營養(yǎng)影響醫(yī)學(xué)所有分支的臨床實(shí)踐，在生命的各個(gè)階段都很重要。臨床營養(yǎng)是將營養(yǎng)科學(xué)和醫(yī)療實(shí)踐的原則應(yīng)用于因營養(yǎng)素缺乏，過度或代謝不平衡所致的疾病的診斷，治療和預(yù)防。
營養(yǎng)不良和其他缺乏狀態(tài)，如marasmus，kwashiokor，干眼癥和佝僂病等，不僅在發(fā)展中國家，而且在發(fā)達(dá)國家，營養(yǎng)匱乏是導(dǎo)致發(fā)病率和死亡率高的主要原因(參見第2節(jié))。營養(yǎng)不良常見于酗酒，吸毒，各種病因?qū)е碌拈L期疾病，也是某些外科手術(shù)和醫(yī)療過程的并發(fā)癥。
很多全身性疾病會(huì)使?fàn)I養(yǎng)狀況惡化，有時(shí)對健康有嚴(yán)重的影響。因此，許多醫(yī)療單位建立了包括內(nèi)科醫(yī)生，外科醫(yī)生，護(hù)士，營養(yǎng)師，藥劑師和實(shí)驗(yàn)室技術(shù)員在內(nèi)的多學(xué)科的營養(yǎng)支持小組。該小組確定患者是否需要營養(yǎng)支持，評價(jià)他們的營養(yǎng)狀況，建議治療性膳食及提供長期的跟蹤服務(wù)。如果經(jīng)口不能維持足夠的攝入量，就應(yīng)根據(jù)需要而給予腸內(nèi)營養(yǎng)或胃腸外營養(yǎng)。
營養(yǎng)因素在一些慢性退行性疾病中有一定作用，如癌癥，高血壓和冠心病。在控制很多遺傳性代謝性疾病時(shí)，如半乳糖血癥和苯丙酮尿癥，特殊的飲食是很重要的。
營養(yǎng)狀況的評定
營養(yǎng)狀況的評定應(yīng)作為每次全面健康評價(jià)的一部分，包括營養(yǎng)史，體格檢查和某些實(shí)驗(yàn)室檢查(參見第2節(jié))。有關(guān)的問題有嬰兒和兒童的生長發(fā)育速度，兒童和成年人的體成分，或者患者必需營養(yǎng)素缺乏或過度的證據(jù)。
營養(yǎng)史
營養(yǎng)史是與病史緊密相聯(lián)的，它常可提供營養(yǎng)性疾病性質(zhì)的線索。例如，有胃腸道出血史可能是缺鐵性貧血的原因；以維生素A治療痤瘡可導(dǎo)致維生素A中毒，表現(xiàn)為頭痛，惡心和復(fù)視；甲狀腺腫大可能是由碘缺乏癥所致。預(yù)示有營養(yǎng)性疾病的情況包括有明顯的體重輕，體重過重，最近體重減輕，酗酒，吸收不良，甲狀腺功能亢進(jìn)，長期發(fā)熱，膿毒癥，時(shí)尚飲食，吸毒及精神異常等。
獲取膳食史應(yīng)包括24小時(shí)所吃食物回顧法和詢問經(jīng)常消費(fèi)的食物或食物組的食物頻數(shù)法。還可以從食物消耗記錄獲得更詳細(xì)的資料，該方法是患者記錄3天內(nèi)所吃食物，或自由進(jìn)食時(shí)稱量食物重量，即患者選擇3天至1周的食物并稱重。后面這種方法最為準(zhǔn)確，常用于臨床研究。
體格檢查
體格檢查可以提供是否患有營養(yǎng)性疾病的線索。機(jī)體的任何一個(gè)系統(tǒng)都可以受到營養(yǎng)性疾病的影響。例如，癩皮病，腳氣病，吡哆醇缺乏或過多及維生素B 12缺乏癥都可以影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)。鋅缺乏癥會(huì)影響味覺和嗅覺。高血壓，糖尿病和冠心病與肥胖癥有關(guān)。營養(yǎng)不良和酗酒會(huì)損傷胃腸道系統(tǒng)�？谇�(唇，舌，齒，齒齦，頰粘膜)可受復(fù)合維生素B缺乏癥和壞血病的影響。營養(yǎng)不良對皮膚的影響有皮疹，瘀點(diǎn)狀出血，瘀斑，色素沉著，水腫及皮膚干燥等。在佝僂病，骨軟化病，骨質(zhì)疏松癥和壞血病時(shí)，骨骼和關(guān)節(jié)受損。
