外科學(xué)-授課教案普外科:腸梗阻

授課名稱：

外科學(xué)

授課對(duì)象

04 年級(jí)  法醫(yī)，麻醉，口腔，影像，心理   專業(yè)

授課時(shí)間

06.11.13~06.11.17

學(xué)時(shí)

4

授課教師

專業(yè)技術(shù)職務(wù)

教學(xué)班學(xué)生數(shù)

臨床一班

臨床二班

教學(xué)目的

及任務(wù)

1.了解腸道疾病的外科治療.

2.了解小腸腫瘤（良、惡性)的臨床表現(xiàn)及治療。

3.掌握腸梗阻病因分類，臨床表現(xiàn)，診斷和治療原則

教學(xué)內(nèi)容、步驟及時(shí)間分配：

1．復(fù)習(xí)小腸及大腸的解剖及生理（10分鐘)

2．腸梗阻的病因分類（10分鐘)、病因及病理生理（30分鐘)

3．腸梗阻的臨床表現(xiàn)（40分鐘)及診斷（30分鐘)和治療（30分鐘)

4．小腸腫瘤（15分鐘)、息肉和息肉病（15分鐘)的診斷及治療

5．腸結(jié)核的診斷及治療（20分鐘)

本單元重點(diǎn)

腸梗阻的病因分類，診斷，和治療原則。

本單元難點(diǎn)

腸梗阻的病因分類，診斷，和治療原則。

教學(xué)方法及準(zhǔn)備

多媒體、板書

所用教材

全國高等學(xué)校教材《外科學(xué)》第六版  人民衛(wèi)生出版社 03年8月出版

參考資料

《黃家駟外科學(xué)》第六版，人民衛(wèi)生出版社

《克氏外科學(xué)》第15版 ，人民衛(wèi)生出版社

教研室審閱意見

基本內(nèi)容

注解（進(jìn)展、輔助手段和時(shí)間分配)

