肺內(nèi)氣體交換中斷短至4～5分鐘，幾乎總會(huì)導(dǎo)致重要器官的不可逆性損傷，特別是大腦(參見(jiàn)第206章的呼吸驟停和心肺復(fù)蘇)。
當(dāng)災(zāi)難性事件中患者氣道通暢或通過(guò)口咽吸引，頭-頸-下頜位置改變或?qū)⑸嗷虍愇飶穆曢T(mén)移開(kāi)后，氣道很快恢復(fù)暢通時(shí)，手控復(fù)蘇袋和面罩可提供足夠的通氣。這樣就有足夠的時(shí)間來(lái)仔細(xì)建立經(jīng)鼻或經(jīng)口氣管插管。然而，如果上氣道阻塞是由于鼻，口咽或喉?yè)p傷或阻塞時(shí)，就需要緊急建立通道直接進(jìn)入氣管，以防止窒息。
一些情況需緊急控制氣道，其他情況下則允許較多的時(shí)間來(lái)準(zhǔn)備(表65-2)。維持最佳氣道沒(méi)有禁忌證。
操作 當(dāng)上氣道阻塞時(shí)，簡(jiǎn)單的操作已足夠(如頸伸展；托頜；舌向前牽拉；手指清掃口咽，會(huì)厭和聲門(mén)；通過(guò)鼻道呼吸管吸引；或放置口咽氣道)。當(dāng)懷疑聲門(mén)是由食物或異物阻塞時(shí)，可采用Heimlich法(參見(jiàn)第206節(jié)心肺復(fù)蘇)。
手控復(fù)蘇袋和面罩通氣用于上氣道未阻塞，危險(xiǎn)性較小的患者。當(dāng)患者通過(guò)手控復(fù)蘇袋和面罩氧合通氣穩(wěn)定時(shí)，氣管內(nèi)插管較為安全(注意：在長(zhǎng)期復(fù)蘇袋和面罩通氣時(shí)，可放置胃管以便在胃食道括約肌松弛患者中，使壓迫進(jìn)入胃內(nèi)的氣體排出)。
在缺乏有經(jīng)驗(yàn)的工作人員情況下，可使用食管充填通氣法幫助通氣。該裝置從口進(jìn)入，用充填器或氣囊阻塞食管上段和鼻道。維持一條至喉部的開(kāi)放氣道，以便經(jīng)口對(duì)口或復(fù)蘇袋和面罩通氣時(shí)，氣體直接進(jìn)入肺部，從而避免了胃液反流和肺吸入。
當(dāng)上氣道阻塞不能清除時(shí)，可行環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)緊急開(kāi)放氣道。一根大口徑(12～14號(hào))針或套管針通過(guò)環(huán)甲膜進(jìn)入氣管。這種方法無(wú)論在院內(nèi)或院外皆是救命之舉，可為更確切的氣道控制措施贏(yíng)得時(shí)間。一手固定喉部，將無(wú)菌針經(jīng)皮從環(huán)甲膜中線(xiàn)刺入，針頭略向下，注意不要刺穿氣管膜后壁或偏離正中線(xiàn)進(jìn)入周?chē)笱�。一旦抽吸到空氣時(shí)則可證實(shí)已進(jìn)入氣管，導(dǎo)管則可被引導(dǎo)至氣管內(nèi)。一個(gè)三通開(kāi)關(guān)和氧壓力源可提供簡(jiǎn)單的間歇正壓通氣。
緊急環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)可用最少的器具，建立緊急氣道，直至有更確切的治療方法(圖65-1)�；颊哐雠P用物抬高肩部，頸伸展。無(wú)菌準(zhǔn)備后，一手固定喉部，用刀片在中線(xiàn)切開(kāi)皮膚，皮下組織和環(huán)甲膜，進(jìn)入氣管。刀柄，一次性鋼筆套，環(huán)甲膜切開(kāi)包中的工具或手邊任何物品(最好中空)都可用于開(kāi)放氣道。如果有氧氣，經(jīng)所用的小管輸入。環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)的并發(fā)癥包括出血，導(dǎo)管位置不當(dāng)，皮下氣腫，氣胸和縱隔氣腫。
