外科學-授課教案總論:10重癥監(jiān)測與復蘇

基本內(nèi)容

注解（進展、輔助

手段和時間分配)

第九章  重癥監(jiān)側(cè)治療與復蘇

第一節(jié) 重癥監(jiān)側(cè)治療

一、概述

重癥監(jiān)測治療室(intensive care unit, ICU)是集中各有關(guān)專業(yè)的知識和技術(shù)，先進的監(jiān)測和治療設備，對重癥病例的生理功能進行嚴密監(jiān)測和及時有效治療的專門單位。感染、應激等多種病因都可引起病人發(fā)生器官或系統(tǒng)的功能不全或衰竭、代謝障礙、內(nèi)環(huán)境紊www.med126.com亂等。在此階段，病人的病理生理變化非常迅速，需要對病人的生理功能進行系統(tǒng)、實時和動態(tài)的監(jiān)測，并進行及時或有預見性的治療。ICU現(xiàn)已發(fā)展為具有對重癥病人進行監(jiān)測、診斷、治療和對東理功能的支持和調(diào)控等功能，并有培訓專業(yè)人員和進行科研的能力，成為臨床醫(yī)學中的專門學科一一危重病醫(yī)學(critical care medicine)，是現(xiàn)代化醫(yī)院中不可缺少的醫(yī)療單位。

ICU的設立應根據(jù)醫(yī)院的規(guī)模、病種、技術(shù)力量和設備條件而定。一般認為，規(guī)模較小的醫(yī)院可設綜合性ICU，為各專業(yè)服務。500張床位以上的醫(yī)院應設有專業(yè)ICU。ICU的專業(yè)化是近年來發(fā)展的趨勢，如外科重癥監(jiān)測治療病房("SICU)、冠心病監(jiān)測治療病房（CCU)和呼吸監(jiān)測治療病房（RICU)等。也可將各專業(yè)ICU集中在一個區(qū)域，建立ICU中心或危重病醫(yī)學科，可集中使用大型儀器和設備，有利于充分利用人力、物力和財力資源。ICU床位在綜合醫(yī)院一般為總床位的3%-6%，在專科醫(yī)院（如心臟外科)可增加到10％一15％。

ICU是一個多專業(yè)協(xié)作的醫(yī)療單位，必須分工明確，組織有序。ICU主任全面負責醫(yī)療、教學、科研及行政管理工作。主治醫(yī)師1-2名，主要負責日常醫(yī)療工作，并與護士長共同負責日常病房管理工作。住院醫(yī)師2---4名，實行24小時值班制，負責收治病人，基本監(jiān)測的實施和常規(guī)治療。病人人ICU后主要由ICU主治醫(yī)師負責管理與治療，但病人的原病情仍應由該專業(yè)的主管醫(yī)師負責，原來的經(jīng)管醫(yī)師仍然是該病人的主管醫(yī)師，并對治療負責。ICU醫(yī)師還應與心臟病學、藥理學、營養(yǎng)學、影像醫(yī)學等專家密切聯(lián)系。一護士長1-2名，負責護理和護士培訓工作，并參與行政管理。在正常工作期間，責任護士與床位數(shù)的比例為1:"1-2。護士總數(shù)與床位數(shù)的比例為3-4:1。

二、ICU的工作內(nèi)容

ICU的主要工作內(nèi)容是對重癥病人的生理功能進行嚴密監(jiān)測，收集臨床資料；對臨床資料進行綜合分析以作出正確診斷；及時發(fā)現(xiàn)和預測重癥病人的病情變化和發(fā)展趨勢；針對病情采取積極有效的治療措施場防止嚴重病隋的發(fā)展；改善和促進器官功能的恢復，或進行生命支持治療以便爭取時間治療原發(fā)患經(jīng)過適當治療后應及聯(lián)對病情進行分析和判斷，衡量治療效果及其預后。主要內(nèi)容包括：

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國內(nèi)外進展

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基本內(nèi)容

注解（進展、輔助

手段和時間分配)

（一)循環(huán)系統(tǒng)

1.循環(huán)監(jiān)測心電圖是危重病人的常規(guī)監(jiān)測項目。監(jiān)測心電圖的臨床意義主要是了解心率的快慢，心律失常類型的診斷，心肌缺血的判斷等。血液動力學監(jiān)測，龍其是有創(chuàng)傷性監(jiān)測，可以實時反映病人的循壞狀缺并可根據(jù)溯定的心排出量和其他參數(shù)計算出血流動力學的全套數(shù)據(jù)（表9-1)，為臨床診斷、治療和預后的評估提供可靠的依據(jù)。