【腸 梗 阻概 述】

一、分類

按發(fā)病原因

•機(jī)械性腸梗阻：最常見。①腸壁病變，如先天性腸道閉鎖、狹窄、

腫瘤、套疊、炎癥等。②腸管受壓，如粘連帶、腸管扭轉(zhuǎn)、嵌

頓疝、腫瘤壓迫等。③腸腔堵塞，如蛔蟲團(tuán)、糞塊、膽石、異物等。

•動(dòng)力性腸梗阻：凡由于神經(jīng)抑制或毒素刺激導(dǎo)致腸壁肌肉運(yùn)動(dòng)紊

亂，致使腸內(nèi)容物不能運(yùn)行，分為麻痹性和痙攣性兩類。麻痹性多

見，多發(fā)生在急性彌漫性腹膜炎、腹部大手術(shù)后，腹膜后血腫、腹

部創(chuàng)傷。痙攣性如慢性鉛中毒，急性腸炎等可以見到。

•血運(yùn)性腸梗阻：腸系膜血管發(fā)生血栓或栓塞，引起腸管血液循環(huán)障

礙，導(dǎo)致腸麻痹，失去蠕動(dòng)功能，腸內(nèi)容物不能運(yùn)行。

•按腸壁有無血運(yùn)障礙分為單純性與絞窄性腸梗阻。

•按梗阻部位可分為高位腸梗阻、低位小腸梗阻和結(jié)腸梗阻。結(jié)腸梗

阻為閉袢型腸梗阻。

•按梗阻程度分為部分性與完全性腸梗阻。

•按發(fā)病緩急分為慢性與急性腸梗阻。

二、病理生理

•主要病理生理變化有腸膨脹和腸壞死，體液喪失和電解質(zhì)紊亂，感

染和毒素吸收三大方面。

•腸腔膨脹、積氣積液：腸梗阻后梗阻以上的腸腔內(nèi)積聚了大量的氣

體和體液，腸內(nèi)壓增高，使腸管擴(kuò)張，腹部膨脹。

•腸管內(nèi)的氣體70％是咽下的，30％是由血液彌散和腸腔內(nèi)容物腐敗、發(fā)酵而產(chǎn)生的氣體。積聚的液體主要是消化液，如膽汁、胰液、胃液、腸液等。腸梗阻時(shí)，一方面因腸壁靜脈受壓，消化液吸收減少，另一方面腸內(nèi)壓增高可以刺激腸粘膜，促使腺體分泌更多的消化液，此外，腸內(nèi)壓增高壓迫腸壁靜脈使其回流受到障礙，加上缺氧使毛細(xì)血管通透性增高，大量液體滲入腹腔和腸腔。進(jìn)而腹脹使腹壓上升，膈肌升高，腹式呼吸減弱，影響下腔靜脈回流，導(dǎo)致呼

吸、循環(huán)功能障礙、體液喪失、水電解質(zhì)紊亂，進(jìn)而酸堿失衡：

胃腸道的分泌液每日約為8000ml，正常情況被再吸收。•由于不能進(jìn)食及頻繁嘔吐，大量丟失胃腸道液，使水分及電解質(zhì)大量丟失，尤

高位。低位時(shí)，液體不被吸收而潴留在腸腔內(nèi)，等于丟失體外。

•腸管過度膨脹，影響腸壁靜脈回流，使腸壁水腫和血漿向腸壁、腸

腔和腹腔滲出。如有腸絞窄存在，更丟失大量液體。

•十二指腸第一段梗阻，可因丟失大量氯離子和酸性胃液而產(chǎn)生堿中毒。小腸梗阻，喪失的體液多為堿性或中性，鈉、鉀離子的丟失較氯離子為多，以及在低血容量和缺氧情況下酸性代謝物劇增，加之缺水，少尿所造成的腎排H＋和再吸收NaHCO3受阻，可引起嚴(yán)重

的代謝性酸中毒。

嚴(yán)重缺鉀加重腸膨脹，引起肌肉無力和心律失常。特別是當(dāng)酸中毒糾正后，鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，加之尿多、排鉀，更易突然出現(xiàn)低鉀血

癥。感染和毒血癥：腸絞窄時(shí)，毒素和細(xì)菌可通過腸壁到腹腔內(nèi)，引起腹膜炎，又可通過腹膜吸收，執(zhí)業(yè)護(hù)士網(wǎng)進(jìn)入血液，產(chǎn)生嚴(yán)重的毒血癥甚至發(fā)生中毒性休克。

•總之，腸梗阻的病理生理變化程度隨著梗阻的性質(zhì)、部位而有所差異，如單純性腸梗阻，以體液喪失和腸膨脹為主；絞窄性腸梗阻和單純性腸梗阻晚期，以腸壞死、感染和中毒為主，但嚴(yán)重的腸梗阻都因嚴(yán)重的缺水、血液濃縮、血容量減少、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、細(xì)菌感染、毒血癥等，可引起嚴(yán)重休克。當(dāng)腸壞死、穿孔，發(fā)生腹膜炎時(shí)，全身中毒尤為嚴(yán)重。最后可因急性腎功能及循環(huán)、呼吸功能衰竭而死亡。

三、臨床表現(xiàn)

•腸梗阻的主要臨床表現(xiàn)是痛、吐、脹、 閉。

•（一)腹痛：

•單純性機(jī)械性腸梗阻一般為陣發(fā)性劇烈絞痛，由于梗阻以上部位的腸管強(qiáng)烈蠕動(dòng)所致。特點(diǎn)：①波浪式的由輕而重，然后又減輕，經(jīng)過一平靜期而再次發(fā)作。②腹痛時(shí)可感有氣體轉(zhuǎn)動(dòng)，到某一部位時(shí)突然停止，此時(shí)腹痛最為劇烈，然后緩解。③腹痛發(fā)作時(shí)可出現(xiàn)腸型或腸蠕動(dòng)，病人自覺似有包塊移動(dòng)。④腹痛時(shí)可聽到腸鳴音亢進(jìn)或金屬音。