緊急氣管切開(kāi)術(shù)是一種復(fù)雜的措施，需由受過(guò)專(zhuān)門(mén)訓(xùn)練的人員操作，因此，很少使用。雖可在現(xiàn)場(chǎng)或床邊進(jìn)行，最好在手術(shù)室由有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生進(jìn)行。病人體位同緊急環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)，具有更高的并發(fā)癥發(fā)生率。醫(yī)學(xué).全在線(xiàn)m.zxtf.net.cn
氣管內(nèi)插管應(yīng)盡早替代復(fù)蘇袋和面罩通氣，它可完全控制氣道，明顯減少患者的危險(xiǎn)。由于口插管操作快于鼻插管，因此在緊急情況下，較多使用口插管，鼻插管則應(yīng)用于患者的舒適已顯得較重要的場(chǎng)合。
目前已有一些質(zhì)量可靠的不會(huì)扭曲，無(wú)毒性的一次性氣管插管，其尖端無(wú)損傷性，并有高容低壓氣囊。插管前，術(shù)者應(yīng)熟悉所用的導(dǎo)管并檢查氣囊是否對(duì)稱(chēng)性膨脹和不漏氣。旁邊應(yīng)準(zhǔn)備幾種尺寸的導(dǎo)管，大多數(shù)成年人使用內(nèi)徑至少為8mm的導(dǎo)管�！�8mm的導(dǎo)管比小口徑導(dǎo)管好，因?yàn)樗鼈兝诜置谖镂�，減少呼吸功，有利于撤機(jī)，并能行支氣管鏡檢查。需要一個(gè)10ml的針筒為插入的導(dǎo)管氣囊充氣，并需壓力計(jì)以證實(shí)置入的導(dǎo)管氣囊內(nèi)的壓力＜30cmH2O。
直片型或McIntosh弧片型喉鏡，均可使用，對(duì)患者使用的喉鏡類(lèi)型和鏡片的尺寸的經(jīng)驗(yàn)很重要。使用這兩種喉鏡的患者體位和暴露會(huì)厭和聲門(mén)的技術(shù)不同。需要有連接氣管插管和Ambu袋，供濕化和/或O2的T字管，或呼吸機(jī)的各種連接器。一些醫(yī)生使用導(dǎo)管內(nèi)引導(dǎo)鋼絲，一些則管外涂抹潤(rùn)滑劑以協(xié)助插管。使用利多卡因噴霧或含漱可減輕清醒患者的痛苦�？诓骞芎�，放入咬墊并將導(dǎo)管用膠帶固定于嘴角。
插管位置正確時(shí)，通氣時(shí)兩肺應(yīng)產(chǎn)生清晰呼吸音，而胃內(nèi)無(wú)氣泡聲。然而，最可靠判斷氣管內(nèi)導(dǎo)管位置的方法是潮氣末CO2監(jiān)測(cè)。無(wú)法探測(cè)到CO2則說(shuō)明導(dǎo)管進(jìn)入食道，導(dǎo)管必須盡快重插，因?yàn)楹芸炜砂l(fā)生嚴(yán)重的腦缺氧。如果左側(cè)呼吸音減低或消失，導(dǎo)管應(yīng)退出1～2cm(氣囊放氣)，使其從右主支氣管移出。導(dǎo)管插入后應(yīng)胸部攝片以檢查導(dǎo)管口是否在氣管的中1/3處以及氣囊至少在聲門(mén)下2cm，確定導(dǎo)管未插入右主支氣管。定期胸部攝片以證實(shí)導(dǎo)管位置。
