健康評估-歷年試卷:腎功能檢查

  腎 功 能 檢 驗(yàn)��

一、腎小球?yàn)V過功能�お�

(一)內(nèi)生肌酐清除率��

【原理】 肌酐是肌酸的代謝產(chǎn)物。血液中肌酐的生成有外源性和內(nèi)生性兩種途徑，外源性肌酐主要來自肉類食物的攝入，內(nèi)生性肌酐主要來自肌肉的分解。當(dāng)給病人進(jìn)食“無肌酐飲食”并保持肌肉活動(dòng)相對穩(wěn)定時(shí)，外源性肌酐被排除，血漿肌酐的生成量和尿的排出量較恒定，其含量變化主要受內(nèi)生性肌酐的影響，且肌酐大部分從腎小球?yàn)V過，不被腎小管重吸收，

也很少排泌，故腎在單位時(shí)間將若干毫升血漿中的內(nèi)生肌酐全部清除出去，稱內(nèi)生肌酐清除率(endogenous creatinine clearance rate,Ccr)，相當(dāng)于腎小球?yàn)V過率。��

【標(biāo)本采集方法】��

1.檢驗(yàn)前連續(xù)低蛋白飲食共3天，每日蛋白質(zhì)入量應(yīng)少于40g。禁食肉類，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。2.第4日晨8時(shí)排凈尿液，收集此后24h尿液，容器內(nèi)添加甲苯3～5ml防腐，必要時(shí)可改良為收集4h尿液。��

3.試驗(yàn)日抽取靜脈血2～3ml，注入抗凝管，與24h尿液同時(shí)送檢。��

【注意事項(xiàng)】��

1.當(dāng)尿量小于0.5ml/min時(shí)，Ccr可明顯降低，因此尿量明顯下降時(shí)，該值不能反映腎小球?yàn)V過功能實(shí)際的下降情況。��

2.某些藥物如甲基多巴、洋地黃類、頭孢類抗生素、維生素C等均可在肌酐測定時(shí)產(chǎn)生類似肌酐的反應(yīng)，從而使測定值偏高，試驗(yàn)時(shí)需避免使用。��

3.糖尿病者應(yīng)在病情控制較好的情況下測定Ccr，因酮體產(chǎn)生的乙酰乙酸可干擾尿肌酐的測定結(jié)果。��

4.正常人Ccr值可有差異，一般男性略高于女性，青年略高于老年，在結(jié)果判斷時(shí)應(yīng)考慮這一情況。��

【參考值】   成人：80～120ml/min��

【臨床意義】��

1.是腎功能損害的早期指標(biāo)  成人Ccr＜80ml/min，提示腎小球?yàn)V過功能已有損害，而此時(shí)血清尿素氮、肌酐測定仍可在正常范圍。��

2.判斷腎小球功能損害程度  Ccr70～51ml/min，示腎小球功能輕度損害；50～30ml/min，示腎小球功能中度損害；＜30ml/min，示腎小球功能重度損害(腎衰竭)，其中20～11ml/min屬腎衰竭早期，10～6ml/min為腎衰竭晚期，＜5ml/min屬腎衰竭終末期。��

3.指導(dǎo)臨床用藥  腎小球?yàn)V過功能下降時(shí)，凡由腎代謝或從腎排出的藥物均應(yīng)根據(jù)Ccr降低的程度調(diào)節(jié)藥物劑量和決定用藥時(shí)間。��

4.動(dòng)態(tài)觀察腎移植術(shù)是否成功  移植術(shù)后Ccr應(yīng)回升，若回升后又下降，提示可能有急性排異反應(yīng)。��

 (二)血清尿素氮和肌酐測定��

【原理】  血中尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)和肌酐(creatinine,Cr)主要經(jīng)腎小球?yàn)V過而隨尿排出，當(dāng)腎實(shí)質(zhì)受損，腎小球?yàn)V過率降低，血中的尿素氮和肌酐因不能從尿中排出而顯著上升，故測定兩者在血中的濃度可作為腎小球?yàn)V過功能受損的重要指標(biāo)。��

【標(biāo)本采集方法】  抽取空腹靜脈血3ml，注入干燥試管后送檢。如單測肌酐可拔去針頭，沿管壁將血緩緩注入含草酸鉀等一般抗凝劑的抗凝管中，充分混勻送檢。注意不要用力振蕩并及時(shí)送檢。��

【參考值】   BUN：成人3.2～7.1mmol/L；嬰幼兒1.8～6.5mmol/L��

全血肌酐：88.4～176.8μmol/L��

血清或血漿肌酐：男性53～106μmol/L；女性44～97μmol/L

【臨床意義】��

1.見于急、慢性腎小球腎炎、腎功能硬化癥、嚴(yán)重腎盂腎炎、腎結(jié)核、腎腫瘤等所致腎小球?yàn)V過功能減退時(shí)。早期由于腎臟有較強(qiáng)的代償能力，雖然腎小球?yàn)V過功能已下降，但兩項(xiàng)檢驗(yàn)均可正常。當(dāng)腎小球?yàn)V過功能下降1/3以上時(shí)，血中的Cr開始升高；下降1/2以上時(shí)，BUN升高。因此血BUN和Cr濃度的升高是反映腎實(shí)質(zhì)損害的中、m.zxtf.net.cn晚期指標(biāo)。腎衰竭時(shí)可根據(jù)BUN和Cr對其進(jìn)行分期和采取有針對性的治療：��

腎功能代償期：Ccr開始下降，Cr＜176.8μmol/L,BUN＜9mmol/L。��

腎功能失代償期(氮質(zhì)血癥期)：Ccr＜50ml/min,Cr＞176.8μmol/L,BUN＞9mmol/L。��

尿毒癥期：Ccr＜20ml/min,Cr＞445μmol/L,BUN＞20mmol/L。��

2.腎前、腎后性疾病  因消化道出血、大面積燒傷、甲狀腺功能亢進(jìn)等使蛋白質(zhì)分解過多，或因大量腹水、脫水、心功能不全、休克、尿路梗阻等致顯著少、無尿均可使血尿素氮增高，但此時(shí)其他腎功能檢驗(yàn)結(jié)果多正常。��

3.同時(shí)測定血肌酐和尿素氮，如兩者都增高，提示腎功能已嚴(yán)重受損。超過200μmol/L，有發(fā)展為尿毒癥的可能。超過400μmol/L，預(yù)后差。�オ�

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二、腎小管功能��

(一)酚紅排泄試驗(yàn)(PSP排泄試驗(yàn))��

【原理】  酚紅又稱酚磺肽，是一種對機(jī)體無害的指示劑，在堿性條件下容易溶解而呈深紅色。酚紅在體內(nèi)大部分與蛋白質(zhì)結(jié)合并經(jīng)近端腎小管排泌，很少一部分處于游離狀態(tài)經(jīng)腎小球?yàn)V過或?yàn)楦吻宄��?jīng)膽道由糞便排出。所以測定酚紅在尿液中排出量的變化，可以反映近端腎小管的排泌功能。��

【標(biāo)本采集方法】��

1.檢驗(yàn)前2h開始至檢驗(yàn)結(jié)束禁止吸煙、飲茶或咖啡等。��

2.檢驗(yàn)開始時(shí)囑病人一次性飲水300～500ml,20min后排凈尿液。��

3.排尿后靜脈注射0.6%酚紅1ml。為了保持用量準(zhǔn)確，最好用少量生理鹽水沖洗安瓿及注射器后將殘量也注入血管。20kg以下嬰幼兒的用量酌情遞減。��

4.于靜脈注射酚紅后15min,30min,60min和120min分別收集病人尿液4次，將標(biāo)本置于4個(gè)干燥清潔的容器中送檢。��

【注意事項(xiàng)】��

1.檢驗(yàn)前應(yīng)停用在堿性條件下呈顏色改變的藥物，如酚肽、大黃、腎上腺素等，以免色澤變化干擾比色結(jié)果；同時(shí)某些經(jīng)腎小管排泌的藥物也應(yīng)避免使用，如青霉素、阿司匹林、保泰松等；碘造影劑亦經(jīng)腎小管排泌，所以一般不在碘油造影后24h內(nèi)進(jìn)行本項(xiàng)檢驗(yàn)。��

2.腎血流量的改變對酚紅排泄的影響很大，且排泄量與血流量的改變成正比。心力衰竭、休克等引起的血液循環(huán)重新分配、老年人腎實(shí)質(zhì)萎縮變小、妊娠后期胎盤循環(huán)血量的增加等均可使腎血流量降低而致酚紅排泄減少；甲狀腺功能亢進(jìn)、貧血等所致血液循環(huán)加速則可致酚紅排泄增加；在判斷結(jié)果時(shí)應(yīng)注意這些影響。��

3.某些腎前、腎后性的因素也會(huì)影響酚紅的排泄，如下尿道梗阻、肝功能異常、膽道排泄不暢、血漿清蛋白減少等都可引起酚紅排泄量的增減，此時(shí)測定的酚紅排泄值不能完全代表腎小管的排泌功能。��

【參考值】  15min排泄量≥0.25,2h排泄總量≥0.55。��

【臨床意義】��

1.腎小管排泄功能的指標(biāo)  對腎小管有明顯損害的疾病，如腎盂腎炎、慢性腎小球腎炎、腎動(dòng)脈硬化癥等此項(xiàng)檢驗(yàn)意義較大，排泄功能降低一般與病變嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。腎小球腎炎時(shí)由于病變主要發(fā)生在腎小球，所以病變較重時(shí)酚紅排泄試驗(yàn)仍可正常或僅輕度下降。��

2.判斷腎衰竭的程度   當(dāng)腎功能損害＞50%時(shí)，該試驗(yàn)才可降低，因此不能作為早期診斷腎功能改變的指標(biāo)。但其變化能反映已損害的腎功能病變的程度，當(dāng)15min的排泄量＜0.25，即使2h排泄總量正常仍提示腎臟有病理改變；若15min排泄量＜0.12,2h總量＜0.55提示腎功能已經(jīng)下降。2h總排泄量在0.55～0.40為腎功能輕度損害；0.39～0.25為中度損害；0.24～0.11為重度損害，0.10～0為極度損害。進(jìn)入尿毒癥時(shí)酚紅排泄量常固定在0.05～0.01左右，并伴Ccr、血Cr、BUN等指標(biāo)的顯著改變。��

 (二)尿濃縮稀釋試驗(yàn)��

【原理】  腎臟可根據(jù)血容量及腎髓質(zhì)滲透梯度的改變，通過抗利尿激素調(diào)節(jié)腎遠(yuǎn)曲小管和集合管對水的重吸收，從而完成腎濃縮和稀釋尿液的功能，使人體在生理變化中保持正常的水平衡。正常情況下白天尿量多比重低，夜間尿量少比重相對高；兩者總是保持一定的比例或差度。當(dāng)遠(yuǎn)端腎小管和集合管發(fā)生病變時(shí)，腎臟的這種濃縮稀釋功能下降，因此在日常或特定條件下，通過觀察病人尿量和尿比重的變化，可借以判斷腎濃縮與稀釋的功能。��

【標(biāo)本采集方法】��

1.3h比重試驗(yàn)  試驗(yàn)日病人正常飲食和活動(dòng)，晨8時(shí)排尿棄去，此后每隔3h排尿1次至次晨8時(shí)，分置于8個(gè)容器中。分別測定尿量和比重。��

2.晝夜尿比重試驗(yàn)  又稱Mosenthal test。試驗(yàn)日病人三餐如常進(jìn)食，但每餐含水量不宜超過500～600ml，此外不再進(jìn)餐、飲水。晨8時(shí)排尿棄去，上午10時(shí)、12時(shí)、下午2、4、6、8時(shí)及次晨8時(shí)各留尿1次，分別測定尿量和比重。��

【參考值】��

1.3h尿比重試驗(yàn)  白天排尿量應(yīng)占全日尿量的2/3～3/4其中必有一次尿比重大于1.025；一次小于1.003。��

2.晝夜尿比重試驗(yàn)  24h尿總量1000～2000ml，晚8時(shí)至晨8時(shí)夜尿量不應(yīng)超過750ml，晝尿量與夜尿量之比不應(yīng)小于3～4∶1，尿液量高比重應(yīng)在1.020以上，最高比重與最低比重之差不應(yīng)小于0.009。��

【臨床意義】��

1.原發(fā)性腎小球疾病  如急性腎小球腎炎時(shí)，雖然腎小球?yàn)V過率有所下降，但由于腎小管重吸收功能尚正常，常表現(xiàn)為尿量減少且比重增高；慢性腎小球腎炎，當(dāng)病變累及腎髓質(zhì)則可影響腎的濃縮稀釋功能，出現(xiàn)尿量增多比重降低，最高比重與最低比重之差減少等；晚期腎功能顯著下降時(shí)，腎小管重吸收功能幾乎喪失，所以此時(shí)雖然濾過率已明顯降低，但尿量減少尚不顯著，比重常固定在1.010左右，稱為等張尿；進(jìn)入尿毒癥期則尿少且比重固定。

2.腎小管病變  如住院醫(yī)師慢性腎盂腎炎時(shí)，腎小管重吸收功能損害早且程度重，常先表現(xiàn)為夜尿量增多，晝夜尿量比值改變，尿比重下降等，以后才逐漸出現(xiàn)尿總量增多，晚期腎功能嚴(yán)重?fù)p害時(shí)出現(xiàn)少尿、尿比重低且固定的現(xiàn)象。��

3.其他  高血壓、腎動(dòng)脈硬化等疾病引起嚴(yán)重腎功能損害時(shí)，可出現(xiàn)多尿、夜尿增多、比重下降等尿濃縮稀釋功能減退的表現(xiàn)