•絞窄性腸梗阻腹痛間歇期不斷縮短或持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加劇。

•麻痹性腸梗阻腹痛為持續(xù)性脹痛，腸鳴消失。

•結(jié)腸梗阻除非有絞窄，一般為脹痛。

（二)嘔吐：

•嘔吐在梗阻在早期為反射性，嘔吐物為食物或胃液。然后即進(jìn)入一段靜止期，再發(fā)嘔吐時(shí)間視梗阻部位而定。

•高位小腸梗阻，靜止期短，嘔吐較頻繁，嘔吐物為胃液、十二指腸液和膽汁。

•低位小腸梗阻，靜止期可維持1～2天始再嘔吐，嘔吐物為帶臭味的糞樣物。

•絞窄性梗阻，嘔吐物可呈棕褐色或血性。結(jié)腸梗阻時(shí)嘔吐少見。

（三)腹脹：

•腹脹出現(xiàn)較晚。腹脹程度與梗阻部位有關(guān)。

•高位小腸梗阻時(shí)腹脹不明顯，低位梗阻則表現(xiàn)為全腹膨脹而且明顯，常伴有腸型。

•麻痹性腸梗阻時(shí)全腹膨脹顯著。

•結(jié)腸梗阻因回盲瓣關(guān)閉良好，腹部周圍高度膨脹而且往往不對(duì)稱。是閉袢型腸梗阻。

•腹脹不對(duì)稱是絞窄性腸梗阻的表現(xiàn)。

復(fù)習(xí)小腸及大腸的解剖及生理（10分鐘)講解

腸梗阻的病因分類（10分鐘)

多媒體幻燈

病因及病理生理（30分鐘)

多媒體幻燈

腸梗阻的臨床表現(xiàn)（40分鐘)

多媒體、板書、典型病例講解

基本內(nèi)容

注解（進(jìn)展、輔助手段和時(shí)間分配)

（四)排便排氣停止：

•在完全性梗阻發(fā)生后排便排氣即停止。

•在早期由于腸蠕動(dòng)增加，梗阻以下部位殘留的氣體和糞便仍可排出，所以早期少量的排氣排便不能排除腸梗阻的診斷。

•在某些絞窄性腸梗阻如腸套疊、腸系膜血管栓塞或血栓形成，可自肛門排出血性液體或果醬樣便。

（五)體征：

•機(jī)械性腸梗阻�？梢娔c型和蠕動(dòng)波。腸扭轉(zhuǎn)時(shí)腹脹多不對(duì)稱，麻痹性腸梗阻腹脹均勻。

•單純性腸梗阻腸管膨脹，有輕壓痛。絞窄性腸梗阻，可有固定壓痛和肌緊張，少數(shù)可及包塊。蛔蟲性腸梗常在腹部中部觸及條索狀團(tuán)塊；腸梗阻并發(fā)腸壞死、穿孔時(shí)出現(xiàn)腹膜刺激征。

•當(dāng)腹腔有滲液時(shí)，可出現(xiàn)移動(dòng)性濁音。

•絞痛發(fā)作時(shí)，腸鳴音亢進(jìn)。有氣過水聲、金屬音。麻痹性腸梗阻時(shí)，則腸鳴音減弱或消失。

•低位梗阻時(shí)直腸指檢如觸及腫塊，可能為直腸腫瘤，極度發(fā)展的套頭或腸腔外的腫瘤。

（六)X線檢查：

•最好取立位或臥位。可見到有充氣的小腸腸袢，而結(jié)腸內(nèi)氣體減少或消失。•空腸粘膜的環(huán)狀皺壁在空腸充氣時(shí)呈“魚骨刺”樣。小腸腸袢內(nèi)有多個(gè)氣液面，典型的呈階梯狀。

•腸套疊，腸扭轉(zhuǎn)或大腸癌作鋇灌腸有診斷價(jià)值。

（七)化驗(yàn)檢查：

•腸梗阻由于失水、血液濃縮，白細(xì)胞計(jì)數(shù)，血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積均有增高，尿比重也增多.•晚期由于出現(xiàn)代謝性酸中毒，血pH值及二氧化碳結(jié)合力下降.

