使用沖淡的粘稠性膳食的患者，有厭食的慢性病病人和患有慢性炎癥及惡性疾病的病人，需要經(jīng)口補(bǔ)充高能量和高蛋白食物。實(shí)際上，市售成品比餐桌上的食物提供了更為方便和更能接受的補(bǔ)充方法(表1-8)。
腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)
管飼營(yíng)養(yǎng)可用于胃腸道功能健全的病人，以補(bǔ)充口飼或完全取而代之。此法適用于需要加強(qiáng)蛋白質(zhì)和能量的供給而又不能或不愿接受經(jīng)口補(bǔ)充的病人。這種方法比TPN更安全，更價(jià)廉，同時(shí)也是胃腸道完整性未受損害情況下的最佳途徑。管飼營(yíng)養(yǎng)的一般適應(yīng)證包括長(zhǎng)期厭食，存在嚴(yán)重的蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良，頭，頸部損傷或妨礙令人滿意的口飼的神經(jīng)性疾病，昏迷或精神狀態(tài)抑郁，以及代謝需求增高的一些嚴(yán)重疾病(如灼傷)。特殊適應(yīng)證包括嚴(yán)重疾病或營(yíng)養(yǎng)不良的病人外科手術(shù)前腸道準(zhǔn)備工作，腸皮膚瘺管閉合期，廣泛腸切除后小腸適應(yīng)期，以及吸收不良病人，如Crohn病。
本法可用鼻胃管或鼻十二指腸管，或較少見(jiàn)者用胃造口術(shù)或空腸造口術(shù)直接將混合營(yíng)養(yǎng)物輸入小腸或恰好靠近小腸上端。途徑的選擇取決于個(gè)人的情況，但是由于可以利用小口徑軟管進(jìn)行鼻胃和鼻十二指腸管飼，因而這是較好的途徑。
除了補(bǔ)充高能量，高蛋白外，要素(化學(xué)限定)膳也常經(jīng)過(guò)這一途徑給予病人。它們以易于吸收的形式提供必需營(yíng)養(yǎng)素，極少需要或不需要主動(dòng)消化，而且殘余最少�，F(xiàn)將所選的一些要素膳的組成成分列于表1-8。
鼻胃或鼻十二指腸管飼時(shí)常從25%(重量/容積)的溶液開(kāi)始；飼以1kcal/ml的溶液，速率為50ml/h；每小時(shí)增加25ml直至總量為125ml/h(3000kcal/24h)�？漳c造口術(shù)管飼是以10%(重量/體積)溶液，以50ml/h開(kāi)始，且每小時(shí)增加25ml，直達(dá)每日體液需要量。此后增加濃度，每日為5%(重量/容積)，達(dá)到最大耐受量為止(通常為20%(重量/容積)溶液；0.8kcal/ml，125ml/h，2400kcal/d)。
管飼的并發(fā)癥一般并不多見(jiàn)，也不嚴(yán)重，只要細(xì)心監(jiān)護(hù)即可控制。近20%的病人由于腸道配方中的主要營(yíng)養(yǎng)成分或滲透性液體負(fù)荷不能耐受可能發(fā)生腹瀉和胃腸不適。食管炎很少見(jiàn)，因?yàn)樗玫亩际切】趶杰浌堋Ａ硗�，只要�?xì)心注意操作技巧的各個(gè)細(xì)節(jié)，便可避免發(fā)生氣管支氣管吸入這一嚴(yán)重的并發(fā)癥。電解質(zhì)紊亂，容量過(guò)負(fù)荷以及高滲性綜合征必須通過(guò)每天監(jiān)測(cè)水平衡，電解質(zhì)，滲透壓和血尿素來(lái)防范。
胃腸外營(yíng)養(yǎng)
胃腸外營(yíng)養(yǎng)是通過(guò)靜脈注射給予的。部分胃腸外營(yíng)養(yǎng)只能為患者提供其每日營(yíng)養(yǎng)需要量的一部分，以補(bǔ)充口服之不足。許多住院病人通過(guò)這種方法獲取葡萄糖或氨基酸溶液作為他們常規(guī)治療的一部分。
全胃腸外營(yíng)養(yǎng)
TPN可提供患者每日全部營(yíng)養(yǎng)素需要量。短期可使用外周靜脈，但是長(zhǎng)期以該法提供高濃度的溶液易導(dǎo)致血栓形成。因此，通常需要中心靜脈途徑。除了在醫(yī)院內(nèi)通過(guò)此途徑給予長(zhǎng)期TPN外，許多喪失小腸功能者也可以在家中給予TPN以維持其有效的生活。醫(yī)學(xué)全在線www.med126.com
