婦產(chǎn)科學-在線手術:陰道成形術

陰道成形術

一、羊膜陰道成形術（vaginoplasty with amnion)

圖1　橫切口

圖2　分離膀胱直腸間隙

圖3　鈍性分離間隙

圖4　分離間隙達腹膜

圖5　羊膜固定

圖6　陰道塞紗

圖7　丁字帶固定

圖8　游離腹膜瓣

圖9　腹膜縫合成管狀

圖10　管狀盆腹膜從陰道拉出

圖11　間斷縫合

圖12　游離乙狀結腸

圖13　切斷乙狀結腸

圖14　將乙狀結腸斷端行端端吻合術

圖15　游離腸斷緣與陰道口切緣間縫合

圖1醫(yī).學全在線m.zxtf.net.cn6　固定游離的乙狀結腸

[適應證]

1.先天性無陰道。

2.子宮或陰道惡性腫瘤，陰道大部分或全部切除術。

[麻醉方法]

1.局部浸潤麻醉。

2.持續(xù)硬脊膜外腔阻滯麻醉。

[術前準備]

1.全面檢查泌尿系統(tǒng)。

2.腸道準備　術前3天進少渣飲食，口服腸道抗生素。

3.外陰、陰道準備　術前3天沖洗外陰，術前1天備皮。

4.羊膜的制備　取新鮮正常分娩的羊膜，用生理鹽水將血洗凈后，去掉絨毛膜，將羊膜放入抗菌素液（100ml生理鹽水含青霉素20萬u，新霉素1g)，浸泡約2小時后即可使用。

5.假體的制備　假體必須對組織無刺激性，表面光滑，大小適中，保證插入時對周圍組織結構不產(chǎn)生過度壓力，同時能通過引流，一般直徑4～5cm，長約12cm。

[手術時機]

1.對有正常子宮者，應在月經(jīng)初潮前手術，以防經(jīng)血積聚。

2.對無子宮者，則視患者的成熟程度、社會背景及性要求決定手術時間。

3.手術切除陰道者，應在術中同時行陰道形成術。

[手術步驟和操作要點]

1.體位和消毒　截石位。常規(guī)消毒外陰、陰道。

2.切口　對先天性無陰道者，在尿道口與肛門之間相當于陰道口處作一橫切口，長4～5cm（圖1)。

3.分離膀胱直腸間隙　左手示指伸入肛門內作引導，水平方向銳性分離膀胱與直腸間隙（圖2)，分離約4cm深后，用兩手示指向左右縱深鈍性分離（圖3)，直至深達腹膜，長度至少在10cm以上，寬可容2橫指（圖4)。

4.羊膜移植與固定　取制備好的羊膜一塊（長約20～28cm)，將其包裹在套有陰莖套的陰道窺器上，兩側多余的羊膜可交叉重疊（圖5)，輕輕放入成形的間隙中，堵塞碘仿紗后（圖6)，取出窺器。放置導尿管。外陰部以棉墊和丁字帶固定，避免人工陰道內紗條脫出（圖7)。

[術后處理]

1.外陰清潔，每日1～2次。

2.控制大便　食少渣飲食5天，連用阿片酊3天，第5天服緩瀉藥。

3.停留導尿管1周。

4.正常情況下，于術后7～10天，從人工陰道間隙，先后抽出紗條和陰莖套，換以陰道假體，每日灌洗陰道一次，堅持6～12個月。

[手術并發(fā)癥的預防和處理]

1.出血　手術中注意正確分離膀胱、陰道間隙層次，可減少出血，對分離后創(chuàng)面要徹底止血。

2.直腸、尿道及膀胱的損傷　要注意鄰近器官的解剖關系，操作時解剖層次要分明，避免用暴力。有損傷要及時修補。

3.感染　術后要加強抗感染，保持外陰的清潔及干爽。

二、盆腔腹膜陰道成形術（vaginoplasty with pelvical peritonaeum)

[適應證]

子宮或陰道惡性腫瘤，陰道大部分或全部切除者。

[麻醉方法]

同羊膜陰道形成術。

[術前準備]

同羊膜陰道形成術。

[手術步驟]