•嚴(yán)重的嘔吐出現(xiàn)低K＋。

四、診斷

•腹部陣發(fā)性絞痛、嘔吐、腹脹、停止排便、排氣、腸型、腸鳴音亢進(jìn)、氣過水聲是診斷腸梗阻的依據(jù)。

•最后，X線檢查可以證實(shí)臨床診斷。

•詳細(xì)詢問病史，系統(tǒng)體檢極為重要。

•但某些病例典型癥狀不可能完全表現(xiàn)出來。甚至可能與其他疾病混淆，如急性壞死性胰腺炎、輸尿管結(jié)石、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等。

診斷中明確以下幾個(gè)問題：

•是否有腸梗阻: 根據(jù)腹痛、嘔吐、腹脹、肛門停止排便和排氣，以及腸鳴音變化與X線檢查，腸梗阻的診斷不難。但臨床上有將內(nèi)科疾�。�急性胃腸炎、暴發(fā)性食物中毒、心絞痛、過敏性紫瘢等)當(dāng)成機(jī)械性腸梗阻而施行手術(shù)導(dǎo)致病人死亡者，須加注意。

•是機(jī)械性梗阻還是麻痹性梗阻：前者多須手術(shù)， 后者常不必手術(shù)，故鑒別重要。

機(jī)械性腸梗阻:陣發(fā)性腹痛，伴有腸鳴音亢進(jìn)，腹部透視見擴(kuò)大的腸腔內(nèi)有液平面；麻痹性腸梗阻：持續(xù)性腹脹痛、腸鳴音消失、多有原發(fā)病因存在，X線全部小腸和結(jié)腸都均勻脹氣。

注意以下兩種情況：一種是機(jī)械性梗阻沒有經(jīng)過合理處理，梗阻上段的腸管肌肉過度擴(kuò)張， 終至麻痹，因而臨床表現(xiàn)為腹痛漸漸減輕腹脹則有增加，腸鳴音減弱或消失；另一種是梗阻上段腸管壞死穿孔，陣發(fā)性的腹痛可能因此減輕，其形成的腹膜炎也會(huì)引起繼發(fā)性的腸麻痹，掩蓋原先的機(jī)械腸梗阻。繼發(fā)腸麻痹和原發(fā)的麻痹性腸梗阻的鑒別，主要靠詳細(xì)詢問病史，如果病人發(fā)病之初有陣發(fā)性腹絞痛，并自覺腹內(nèi)有很響的腸鳴音，以后腹痛轉(zhuǎn)為持續(xù)性脹痛、腹內(nèi)響聲隨之消失，就可診斷為繼發(fā)于機(jī)械性腸梗阻的腸麻痹。

•是單純性梗阻還是絞窄性梗阻: 有下列臨床表現(xiàn)者應(yīng)懷疑為絞窄性腸梗阻：腹痛劇烈，發(fā)作急驟，持續(xù)性腹痛陣發(fā)加劇；病程早期即出現(xiàn)休克，并逐漸加重，或抗休克無效；腹膜刺激征明顯，體溫、脈搏和白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高；嘔吐出或自肛門排出血性液體，胃腸減壓抽出或腹穿吸出血性液體；腹脹不對(duì)稱，腹部可觸及壓痛的腸袢。

•是小腸梗阻還是結(jié)腸梗阻: 結(jié)腸梗阻可能為閉袢性，胃腸減壓效果不滿意，需盡早手術(shù)，故鑒別重要。高位小腸梗阻，嘔吐出現(xiàn)較早而頻繁，水、電解質(zhì)與酸鹼平衡失調(diào)嚴(yán)重，腹脹不明顯； 低位小腸梗阻，嘔吐出現(xiàn)晚，一次嘔吐量大，常有糞臭味，腹脹明顯。結(jié)腸梗阻的特點(diǎn)是，腹痛常不顯著，腹脹較早出現(xiàn)并位招生簡章于腹周圍，嘔吐發(fā)生很遲，X線檢查結(jié)腸內(nèi)脹氣明顯，且在梗阻處突然中止，鋇灌腸可見梗阻部位。

•是完全性還是不完全性腸梗阻: 部分性梗阻者，病情發(fā)展較慢，有排便、排氣；完全性梗阻，病情發(fā)展快而重，多無排便、排氣。

•梗阻的原因是什么?

