第十七章 特發(fā)性血小板減少性紫癜
授課對(duì)象 臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)
授課內(nèi)容 第六篇 血液系統(tǒng)疾病 第十七章特發(fā)性血小板減少性紫癜
授課時(shí)數(shù) 1學(xué)時(shí)
一、目的要求
(一) 詳細(xì)講解特發(fā)性血小板減少性紫癜的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及治療
(二) 重點(diǎn)講解特發(fā)性血小板減少性紫癜的診斷和鑒別診斷。
(三) 一般介紹特發(fā)性血小板減少性紫癜病因和發(fā)病機(jī)制。
二、教學(xué)重點(diǎn)
特發(fā)性血小板減少性紫癜的診斷、鑒別診斷及治療
三、教學(xué)難點(diǎn)
特發(fā)性血小板減少性紫癜的診斷、鑒別診斷
四、教學(xué)方法
(一)利用臨床病例圖像進(jìn)行講授
(二)利用動(dòng)畫(huà)及多媒體課件顯示特發(fā)性血小板減少性紫癜實(shí)驗(yàn)室檢查原理
(三)利用圖表講授疾病診斷的臨床思維過(guò)程
五、教具
多媒體課件、激光筆一支
六、教學(xué)內(nèi)容和步驟及時(shí)間分配(40分鐘)
特發(fā)性血小板減少性紫癜的定義 5
特發(fā)性血小板減少性紫癜的病因及發(fā)病機(jī)制： 5
特發(fā)性血小板減少性紫癜的臨床表現(xiàn)： 10
特發(fā)性血小板減少性紫癜的實(shí)驗(yàn)室檢查： 5
特發(fā)性血小板減少性紫癜的診斷和鑒別診斷： 10
特發(fā)性血小板減少性紫癜的治療： 5
七、板書(shū)提綱
第六章 特發(fā)性血小板減少性紫癜
定義：
特發(fā)性血小板減少性紫癜（idiopathic thrombocytopenia purpura, ITP)系血小板免疫性破壞，外周血中血小板減少的出血性疾病。以廣泛皮膚、粘膜或內(nèi)臟出血，血小板減少，骨髓巨核細(xì)胞發(fā)育、成熟障礙，血小板生存時(shí)間縮短及抗血小板自身抗體出現(xiàn)為特征。
臨床可分為急性型和慢性型，前者多見(jiàn)于兒童，后者好發(fā)于40歲以下之女性，女：男約為4：1。
一、病因和發(fā)病機(jī)制
（一)感染：
① 約80%的急性ITP患者，在發(fā)病前2周左右有上呼吸道感染史；
② 慢性ITP患者，常因感染而致病情加重；
③ 病毒感染后發(fā)生的ITP患者，血中可發(fā)現(xiàn)抗病毒抗體或免疫復(fù)合物，并證實(shí)抗體滴度及IC水平與血小板計(jì)數(shù)及壽命呈負(fù)相關(guān)。
（二)免疫因素
① 正常血小板輸入ITP患者體內(nèi)，其生存期明顯縮短（12～24小時(shí))，而ITP患者血小板在正常血清或血漿中，存活時(shí)間正常（8～10日)，提示患者血漿中可能存在破壞血小板的抗體；
② 80%以上ITP患者血小板表面可檢測(cè)到抗體，稱為血小板相關(guān)抗體（PAIg)，多為IgG；
③ 糖皮質(zhì)激素及近年開(kāi)展的血漿置換、靜注內(nèi)種球蛋白等治療對(duì)ITP有肯定療效，亦提示本病發(fā)病與免疫因素有密切關(guān)系。
（三)肝、脾的作用
① 體外培養(yǎng)證實(shí)，脾是ITP患者PAIg的產(chǎn)生部位；
② 與PAIg或IC結(jié)合之血小板，其表面性狀發(fā)生改變，在通過(guò)脾時(shí)易在脾竇中被滯留，增加了血小板在脾的滯留時(shí)間及被單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)吞噬、清除的可能性。
③ 肝在血小板的破壞中有類似的作用。
（四)遺傳因素 ITP的發(fā)生可能受基因調(diào)控
（五)其他因素 發(fā)病可能與雌激素有關(guān)。
二、臨床表現(xiàn)
（一)急性型：
半數(shù)以上發(fā)生于兒童，80%以上在發(fā)病前1～2周有上呼吸道感染史，特別是病毒感染史。
起病急驟，全身皮膚瘀點(diǎn)、紫癜、瘀斑，可有血皰及血腫形成。鼻出血、牙齦出血、口腔粘膜及舌出血常見(jiàn)，損傷及注射部位可滲血不止或形成大片瘀斑。當(dāng)血小板低于20×109/L時(shí)會(huì)計(jì)資格，可有內(nèi)臟出血，如嘔血、黑糞、咯血、血尿、陰道出血等。顱內(nèi)出血可致意識(shí)障礙、癱瘓及抽搐，是致死的主要原因。出血量過(guò)大或范圍過(guò)于廣泛者，可出現(xiàn)程度不等的貧血，血壓降低甚至失血性休克。
（二)慢性型：
主要見(jiàn)于40歲以下之青年女性。起病隱襲，一般無(wú)前驅(qū)癥狀。
多為皮膚、粘膜出血，如瘀點(diǎn)、瘀斑及外傷后出血不止等，鼻出血、牙齦出血亦甚常見(jiàn)。