2．根據(jù)監(jiān)測結(jié)果評估循環(huán)功能和決定治療原財在ICU維持重癥病人循環(huán)功能的穩(wěn)定是十分重要的孟這有叔于對心率、心律、心臟前負荷、后負荷和心肌收縮性的正確評價和維持。連續(xù)監(jiān)測循環(huán)功能有利于對循環(huán)狀態(tài)的判斷和治療原則的確定。當肺毛細血管楔壓（pulmonary cap-illary `wedge pres"ure PWP)低于OmmHg，表示心臟前負荷降低，有效循環(huán)血量不足。應參考血細胞比容（HCF)及血漿膠體滲透壓，選擇不同輸液（晶體液、膠體液或全血)補充。當玫卿P高于18mmHg時，說明心臟前負荷升高，應用利尿藥或血管擴張藥降低前負荷，可使PCWP降低，保護心肌功能，心排出量（cardiac output, CO)增加或維持不變。當TPR低于100kPa"s幾時，表示心臟后負荷降低，應首先補充血容量，并可輔以適量血管收縮藥治療。當TPR高于200kPas幾時，表示心臟后負荷升摘，應用血管擴張藥可使心搏出量(stroke volume; SV)和CO增加，并降低心肌氧耗量。當心肌收縮性降低時氣，表現(xiàn)為心臟指數(shù)（cardiac index，CI)和左心室排血作功指數(shù)(left ventricular stroke v0Yk index，．LVSW珍降低；可用正性合肌力藥物怡療，必要時應用主動脈內(nèi)球囊反搏輔助。一當心肌收縮力增強，心率增快，血壓升高，心肌氧耗量增加時、適當應用俘－腎上腺能受體阻滯劑或鈣通道阻斷劑，可降低心肌的氧耗量，起到心肌保護作用。

（二)呼吸系統(tǒng)

1．呼吸功能監(jiān)測急性肺通氣功能衰竭在術(shù)后病人中并非少見，術(shù)后肺部并發(fā)癥是引起死亡的主要原因之一。手術(shù)前肺功能異常者較易發(fā)生術(shù)后肺部并發(fā)癥，術(shù)前肺功能正常者的術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率約為3％，而異常者為70%。因此正確認識和監(jiān)測術(shù)后肺功能改變，對于預防術(shù)后肺部并發(fā)癥有著重要意義。主要監(jiān)測肺通氣功能、氧合功能和呼吸機械功能，以幫助判斷肺功能的損害程度、治療效果以及組織器官對氧的輸送和利用狀況。常用呼吸功能監(jiān)測參數(shù)見表9-20

2:呼吸治療

(1)氧氣治療（oxygen therapy)：循環(huán)功能的好壞是輸送氧的關(guān)鍵，而氧供 (oxygen delivery,DO₂) 取決于血液在肺內(nèi)氧合的程度，血液攜氧的能力，心排出量以及組織細胞利用氧的能力。

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基本內(nèi)容

注解（進展、輔助

手段和時間分配)

供氧方法有：

高流量系統(tǒng)：病人所吸人的氣體都由該裝置供給，氣體流速高、FiO₂可以穩(wěn)定控制并能調(diào)節(jié)。常用的有文圖里(Venturi) 面罩。為維持Eq的穩(wěn)定，應調(diào)節(jié)氧與空氣的比例擴并保持足夠的氧流量（表9-3)。

低流量系統(tǒng)：所提供的氣流量不能滿足病人吸氣總量，因而在吸人一定氧的同時還吸入一定量的空氣。因此FiO₂不穩(wěn)定，也不易控制，適用于不需要精確控制FiO₂的病人。常用方法有：鼻導管吸氧、面罩吸氣、帶貯氣囊面罩吸氧（表9-4)。