人體測量
一般來說，測量身高和體重是體檢的一部分。其他人體測量指標(biāo)包括皮褶厚度和上臂圍。
身高和體重對評估理想體重和機(jī)體組成比例十分重要。理想體重大約相當(dāng)于25歲時(shí)的通常體重，其范圍見表1-5。該表還包括了被認(rèn)為是肥胖的體重?cái)?shù)。體質(zhì)指數(shù)(BMI)---體重(kg)/身高(m)2 ---是反映理想體成分的指南。肥胖＞27；體重過重：25～27；正常：20～25；消瘦：18～20；營養(yǎng)低下：＜18。低于12不能存活。普遍接受的BMI正常范圍與理想體重對應(yīng)的范圍見表1-5。嬰兒，兒童和青少年生長和體重增重的標(biāo)準(zhǔn)將在第256節(jié)生長和體格發(fā)育及第275節(jié)正常生長和發(fā)育中討論。
體脂的分布也很重要。男性和女性的體脂主要分布于上身(腹部和肩部)要比脂肪分布于下體(臀部和腿部)與心血管和腦血管疾病，高血壓和糖尿病的關(guān)系更為密切。
根據(jù)三頭肌皮褶厚度(TSF)可以評估脂肪的儲(chǔ)存情況。一個(gè)人平均有50%的脂肪組織是在皮下，皮褶厚度由皮膚和皮下脂肪二層所組成，通過特殊的皮褶厚度計(jì)在數(shù)個(gè)部位測得。常用部位有肩胛下，胸廓下，髂部及腹部，但是三頭肌是最常用的部位，因?yàn)闇y定該部位簡便，且通常無水腫。健康成年男性的TSF為0.5～2.5cm(平均為1.2cm)，健康成年女性為1.2～3.4cm(平均為2.0cm)。TSF低于第一次和第二次全國健康與營養(yǎng)調(diào)查標(biāo)準(zhǔn)50%的患者被認(rèn)為有體脂儲(chǔ)存耗竭的情況，TSF高于該標(biāo)準(zhǔn)的100%則被認(rèn)為是肥胖癥。醫(yī)學(xué)全在線www.med126.com
中間的上臂肌面積用于評估瘦體肌肉組織。該指標(biāo)來自TSF和上臂圍，測定部位同TSF，測定時(shí)要求患者右臂放松。男性平均上臂圍為32±5cm，女性為28+±6cm。計(jì)算上臂肌面積(cm2 )的公式是：
[上臂圍(cm)-(3.14*TSFcm)]2/4π-10(男性)或-6.5(女性)
該公式對上臂面積進(jìn)行了脂肪和骨骼的校正。男性平均上臂肌面積為54+±11cm2，女性為30+±7cm2。低于此標(biāo)準(zhǔn)的35%(根據(jù)年齡)表明瘦體組織耗竭(表2-4)。
影像檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查
影像檢查和實(shí)驗(yàn)室生化檢查在評估營養(yǎng)狀況方面有用。胸部和骨骼的X線檢查可用來測定心胸功能和骨密度。使用反相介質(zhì)經(jīng)放射顯影可以研究營養(yǎng)不良繼發(fā)性的胃腸道損傷。CT和MRI對檢查軟組織特別有用。
現(xiàn)代分析儀器如高壓液相色譜儀，酶放射免疫分析儀或火焰光度計(jì)等使評價(jià)營養(yǎng)狀況的生化實(shí)驗(yàn)敏感度和特異性都顯著提高。測定血漿和尿液中蛋白質(zhì)，脂類，電解質(zhì)，微量元素和維生素水平可以提供機(jī)體對這些營養(yǎng)素儲(chǔ)存的證據(jù)。可以測定紅細(xì)胞和白細(xì)胞中營養(yǎng)素依賴性酶。免疫系統(tǒng)的狀態(tài)可以通過淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，免疫球蛋白水平以及淋巴細(xì)胞對有絲分裂原的應(yīng)答反應(yīng)和皮膚試驗(yàn)來評估(表1-6)。評價(jià)患者營養(yǎng)狀況的常用值見表1-7。