嚴(yán)重內(nèi)臟出血較少見(jiàn)，但月經(jīng)過(guò)多甚常見(jiàn)，在部分患者可為唯一臨床癥狀。部分患者病情因感染等而驟然加重，出現(xiàn)廣泛、嚴(yán)重內(nèi)臟出血。
長(zhǎng)期月經(jīng)過(guò)多者，可出現(xiàn)失血性貧血。部分病程超過(guò)半年者，可有輕度脾大。
三、實(shí)驗(yàn)室檢查
（一)血小板
① 急性型血小板多在20×109/L以下，慢性型常在50×109/L左右；
② 血小板平均體積偏大，易見(jiàn)大型血小板；
③ 出血時(shí)間延長(zhǎng)，血塊收縮不良；
④ 血小板功能一般正常。
（二)骨髓象
① 急性型骨髓巨核細(xì)胞數(shù)量輕度增加或正常，慢性型骨髓巨核細(xì)胞顯著增加（圖片PPT1、PPT2)；
② 巨核細(xì)胞發(fā)育成熟障礙，急性型者尤甚，表現(xiàn)為巨核細(xì)胞體積m.zxtf.net.cn/zhuyuan/變小，胞漿內(nèi)顆粒減少，幼稚巨核細(xì)胞增加；
③ 有血小板形成的巨核細(xì)胞顯著減少（＜30%＝。
④紅系及粒、單核系正常。
（三)PAIg及血小板相關(guān)補(bǔ)體（PAC3)
80%以上ITP患者PAIg及PAC3陽(yáng)性，主要抗體成分為IgG，亦可為IgM，偶有兩種以上抗體同時(shí)出現(xiàn)。
（四)血小板生存時(shí)間90%以上患者血小板生存時(shí)間明顯縮短。
（五)其他可有程度不等的正常紅細(xì)胞或小細(xì)胞低色素性貧血，少數(shù)可發(fā)現(xiàn)溶血證據(jù)（Evans綜合征)。
四、診斷與鑒別診斷
（一)診斷：
診斷標(biāo)準(zhǔn)：
① 廣泛出血累及皮膚、粘膜及內(nèi)臟；
② 多次檢查血小板計(jì)數(shù)減少；
③ 脾不大或輕度大；
④ 骨髓巨核細(xì)胞增多或正常，有成熟障礙；
⑤ 具備下列五項(xiàng)中任何一項(xiàng)：
A、.潑尼松治療有效；
B、脾切除治療有效；
C、.PAIg陽(yáng)性；
D、PAC3陽(yáng)性；
E、血小板生存時(shí)間縮短。
（二)鑒別診斷
繼發(fā)性血小板減少癥：再生障礙性貧血、白血病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、藥物性免疫性血小板減少等。
五、治療
（一)一般治療：出血嚴(yán)重者應(yīng)注意休息。血小板低于20×109/L者，應(yīng)嚴(yán)格臥床，避免外傷。
（二)糖皮質(zhì)激素：首選治療，近期有效率約為80%。
作用機(jī)制①減少PAIg生成及減輕抗原抗體反應(yīng)；②抑制單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)對(duì)血小板的破壞；③改善毛細(xì)血管通透性；④刺激骨髓造血及血小板向外周血釋放；
劑量和用法：常用潑尼松30-60mg/d分次或頓服，嚴(yán)重者用等效量地塞米松或甲潑尼松龍靜脈滴注。好轉(zhuǎn)后改口服。待血小板升至正�；蚪咏＃鸩綔p量，以5-10mg/d維持治療，持續(xù)3-6個(gè)月。
（三)脾切除
適應(yīng)癥①正常糖皮質(zhì)激素治療3-6個(gè)月無(wú)效；②糖皮質(zhì)激素維持量需大于30mg/d；③有糖皮質(zhì)激素使用禁忌癥；④51Cr掃描脾區(qū)放射指數(shù)增高；
禁忌癥①年齡小于2歲；②妊娠期；③因其他疾病不能耐受手術(shù)
脾動(dòng)脈栓塞代替脾切除亦有良效，實(shí)為內(nèi)科的部分脾切除。
（四)免疫抑制劑治療
適應(yīng)癥①糖皮質(zhì)激素或脾切除療效不佳者；②有使用糖皮質(zhì)激素或脾切除禁忌癥；③與糖皮質(zhì)激素合用以提高療效或減少糖皮質(zhì)激素的用量；
主要藥物：長(zhǎng)春新堿、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤和環(huán)孢素。
（五)其它治療
1、達(dá)那唑為合成雄性激素，300～600mg/d，口服，2～3個(gè)月一療程，與糖皮質(zhì)激素有協(xié)同作用。作用機(jī)制與免疫調(diào)節(jié)及抗雌激素有關(guān)。
2、 氨肽素1g/d，分次口服，8周一療程。報(bào)道有效率可達(dá)40%。中醫(yī)藥也有一定療效。
3、中醫(yī)藥
（六)急癥處理
1、 適用于：
① 血小板低于20×109/L者；
② 出血嚴(yán)重、廣泛者；
③ 疑有或已發(fā)生顱內(nèi)出血者；
④ 近期將實(shí)施手術(shù)或分娩者。
2、治療方法：
1.血小板懸液輸注 根據(jù)病情可重復(fù)使用。
2.靜脈注射丙種球蛋白 靜脈注射丙種球蛋白
3.血漿置換 血漿置換
4.大劑量甲潑尼龍大劑量甲潑尼龍.