1.體位及消毒　仰臥人字位。常規(guī)消毒外陰、陰道和腹部。

2.游離盆腹膜瓣　經(jīng)腹行子宮、陰道部分或全部切除術后，在直腸兩側游離盆腹膜瓣，其大小取決于切除陰道的長度，一般約10cm×4cm。其下段仍和盆底腹膜相連（圖8)。

3.盆腹膜管形成　將兩側游離的盆腹膜瓣對合縫成管狀，光滑面相向。并在管的末端縫線作牽拉（圖9a、圖9b)。

4.盆腹膜陰道形成　管狀盆腹膜通過陰道穴道拉到陰道殘端（圖10)，并與陰道殘端切緣行間斷縫合（圖11)。

5.堵塞紗條與固定　經(jīng)外陰于人工陰道內放置小窺器，堵塞碘仿紗后將其取出。停留尿管。外陰蓋以紗塊并用丁字帶固定，以免人工陰道口紗布脫出（見圖7)。

[術后處理]

同羊膜陰道形成術。

[手術并發(fā)癥預防及處理]

同羊膜陰道形成術。

三、乙狀結腸人工陰道成形術

[適應證]

同羊膜陰道形成術。

[麻醉方法]

持續(xù)硬脊膜外腔阻滯麻醉或氣管內麻醉。

[術前準備]

1.同腹部手術常規(guī)。

2.術前3天腸道準備。

3.術前1天晚清潔灌腸，術日晨禁食并停留胃管胃腸減壓。

[手術步驟]

1.體位及消毒：取膀胱截石位或仰臥人字形體位，分腹部和陰部兩部分進行。常規(guī)行術野消毒。

2.腹部手術

⑴游離乙狀結腸　開腹后或婦科癌瘤根治術后，選擇游離一段乙狀結腸長約12cm，于腸系膜根部認清并保留乙狀結腸動脈，按選擇腸道部位，分別切斷乙狀結腸最下動脈屬支和左結腸動脈降支屬支，范圍相當于：上起于骶岬水平上的乙狀結腸上段，下達乙狀結腸末段（圖12)，分別切斷遷、遠端腸段（圖13)。

⑵處理腸段　按常規(guī)將乙狀結腸斷端行端端吻合術，并間斷縫合腸系膜之缺損部（圖14)。游離之乙狀結腸段遠端用絲線行連續(xù)全層縫合，近心端分別行粘膜層和漿肌層縫合，以封閉腸腔。

3.腹-陰部手術

⑴人工陰道形成　將游離之乙狀結腸段的遠心端，從盆腔經(jīng)陰道腔拉至陰道口切緣或切除后的陰道殘端，拆除腸段閉鎖線，將腸斷端緣與陰道口切緣或陰道殘端對齊后行間斷縫合形成人工陰道（圖15)。

⑵固定游離的乙狀結腸　將盆腹膜間斷縫合在游離醫(yī)學檢驗網(wǎng)的乙狀結腸周圍，使移植的腸管1/3段在腹膜內，2/3段在腹膜外。并將游離的乙狀結腸段之腸系膜固定于盆腹膜，以防腸嵌頓（圖16)。

4.沖洗人工陰道，并堵塞油紗，停留導尿管。

[手術要點]

1.游離乙狀結腸長度的選擇，應按陰道缺損的長度而定，但通常應預留長一點，以免張力過大影響吻合，如為全陰道切除，則移植腸段的長度應為盆腔深度加1/2系膜長度。

2.保證游離乙狀結腸段的血供。乙狀結腸動脈來自腸系膜下動脈，分1～6支呈扇形分布，近腸壁處各支之間有吻合弓相連，辨認動脈的支屬及行走，處理好動脈屬支血管，確保移植乙狀結腸的血供，是本術式成功的關鍵。因此，術中仔細辨認乙狀結腸動脈血管，必要時先行阻斷試驗，觀察腸壁上的動脈有無停搏，如無則可斷扎。

3.移植腸段下植方法的選擇。游離后的乙狀結腸近心端或遠端下置陰道口均可，此應以游離的乙狀結腸段下置陰道腔后，較松弛的一端行腸壁-陰道壁吻合。以保證血運良好，利于手術成功。