I(yè)配方可以用于恢復(fù)治療(表1-8)。
預(yù)后
兒童死亡率5%～40%不等。加強(qiáng)護(hù)理的兒童死亡率較低。治療頭幾天發(fā)生死亡通常是由于電解質(zhì)不平衡，膿毒癥感染，低溫或心力衰竭所致。昏迷，黃疸，瘀點(diǎn)，血清鈉含量過(guò)低以及持續(xù)腹瀉都是不祥之兆。冷漠，水腫及厭食癥的消失是良好征兆。kwashiorkor比marasmus恢復(fù)得快。
兒童時(shí)期營(yíng)養(yǎng)不良的遠(yuǎn)期后果還不完全了解。得到充分治療的病人，其肝臟或可完全康復(fù)而不繼發(fā)肝硬化。某些兒童仍可有吸收障礙和胰液缺乏。體液免疫不同程度地受到損害，細(xì)胞免疫顯著減低，但在治療后可恢復(fù)至正常。智力損害的程度與營(yíng)養(yǎng)不良的持續(xù)時(shí)間，嚴(yán)重程度及開(kāi)始的年齡有關(guān)。一些前瞻性研究表明相對(duì)輕微的智力遲緩可延續(xù)到學(xué)齡期。
在成年人，未經(jīng)治療的PEM可導(dǎo)致發(fā)病率增高，甚至死亡，但是死亡率數(shù)據(jù)極少。除了出現(xiàn)器官衰竭，治療一般都會(huì)成功。