(2)機械通氣的應用：

機械通氣是治療呼吸衰竭的有效方法，也是危重醫(yī)學中的基本內(nèi)容。呼吸衰竭可因肺氧合功能或呼吸泵功能障礙而引起。前者是因肺病理改變引起肺泡氣與血液間的氣體交換障礙，臨床表現(xiàn)以低氧血癥為主。呼吸泵功能衰竭又稱通氣功能衰竭，臨床表現(xiàn)CO2排出障礙為主，也可繼發(fā)低氧血癥。引起呼吸泵功能衰竭的原因有：呼吸肌疲勞、胸廓運障礙、神經(jīng)肌肉接頭病變、中樞神經(jīng)功能抑制或喪失。一般來說，肺實質(zhì)病變主要是引起氧合功能障礙或衰竭，也可繼發(fā)COz排出障礙。因泵功能衰竭引起的低氧血癥，機械通氣使肺通氣能恢復后即可糾正。因肺實質(zhì)病變引起的低氧血癥，單純依賴機械通氣有時很難改善，應該采取氧治療、胸部物理治療（Cpt)、呼氣終末正壓(PEEP)或循環(huán)支持治療等綜合治療措施。任何機械通氣模式都有治療的一面，也存在潛在的合并癥。機械通氣本身也可引起或加重肺損傷，稱為機械通氣引起的肺損傷（ventilator-induced lung injury,VILI)，肺泡過度擴張或肺內(nèi)壓過高可導肺組織及間質(zhì)結(jié)構(gòu)的破壞和肺泡膜損傷。表現(xiàn)為肺水腫、肺順應性降低和氧合功能障礙，并可引起縱隔氣腫、皮下氣腫和氣胸等。VILI與肺吸氣末容量、氣道壓及持續(xù)時間等因素相關(guān)，而肺泡吸氣終末容量是影響VILI的主要因素。VILI的主要病理改變是肺泡毛細血管膜的通透性增加，可能與肺表面活性物質(zhì)減少或失活、肺表面張力升高、肺泡內(nèi)皮通透性增加、炎性細胞和遞質(zhì)釋放等因素有關(guān)。因此，正確認識機械通氣對生理的影響，選擇適當?shù)耐�氣模式、呼吸參�?shù)及輔助治療措施，對于提高療效和減少并發(fā)癥具有重要意義。

（3)胸部物理治療（chest physiotherapy, Cpt)、呼吸道加溫和濕化治療：

（三)腎功能的監(jiān)測與保護

（四)水、電解質(zhì)和酸堿平衡的調(diào)控

體液和酸堿的動態(tài)平衡是維持人體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和正常生理功能的必要條件。

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基本內(nèi)容

注解（進展、輔助

手段和時間分配)

（五)營養(yǎng)支持

各種創(chuàng)傷、感染、器官功能障礙等，使病人都處于應激狀態(tài)，因修復創(chuàng)傷和恢復器官功能所需能量明顯增加，結(jié)果引起代謝亢進。但危重病人往往不能正常地攝取營養(yǎng)，如果不給予營養(yǎng)支持，勢必引起營養(yǎng)狀態(tài)的惡化，這對病情的恢復是十分不利的。營養(yǎng)支持的目的是有效供給病人的能量和營養(yǎng)物質(zhì)，促進病人對能量的利用，而病人有效利用能量更為重要。因為，只有病人能利用和俏耗能量幾才有可能修復創(chuàng)傷和恢復器官功能。但首先要供給病人足夠的營養(yǎng)物質(zhì)和代謝所必需的氧，這需要根據(jù)病人對能量的儲存情況、營養(yǎng)不良的程度、所處代謝狀態(tài)及耐受能力等方面來到斷病人對能量的器求、同時根據(jù)治療后的反應（即營養(yǎng)狀態(tài)的評定)來調(diào)整。

三、病情的評估

ICU主要收治那些經(jīng)過嚴密監(jiān)測和積極治療后有可能恢復的各類危重病人。進一步說，所收病人是否需要ICU中的監(jiān)測、治療和護理；在ICU中是否能夠獲得普通病房所不能達到的療效。在臨床工作中，對病情嚴重程度的評估及其轉(zhuǎn)歸的預測難度很大，目前還沒有統(tǒng)一的方法。一般來說，根據(jù)病人生理功能紊亂的程度，可將病情初略地分為四級：Ⅰ級病例為無需經(jīng)常觀察病情、也不需作任何有創(chuàng)性監(jiān)測者。Ⅱ級病例指病人的生理功能尚未穩(wěn)定m.zxtf.net.cn/Article/，為了防止意外發(fā)生，需要嚴密監(jiān)測者。Ⅲ級指目前病人的生理功能雖然基本穩(wěn)定，但隨時有可能發(fā)生突發(fā)性危險，必須進行有創(chuàng)性監(jiān)測和加強護理者。Ⅳ級病例為病情嚴重程度已達到必須進行較復雜的監(jiān)測和特殊治療措施，方能使病情改善者。llI - 1V級病例都必須收人ICU治療。但這種方法沒有客觀指標，容易受到經(jīng)驗和條件的影響。

治療干預評分系統(tǒng)（therapeutic intervention scoring system, TISS)是根據(jù)病人所需要采取的監(jiān)測、治療、護理和診斷性措施進行評分的方法。病情越重，所采取的監(jiān)測、治療及檢查的措施越多，TISS評分越高。"TISS對于評價病情嚴重程度和治療效果都具有一定價值。一般認為，積分為40分以上者都屬高危病人。TISS簡單易行，但未考慮到病人的年齡和既往健康狀況，不同水平的醫(yī)療單位所采取的監(jiān)測和治療方法也不一致。