適應(yīng)證 為嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的病人的癌癥手術(shù)，放療或化療做治療前準(zhǔn)備并于治療后維持其營(yíng)養(yǎng)狀況。在大手術(shù)，嚴(yán)重灼傷和多發(fā)性骨折，特別存在敗血癥時(shí)，給予TPN可以減低隨后的發(fā)病率和死亡率，促進(jìn)組織修復(fù)，增強(qiáng)免疫應(yīng)答反應(yīng)。長(zhǎng)期昏迷和厭食者在早期加強(qiáng)腸內(nèi)喂飼以后常常需要TPN。需要腸道完全休息的情況，例如Crohn病的某些階段，潰瘍性結(jié)腸炎，嚴(yán)重胰腺炎等，以及小兒胃腸失調(diào)如先天性異常和持久性非特異性腹瀉，都常常對(duì)TPN效應(yīng)良好。
基本需要量 TPN對(duì)水(每日30～40ml/kg)和能量(每日30～60kcal/kg)的需要量取決于能量的消耗，對(duì)氨基酸的需要量(每日1～3g/kg)取決于分解代謝的程度。表1-9總結(jié)了成年患者的這些需要量和對(duì)維生素和礦物質(zhì)的需要量。
通�；A(chǔ)TPN溶液是根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)或修改配方成批配制的。一個(gè)無(wú)高代謝或嚴(yán)重慢性疾病的患者每天需要2L標(biāo)準(zhǔn)配方溶液，修改配方則量有所變化。除了基礎(chǔ)溶液外，還可以加入提供必需脂肪酸和甘油三酯的脂肪乳制(表1-10)。
步驟 溶液必須在層流空氣濾過(guò)罩下無(wú)菌配制。中心靜脈導(dǎo)管的插入決不可倉(cāng)促進(jìn)行，它需要絕對(duì)的無(wú)菌條件和足夠的幫助。標(biāo)準(zhǔn)的是用硅橡膠制作的Broviac導(dǎo)管或Hickman導(dǎo)管由鎖骨下插入。導(dǎo)管穿過(guò)胸前壁皮下組織，離開(kāi)鎖骨下穿刺部位一段距離。在導(dǎo)管插入或位置改變以后，可用X光檢查確定導(dǎo)管尖端的部位。全胃腸外營(yíng)養(yǎng)管不應(yīng)另作它用。體外的管子應(yīng)在每天的第一袋每24小時(shí)更換一次。不主張使用管內(nèi)濾器。專用的封閉敷料是導(dǎo)管保養(yǎng)的必需部分，通常每48小時(shí)在完全無(wú)菌和充分消毒的條件下更換一次。
使用期間的預(yù)防措施 按計(jì)算的病人需要量的50%開(kāi)始緩慢地補(bǔ)給，用5%的葡萄糖液保持體液平衡；同時(shí)補(bǔ)給能源和氮源；根據(jù)血糖的估計(jì)值給予普通胰島素(直接加入TPN液)，如血糖正常(空腹時(shí)為70～110mg/dl)，一般開(kāi)始劑量為每升最終濃度含25%葡萄糖的TPN溶液中，普通胰島素為5～10u；還需防范停止高濃度葡萄糖后重新出現(xiàn)血糖過(guò)低。
配方 常見(jiàn)的配方種類繁多。可以選擇脂肪乳劑，也可根據(jù)患者的需要精確地加入電解質(zhì)。
有器官衰竭的病人其配方需作特別修改。腎臟或肝臟功能衰竭的病人，其配方中氨基酸含量應(yīng)減低；有心衰的病人應(yīng)限制液量；對(duì)呼吸衰竭的病人則用脂肪乳劑來(lái)提供大部分非蛋白質(zhì)熱能，以避免增加二氧化碳的產(chǎn)生。需TPN的兒科病人有其特殊的營(yíng)養(yǎng)需求。
監(jiān)測(cè) 下列各項(xiàng)指標(biāo)應(yīng)每天進(jìn)行監(jiān)測(cè)：體重，血漿尿素和葡萄糖(每天應(yīng)監(jiān)測(cè)數(shù)次，直至穩(wěn)定)，全血細(xì)胞計(jì)數(shù)，血?dú)�，精確的體液平衡以及24小時(shí)尿液和電解質(zhì)。病人開(kāi)始穩(wěn)定后，這類檢查可大大減少。應(yīng)每周測(cè)定兩次肝功能，血漿蛋白，凝血酶原時(shí)間，血漿和尿液滲透壓，以及鈣，鎂和磷酸鹽(輸注葡萄糖期間不予測(cè)定)。應(yīng)用流程圖以關(guān)注病程進(jìn)展。每隔2周重復(fù)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)和補(bǔ)體C3測(cè)定。