頸椎損傷或頸椎病(如類(lèi)風(fēng)關(guān)性脊椎炎)患者，下頜疾病患者或顳頜關(guān)節(jié)障礙患者，不能行口插管，則行經(jīng)鼻氣管插管，與口插管相比，經(jīng)鼻氣管插管在清醒未麻醉的病人中更容易，插管位置更安全，可避免導(dǎo)管咬破，但其鼻竇炎發(fā)生率更高。如果插管不成功，則需盡快借助于纖維支氣管鏡，插管應(yīng)穿插于纖維支氣管鏡外，經(jīng)鼻或經(jīng)口插入。
氣管切開(kāi)術(shù)最好作為選擇性手術(shù)在手術(shù)室中或控制的ICU中進(jìn)行操作。大多數(shù)氣管切開(kāi)是在經(jīng)氣管內(nèi)插管控制氣道而穩(wěn)定的病人進(jìn)行。復(fù)雜的帶有高容低壓氣囊的聚乙烯導(dǎo)管(除在小孩中，可用無(wú)氣囊導(dǎo)管)，以及有可更換的內(nèi)管便于清除管內(nèi)分泌物者較常使用。網(wǎng)狀外套管可允許永久氣管切開(kāi)患者在不進(jìn)行呼吸支持時(shí)可以說(shuō)話(huà)，甚至在氣囊仍應(yīng)充氣情況下也行。然而網(wǎng)狀外套管與氣管內(nèi)肉芽組織的增生有關(guān)，使用仍有爭(zhēng)論。氣管切開(kāi)導(dǎo)管可和吹氣通過(guò)聲帶的裝置相接，允許發(fā)音，甚至在持續(xù)機(jī)械通氣情況下。使用T字管和氣管切開(kāi)環(huán)，持續(xù)濕化能明顯減少導(dǎo)管凝塊形成。
插管后頭幾天內(nèi)換管危險(xiǎn)性高，因其竇道尚未形成；后期換管危險(xiǎn)少，但應(yīng)注意病人體位，無(wú)菌措施和對(duì)氣囊放氣后流入氣管內(nèi)的分泌物的吸引，用導(dǎo)管引導(dǎo)將舊導(dǎo)管拔出后新導(dǎo)管插入。當(dāng)永久性拔除導(dǎo)管時(shí)，可使用油脂紗布和敷料加壓閉塞，減少氣體逸漏并促進(jìn)氣管切開(kāi)創(chuàng)口閉合。
氣管切開(kāi)和氣管插管均需適當(dāng)?shù)臐窕�，傷口的無(wú)菌處理，適當(dāng)?shù)臍饽覊毫S持，頸部固定和無(wú)菌細(xì)致的吸引技術(shù)。
并發(fā)癥包括唇，齒，舌和聲門(mén)上，下區(qū)的損傷。導(dǎo)管誤插入食管將導(dǎo)致胃擴(kuò)張甚至破裂，以及反流胃內(nèi)容物的吸入。任何經(jīng)喉插管都會(huì)在一定程度上損傷聲帶，引起潰瘍，缺血和長(zhǎng)期聲帶麻痹，后期可產(chǎn)生聲門(mén)下狹窄。
所有氣管內(nèi)導(dǎo)管的頂端都可能侵蝕支氣管壁或由于氣囊壓迫而致缺血性壞死。大血管出血(如無(wú)名動(dòng)脈)，瘺管(特別是氣管食管瘺)，氣管狹窄在插管后都可發(fā)生，但少見(jiàn)。使用均勻膨脹的氣囊并相對(duì)固定導(dǎo)管可減少導(dǎo)管頂部損傷氣管。使用適當(dāng)尺寸導(dǎo)管，配有高容低壓氣囊，并且經(jīng)常測(cè)定氣囊內(nèi)壓力(每8小時(shí)1次)使其在＜30cmH2O以下，可降低壓迫性缺血性壞死的發(fā)生率，但休克，低心輸出量或敗血癥病人，仍特別易于發(fā)生這類(lèi)并發(fā)癥。