急性生理及慢性健康評估系統(tǒng)（acute physiology and;chronic health evaluation, APACHE Ⅱ)是目前比較廣泛采用的評估方法。APACHE II由急性生理改變和慢性健康狀況兩部分組成，包括 I2項常規(guī)監(jiān)測的生理指標，加上年齡和既往健康等狀況，而每項評分是根據(jù)入住ICU第一個24小時測定值進行評定。

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基本內(nèi)容

注解（進展、輔助

手段和時間分配)

生理指標正常者為0分、高于或低于正常值都要加分，異常的程度不同，分值也有區(qū)別。因此，積分越高病情越重，預后也越差。APACHEII評分大于24者的死亡率在90"% 以上，而小于10者的死亡率幾乎接近0。但APACHE II并未能考慮入住ICU之前的治療情況，有的病人可能因入住ICU之前的治療而使病情改善，積分降低，則不能反映病人真正的危險性。

一、 概述

隨著醫(yī)學的發(fā)展，復蘇的內(nèi)容和概念已發(fā)生變化。現(xiàn)代醫(yī)學將有關(guān)搶救各種重危病人所采取的措施都稱為復蘇。早年所謂的“復蘇”主要是指“心肺復蘇”（cardiopulmonary resuscitation，CPR)"，即針對呼吸和循環(huán)驟停所采取的搶救措施，以人工呼吸替代病人的自主呼吸，以心臟按壓形成暫時的人工循環(huán)并誘發(fā)心臟的自主搏動。但是，心肺復蘇成功的關(guān)鍵不僅是自主呼吸和心跳的恢復，更重要的是中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復。從心臟停搏到細胞壞死的時間以腦細胞最短，因此，維持腦組織的灌流是心肺復蘇的重點，一開始就應積極防治腦細胞的損傷，力爭腦功能的完全恢復。故將“心肺復蘇”擴展為“心肺腦復蘇”（cardiopulmonary cerebral resuscitation,CPCR)，并將其分為三個階段：初期復蘇（basic life support, BLS)、后期復蘇（advanced life sup-port, ALS)和復蘇后治療（post-resuscitation treatment，PRT)。

心肺腦復蘇成功的關(guān)鍵是時伺。在心臟停搏(Cardiac arrest)后4分鐘內(nèi)開始初期復蘇、8分鐘內(nèi)開始后期復蘇者的恢復出院率最高。因此早期開始復蘇是提高成活率和腦功能完全恢復率的基礎(chǔ)，有數(shù)復蘇開始的時間雖僅有分秒之差，卻可顯著影響復蘇的效果。事故發(fā)生的時間地點一般都無從預知，如果只靠醫(yī)療機構(gòu)的力量來處理、則很難做到及時。即使在醫(yī)院內(nèi)搶救，也可能因某些原因而延誤復蘇開始的時間。因此，動員和組織全社會的力量進行互救，普及復蘇基本知識和技術(shù)的教育，對于盡早建立復蘇措施具有重要意義�；鶎俞t(yī)務人員、醫(yī)療輔助人員、消防隊員、警察、司機及事故易發(fā)單位的工作人員等，都應接受培訓。在醫(yī)院內(nèi)應建立完整的報警和急救反應系統(tǒng)、每個獨立單位都應常備復蘇設備、并應經(jīng)常檢查，以便能高效率高質(zhì)量完成復蘇急救任務。

二、初期復蘇（心肺復蘇)

初期復蘇(basic life support, BLS)是呼吸、循環(huán)驟停時的現(xiàn)場急救措施，一般都缺乏復蘇設備和技術(shù)條件。

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強調(diào)時間就是生命

基本技能

基本內(nèi)容

注解（進展、輔助

手段和時間分配)

主要任務是迅速有效地恢復生命器官（特別是心臟和腦)的血液灌流和供氧。初期復蘇的任務和步驟可歸納為ABC：A（airway)指保持呼吸道順暢，B (breathing)指進行有效的人工呼吸，C（circulation)指建立有效的人工循環(huán)。人工呼吸和心臟按壓是初期復蘇時的主要措施。

（一)   人工呼吸

保持呼極道通暢是進行人工呼吸（artificial respiration)的先決條件。因此，首先應保持呼吸道通暢，同時以耳靠近病人的口和鼻，以聽或感覺是否有氣流、并觀察病人胸部是否有起伏，以判斷呼吸是否停止。如胸廓無起伏亦無氣流，表示呼吸已經(jīng)停止，應立即進人工呼吸。昏迷病人很容易因各種原因而發(fā)生呼吸道梗阻，其中最常見原因是舌后墜和呼吸道內(nèi)的分泌物、嘔吐物或其他異物引起呼吸道梗阻。因此，在施行人工呼吸前必須清除呼吸道內(nèi)的異物或分泌物，利用托下領(lǐng)或（和)將頭部后仰的方法可消除由于舌后墜引起的呼吸道梗阻。有條件時（后期復蘇)可通過放置口咽或鼻咽通氣道、食管堵塞通氣道或氣管內(nèi)插管等方法，以維持呼吸道通暢。