并發(fā)癥 TPN使用的最大威懾是出現(xiàn)一種或多種并發(fā)癥。采用營(yíng)養(yǎng)支持組的方法后，并發(fā)癥可降至5%以下。并發(fā)癥可以是代謝性的---與營(yíng)養(yǎng)配方有關(guān)，也可以是非代謝性的---由輸注技術(shù)失誤所致。
代謝性并發(fā)癥包括高糖血癥和高滲透壓，可通過(guò)周密監(jiān)測(cè)和使用胰島素而避免。突然停止輸入濃度恒定的葡萄糖會(huì)促使低糖血癥的發(fā)生。治療方法是在恢復(fù)中心靜脈補(bǔ)給之前，先由外周輸入5%～10%葡萄糖液達(dá)24小時(shí)。血清電解質(zhì)和礦物質(zhì)的異常情況，應(yīng)在癥狀和體征出現(xiàn)之前即通過(guò)監(jiān)測(cè)予以查明。對(duì)此情況的處理在于適當(dāng)修改此后的輸液配方，如需進(jìn)行緊急糾正時(shí)，可進(jìn)行適當(dāng)?shù)耐庵莒o脈輸注。維生素及微量元素缺乏多發(fā)生于長(zhǎng)期進(jìn)行全胃腸外營(yíng)養(yǎng)期間(參見(jiàn)第3，4節(jié))。血尿素氮升高也常出現(xiàn)在TPN期間，并可由高滲脫水引起，而這種高滲脫水通過(guò)外周靜脈大量補(bǔ)給5%葡萄糖即可糾正。血氨過(guò)多對(duì)新近獲得氨基酸溶液的成人來(lái)說(shuō)并不成為一個(gè)問(wèn)題。嬰兒的體征則包括嗜眠，抽搐及全身性癲癇發(fā)作，糾正的方法是補(bǔ)給總量為每天每公斤體重0.5～1.0mmol的精氨酸。某些病人因長(zhǎng)期進(jìn)行TPN可出現(xiàn)嚴(yán)重的關(guān)節(jié)周圍痛，下肢痛和背痛，這種代謝性骨疾病與血清1，25(OH)2D3過(guò)低有關(guān)。暫時(shí)或永久性停止進(jìn)行TPN是已知的唯一治療方法。由轉(zhuǎn)氨酶，膽紅素和堿性磷酸酶升高證明的肝功能不良在開(kāi)始進(jìn)行TPN時(shí)是常見(jiàn)的，不過(guò)這種升高通常短暫(參見(jiàn)第37節(jié))，通過(guò)定期檢測(cè)可查出。遲發(fā)或持續(xù)升高可能與輸注氨基酸有關(guān)，因此蛋白質(zhì)的補(bǔ)給應(yīng)減少。肝腫大疼痛則表明有脂肪蓄積，應(yīng)減少碳水化物的補(bǔ)給量。對(duì)脂肪乳劑產(chǎn)生的不良反應(yīng)并不常見(jiàn)，但是由于呼吸困難，皮膚過(guò)敏現(xiàn)象，惡心，頭痛，背痛，出汗和頭暈等不良反應(yīng)可出現(xiàn)在早期。一時(shí)性血脂過(guò)多可以發(fā)生，在腎，肝功能衰竭時(shí)尤為常見(jiàn)。對(duì)脂肪乳劑的遲發(fā)性不良反應(yīng)包括肝脾腫大，肝酶輕度增高，血小板減少，白細(xì)胞減少以及肺功能檢查有改變，特別是患有呼吸窘迫綜合征的早產(chǎn)兒。暫時(shí)或永久性停止輸入脂肪乳劑可能是需要的。
非代謝性并發(fā)癥中，最常見(jiàn)的是氣胸和血腫形成，但其他結(jié)構(gòu)的損傷和空氣栓塞也已有報(bào)道。輸入TPN溶液前，必須時(shí)刻利用胸部X線檢查以確保導(dǎo)管尖端正確插入上腔靜脈腔。與中心導(dǎo)管安放有關(guān)的并發(fā)癥應(yīng)低于5%，血栓栓塞及由導(dǎo)管引起的敗血癥是TPN治療最常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥。比較常見(jiàn)的是金黃色葡萄球菌，念珠菌屬菌種，肺炎桿菌，綠膿桿菌，白色葡萄球菌及腸桿菌。進(jìn)行TPN期間出現(xiàn)發(fā)熱時(shí)，應(yīng)作全身檢查。如查不出其他原因而體溫仍持續(xù)升高達(dá)24～48小時(shí)以上，中心導(dǎo)管輸液就應(yīng)停止。取出導(dǎo)管時(shí)，應(yīng)將導(dǎo)管尖端2～3吋處用消毒手術(shù)刀或剪刀剪斷，并將其放入一個(gè)干燥的無(wú)菌培養(yǎng)管送去進(jìn)行細(xì)菌和真菌培養(yǎng)。隨著每天能量需求的增多而必須增加液量時(shí)，可能會(huì)出現(xiàn)液量超負(fù)荷的情況。應(yīng)每天檢查體重，如體重增加每天高于230g時(shí)，則表明有液量超負(fù)荷情況存在，此時(shí)每天的輸液量應(yīng)減少。