有效的人工呼吸，應該能保持病人的PaO₂和PaC₂無接近正常。人工呼吸方法可分為兩類：一類是徒手人工呼吸法，其中以口對口（鼻)人工呼吸最適于現(xiàn)場復蘇。另一類是利用器械或特制的呼吸器以求得最佳的人工呼吸，主要用于后期復蘇和復蘇后處理，應由專業(yè)人員使用。施行口對口人工呼吸時，應先將病人的頭后仰，并一手將其下頜向上、后方鉤起以保持呼吸道順暢；另一手壓迫于病人前額保持病人頭部后仰位置，同時以拇指和示指將病人的鼻孔捏閉。然后術(shù)者深吸一口氣，對準病人口部用力吹入。開始時可連續(xù)吹入3--4次，然后以每5秒鐘吹氣一次的頻率進行。每次吹畢即將口移開并作深吸氣、此時病人憑其胸肺的彈性被動地完成呼氣。施行過程中應觀察胸壁是否起伏，吹氣時的阻力是否過大，否則應重新調(diào)整呼吸道的位置或清除呼吸道內(nèi)的異物或分泌物。施行口對口人工呼吸的要領(lǐng)是每次深吸氣時必須盡量多吸氣，吹出時必須用力。這樣可使吹出的氣體中氧濃度較高，可達16%以上；病人所獲得的潮氣量成人可高達800m1。對于原來肺功能正常者PaO₂可達10kPa (75mmHg )，SaO₂高于90%。這種方法的缺點是操作者易感疲乏。

（二)   心臟按壓

心臟按壓是指間接或直接按壓心臟以形成暫時的人工循環(huán)的方法。心臟停搏時喪失其排血能力，使全身血液循環(huán)處于停止狀態(tài)�？杀憩F(xiàn)為三種類型：

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基本內(nèi)容

注解（進展、輔助

手段和時間分配)

①  心室停頓（ventricular stand-still)，心臟完全處于靜止狀態(tài)；

②  心室纖顫（ventric-ular fibrillation)，心室呈不規(guī)則蠕動而無排血功能；

③  電，機械分離（electro-mechanical dissociation)，心電圖顯示有心電活動（心室復合波)，但無機械收縮和排血功能。

1.胸外心臟按壓（extemal chest compression)傳統(tǒng)概念認為，胸外心臟按壓之所以能使必臟排血，是由于心臟在胸骨和脊柱之間直接受壓，使心窒內(nèi)壓升高推動血液循環(huán)，即心泵機制。近來研究認為，壓迫胸壁所致的胸內(nèi)壓改變起著主要作用。在胸外心臟按壓時，胸內(nèi)壓力明顯升高并傳遞到胸內(nèi)的心臟和血管，再傳遞到胸腔以外的大血管，驅(qū)使血液流動。當按壓解除時，胸內(nèi)壓下降并低于大氣壓，靜脈血又回流到心臟、稱為胸泵機制。但無論其機制如何，只要正確操作，即能建立暫時的人工循環(huán)，動脈壓可達80-100mmHg，足以防止腦細胞的不可逆損害。

施行胸外心臟按壓時，病人必須平臥，背部墊一木板或平臥于地板上。術(shù)者立于或跪于病人一側(cè)。沿季肋摸到劍突，選擇劍突以上4一5cm處，即胸骨上2//3與下1/3的交接處為按壓點。將一手掌跟部置于按壓點，另一手掌跟部覆于前者之上。手指向上方翹起，兩臂伸直，憑自身重力通過雙臂和雙手掌，垂直向胸骨加壓，使胸骨下陷4 - 5cm，然后立即放松，使胸廓自行恢復原位但雙手不離開胸壁。如此反復操作，按壓時心臟排血，松開時心臟再充盈，形成人工循環(huán)。按壓與松開的時間比為1：1時心排出量最大，按壓頻率以80-100次／分為佳。單人復蘇時，心臟按壓15次進行口對口呼吸2 次(15:2)。雙人復蘇時，心臟按壓5次進行口對口人工呼吸1次（5:1)。如果已經(jīng)氣管內(nèi)插管，人工呼吸頻率為12次/分，可不考慮是否與心臟按壓同步的問題。

圖示

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基本內(nèi)容

注解（進展、輔助

手段和時間分配)

心臟按壓有效時可以觸及頸動脈或股動脈的搏動。監(jiān)測呼氣末CO₂分壓（ET CO₂)用于判斷CPR的效果更為可靠，ET CO₂升高表明心排出量增加，肺和組織的灌注改善。心臟按壓過程中如果瞳孔立即縮小并有對光反應者，預后較好。如無藥物的影響而瞳孔始終完全散大且角膜呈灰暗色者，預后一般不良。但瞳孔的變化只能作為復蘇效果的參考，不宜根據(jù)瞳孔的變化來決定是否繼續(xù)復蘇。

胸外心臟按壓較常見的并發(fā)癥是肋骨骨折。肋骨骨折可損傷內(nèi)臟，引起內(nèi)臟的穿孔、破裂及出血等。尤以心、肺、肝和脾較易遭受損傷，應盡量避免。老年人由于骨質(zhì)較脆而胸廓又缺乏彈性，更易發(fā)生肋骨骨折，應倍加小心。

2．開胸心臟按壓(open chest compression)

雖然胸外心臟按壓可使主動脈壓升高，但右房壓、右室壓及顱內(nèi)壓也升高。因此冠脈的灌注壓和血流量并無明顯改善、腦灌注壓和腦血流量的改善也有限。而開胸直接心臟按壓更容易刺激自主心跳的恢復，且對中心靜脈壓和顱內(nèi)壓的影晌較小。因而增加心肌和腦組織的灌注壓和血流量，有利于自主循環(huán)的恢復和腦細胞的保護。但開胸心臟按壓在條件和技術(shù)上的要求都較高，且難以立即開始，可能會延遲復蘇時間。因此，對于胸廓嚴重畸形，胸外傷引起的張力性氣胸，多發(fā)性肋骨骨拆、心包填塞，胸主動脈瘤破裂需要立即進行體外循環(huán)者，以及心臟停搏發(fā)生于已行開胸手術(shù)者，應該首選開胸心臟按壓。胸外心臟按壓效果不佳并超過10分鐘者，只要具備開胸條件；應采用開胸心臟按壓。尤其在手術(shù)室內(nèi)，應于胸外心臟按壓的同時，積極作開胸的準備，一旦準備就緒而胸外心臟按壓仍未見效時，應立即行開胸心臟按壓。

開胸心臟按壓一般在后期復蘇進行，并應在無菌條件下操作。開胸的切口位于左側(cè)第4肋間，起于距離胸骨左緣2--2.5cm處，止于左腋前線。開胸后，術(shù)者將手掌伸進胸腔并將心臟托于掌心，以除拇指以外的四指握住心臟對準大魚際肌群部位進行按壓。忌用指端著力，以免損傷心肌。按壓頻率以60--80次/分為宜。

三、后期復蘇

后期復蘇（advanced life support，ALS)是初期復蘇的繼續(xù)，是借助于器械和設備、先進的復蘇技術(shù)和知識以爭取最佳療效的復蘇階段。后期復蘇的內(nèi)容包括：繼續(xù)BLS；借助專用設備和專門鼓術(shù)建立和維持有效的肺泡通氣和循環(huán)功能；監(jiān)測心電圖，識別和治癤口律失常；建立和維持靜稱愉液，調(diào)整體液、電解質(zhì)和酸堿平衡失衡；采取一切必要措施（藥物、電除顫等)維持病人的循環(huán)叻能穩(wěn)定。因此，承擔后期復蘇的單位必須具備復蘇專用儀器設備和受過專門訓練的專業(yè)人員。談診時

圖示

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基本內(nèi)容

注解（進展、輔助

手段和時間分配)

應首先檢查病人的自主呼吸和循環(huán)是否已經(jīng)恢復，否則應繼續(xù)進行心肺復蘇。然后進行必要的生理功能監(jiān)測。根據(jù)監(jiān)測結(jié)果進行更具有針對性的處理，包括藥物治療、電除顫、輸液輸血以及其他特殊治療。

（一)   呼吸道的管理

需行心肺復蘇的病人中，約有90％的病人呼吸道都有不同程度的梗阻。托下領(lǐng)的方法雖可保持呼吸道的通暢，但往往難以持久。放置口咽或鼻咽通氣道，對維持呼吸道通暢較為容易也較持久，但更適用于自主呼吸已恢復者。為了獲得最佳肺泡通氣和供氧，或需要行機械通氣治療者，應施行氣管內(nèi)插管。而對于不適宜氣管內(nèi)插管者，可施行氣管切開術(shù)以保持呼吸道的通暢。

（二)呼吸器的應用

利用呼吸器進行人工呼吸的效果較徒手人工呼吸更有效。凡便于攜帶于現(xiàn)場施行人工呼吸的呼吸器，都屬簡易呼吸器，或稱便攜式人工呼吸器。呼吸囊一活瓣一面罩裝置為最簡單且有效的人工呼吸器，已廣泛應用于臨床。應用時只需將面罩緊扣于病人口鼻部，另一手將呼吸囊握于手掌中擠壓，將囊內(nèi)氣體吹入病人肺內(nèi)。當松開呼吸囊時，胸廓和肺被動彈性回縮而將肺內(nèi)氣體“呼”出。由于單向活瓣的導向作用，呼出氣體只能經(jīng)活瓣排入大氣。呼吸囊在未加壓時能自動膨起，并從另一活瓣吸人新鮮空氣，以備下次擠壓所用。呼吸囊上還附有供氧的側(cè)管，能與氧氣源連接，借以提高吸入氧濃度。便攜式呼吸器種類較多，有的以高壓氧作為動力，也有以蓄電池作為動力驅(qū)動呼吸器進行自動機械通氣。其供氧和通氣效果較好，也可節(jié)省人力，尤其適用于有氣管內(nèi)插管者和病人的轉(zhuǎn)運。多功能呼吸器是性能完善、結(jié)構(gòu)精細的自動機械裝置�？砂匆�求調(diào)節(jié)多項呼吸參數(shù)、并有監(jiān)測和報警系統(tǒng)。使用這種呼吸器不僅能進行有效的機械通氣，而且能糾正病人的某些病理生理狀態(tài)，起到呼吸治療的作用。主要在重癥監(jiān)測治療室或手術(shù)室等固定場所使用。

（三)監(jiān)測

應盡快監(jiān)測心電圖。因為心臟停搏時的心律可能是心室停頓，也可能是心室纖顫，其臨床表現(xiàn)雖然相同，但治療卻不相同。只有心電圖（或開胸直視)才能對二者進行鑒別。在復蘇過程中還可能出現(xiàn)其他心律失常，心電圖監(jiān)測可以明確其性質(zhì)，為治療提供極其重要的依據(jù)。在后期復蘇期間，尤應重視呼吸、循環(huán)和腎功能的監(jiān)測。在人工呼吸或機械通氣時，都應維持PaO₂在正常范圍，至少不低于8 kPa (60mmHg)；PaCO2在4.8一5．3kPa (36 –40mmHg)之間。應密切監(jiān)測血壓并維持其穩(wěn)定，在條祥允許時應監(jiān)測直接動脈壓，也便于采取動脈血樣行血氣分析。

5分鐘

教具

基本內(nèi)容

注解（進展、輔助

手段和時間分配)

留置導尿管監(jiān)測尿量、尿比重及鏡檢，有助于判斷腎的灌注和腎功能改變，也為輸液提供參考。對于循環(huán)難以維持穩(wěn)定者，應放置中心靜脈導管監(jiān)測CVP，也便于給藥和輸液。

（四)藥物治療復蘇時用藥的目的是為了激發(fā)心臟復跳并增強心肌收縮力，防治心律失常(arrhythmia)，調(diào)整急性酸堿失衡，補充體液和電解質(zhì)。復蘇時的給藥務必做到迅速準確。由于心內(nèi)注射引起的并發(fā)癥較多，如張力性氣胸、心包填塞、心肌或冠狀血管撕裂等，因而首選給藥途徑為靜脈給藥。如已有中心靜脈置管則應由中心靜脈給藥；如果沒有中心靜脈置管應由肘靜脈穿刺給藥。如果已經(jīng)氣管內(nèi)插管而開放靜脈又困難時，應由氣管內(nèi)給藥。腎上腺素、利多卡因和阿托品都可經(jīng)氣管內(nèi)給藥。一般先將以上藥物的常規(guī)用量以注射用水稀釋到10ml，經(jīng)氣管內(nèi)插管迅速注入。注藥后立即行人工呼吸，使藥物彌散到兩側(cè)支氣管系。借助一細導管經(jīng)氣管內(nèi)導管深入到支氣管內(nèi)注藥的效果更好。只有當靜脈或氣管內(nèi)注藥途徑仍未建立時，才采用心內(nèi)注射腎上腺素。

1．腎上腺素(epinephrine)

是心肺復蘇中的首選藥物，具有α與β腎上腺能受體興奮作用，有助于自主心律的恢復；其α受體興奮作用可使外周血管阻力增加，而不增加冠脈和腦血管的阻力，因而可增加心肌和腦的潛流量；能增強心肌收縮力，使心室纖顫由細顫轉(zhuǎn)為粗顫，提高電除顫成功率。在心臟按壓的同時用腎上腺素能使冠脈和心內(nèi)、外膜的血流量明顯增加，并增加腦血流量。每次靜脈用量為0.5"-1.0mg，或0.01-0.02mg/kg，必要時每5分鐘可重復一次。

2．阿托品（atropine)

能降低心肌迷走神經(jīng)的張力，提高竇房結(jié)的興奮性，促進房室傳導，對竇性心動過緩有較好療效，尤其適用于有嚴重竇性心動過緩合并低血壓、低組織灌注或合并頻發(fā)室性早搏者。嚴重竇性心動過緩時，異位心電活動亢進，可誘發(fā)室顫。如以阿托品使心率增快達60-80次／分左右，不僅可防止室額的發(fā)生，而且可增加心排出量。心臟停搏時阿托品用量為1．0rng靜注，心動過緩時的首次用量為0．5tng，每隔5分鐘可重復注射，直到心率恢復達60次／分以上。

3.氯化鈣（calcium chloride)

可使心肌收縮力增強，延長心臟收縮期，并可提高心肌的激惹性。交感神經(jīng)興奮藥對心臟的作用也是通過鈣離子起效的。如果使用腎上腺素和碳酸氫鈉之后仍未能使心搏恢復時，可以靜注氯化鈣。尤其適用于因高血鉀或低血鈣引起的心臟停搏者。在電一機械分離時，氯化鈣也有一定療效。成人常用10％氯化鈣2．5一5m1，緩慢靜脈注射。

10分鐘

基本內(nèi)容

注解（進展、輔助

手段和時間分配)

后未能糾正的頑固性VF或無脈搏型VT；②多發(fā)性、多形性室性早搏；③血流動力學穩(wěn)定型VT。

6其他.

（五)體液治療

（六)心室纖顫核電除顫

原理

方法 胸外直流電除顫

     胸內(nèi)直流電除顫

四、復蘇后治療

（一)呼吸功能的維護

自主呼吸的恢復并穩(wěn)定提示延髓的呼吸中樞健在，無疑是一寶貴的征象，但并不意味著對呼吸的支持就可中止或放松。若心跳驟停時間短暫，CPR奏效快，病人神志清醒早，在不吸氧和不作機械通氣的條件下，血氣分析示通氣和換氣功能良好，可考慮氣管拔管。若病人仍處于昏迷狀態(tài)，猶待腦復蘇和調(diào)控呼吸，氣管導管宜保留，伺機作氣管造口，以便進行以機械通氣為主的加強醫(yī)療

（二)穩(wěn)定循環(huán)功能

心跳恢復后，往往因CPR時注入的腎上腺素或其他兒茶酚胺類藥還在發(fā)揮作用而致血壓一過性增高，隨后�？沙尸F(xiàn)持續(xù)的低血壓，對此應盡力防治。在排除心包填塞、張力性氣胸等情況的前提下，應從血容量、心肌收縮力和心律等方面尋找原因，及時予以糾正。

（三)穩(wěn)定其他臟器功能、防治多器官功能障礙綜合征（MODS)

在前述的基礎(chǔ)上，還得對其他系統(tǒng)臟器，尤其是肝、腎、胃腸道、血液等的功能狀態(tài)予以監(jiān)測和維護，防治MODS（見第98章)，為腦復蘇創(chuàng)造一個良好的全身生理環(huán)境。

（四)腦復蘇的治療措施

腦復蘇的成敗關(guān)鍵在三方面：①盡量縮短腦循環(huán)停止的絕對時間；②確實有效的治療措施，為腦復蘇創(chuàng)造良好的生理環(huán)境；③在降低顱內(nèi)壓、降低腦代謝和改善腦循環(huán)的基礎(chǔ)上，采取特異性腦復蘇措施阻止或打斷病理生理進程，促進腦功能恢復。

5分鐘

5分鐘

10分鐘

小 結(jié)

1、ICU的工作內(nèi)容

循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測及支持  呼吸系統(tǒng)監(jiān)測及支持  腎功能的監(jiān)測與保護  水、電解質(zhì)和酸堿平衡的調(diào)控  營養(yǎng)支持

2、初期復蘇

心跳呼吸驟停的診斷要點

人工呼吸 方法 要點

人工循環(huán) 方法 要點

復習思考題

或

作 業(yè) 題

1、簡述循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測的主要內(nèi)容

2、簡述呼吸支持的主要方法

3、試述心跳呼吸驟停的診斷要點

4、簡述人工呼吸的方法既有效指標

5、簡述胸外按壓的要點

教 學 效 果

與 分 析

從病人的最基本的生命體征入手，讓同學們了解到循環(huán)、呼吸監(jiān)測與支持是危重病人最基本的治療措施。采用基于基本問題的教學方法，引出問題：最基本的循環(huán)監(jiān)測有哪些？最可靠的循環(huán)監(jiān)測有哪些？臨床上如何選擇運用？逐步介紹重點掌握內(nèi)容，使同學們易于理清所學內(nèi)容的脈絡。

初期復蘇是重點內(nèi)容，強調(diào)時間就是生命，正確的現(xiàn)場復蘇方法決定著復蘇的效果，因而必須準確掌握。結(jié)合臨床搶救病例講解，使講授生動，易于理解記憶。