•根據(jù)年齡、病史、癥狀、體征、輔助檢查等綜合分析。

•新生兒腸梗阻，多為先天性腸道畸形所致；

•2歲以下幼兒，腸套迭常是梗阻原因；

•兒童有排蟲史、腹部條索狀團(tuán)塊者，為蛔蟲性腸梗阻；

•青年人在劇烈運(yùn)動(dòng)后腸梗阻，可能是小腸扭轉(zhuǎn)；

•老年人的單純性梗阻，以結(jié)腸癌或糞塊堵塞多見。

•此外，應(yīng)詳細(xì)檢查疝的好發(fā)部位，看有無嵌頓性疝；曾有手術(shù)、外傷或腹腔感染史者，多為粘連性腸梗阻所引起；有心臟病，應(yīng)考慮腸系膜血管栓塞。

六、治療

•治療原則糾正生理紊亂、解除梗阻、 恢復(fù)腸道功能。

•其中：胃腸減壓、補(bǔ)充水、電解質(zhì)、糾正酸中毒、輸血、抗感染

（一)基礎(chǔ)治療

•糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡：不論采用手術(shù)和非手術(shù)治療，糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡是極重要的措施。

•胃腸減壓：是治療腸梗阻的絕對(duì)措施。一般采用較短的單腔胃管。但對(duì)低位腸梗阻，可用較長的雙腔管，其下端帶有可注氣的薄膜囊，借腸蠕動(dòng)推動(dòng)氣囊將導(dǎo)管帶至梗阻部位，減壓效果好。

•防治感染和毒血癥：單純性腸梗阻晚期，特別是絞窄性腸梗阻以及手術(shù)治療的病人，應(yīng)該使用抗生素。

•鎮(zhèn)靜、解痙對(duì)癥治療。

（二)解除梗阻

•可分手術(shù)治療和非手術(shù)治療兩大類。

•1．手術(shù)治療：手術(shù)的原則和目的是：在最短手術(shù)時(shí)間內(nèi)，以最簡單的方法解除梗阻和恢復(fù)腸腔的通暢。

•小腸梗阻：如松解粘連、切除狹窄腸段，梗阻近遠(yuǎn)側(cè)腸袢側(cè)側(cè)吻合，腸造瘺術(shù)。

•絞窄性小腸梗阻：爭取壞死以前解除梗阻，下列腸管已無生機(jī)：①腸壁已呈暗黑色或紫黑色；②腸壁已失去張力和蠕動(dòng)能力，腸管呈麻痹，擴(kuò)大、對(duì)刺激無收縮反應(yīng)；③相應(yīng)的腸系膜終末小動(dòng)脈無搏動(dòng)。如可疑，可用等滲鹽水紗布熱敷，或用0.5％普魯卡因腸系膜根部封閉。若觀察10～30分鐘，仍無好轉(zhuǎn)，說明腸已壞死，應(yīng)作腸切除術(shù)。

•急性結(jié)腸梗阻：

2．非手術(shù)治療：

•是每一個(gè)腸梗阻病人必須首先采用的方法，對(duì)需要手術(shù)的病員，此法也是手術(shù)前必不可少的治療措施，除禁飲食、胃腸減壓，糾正水、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)外，還可采用如下方法：

（1)中醫(yī)中藥：①針灸療法：麻痹性腸梗阻常用：合谷、天樞、足三里。②生油療法：常用于治療蛔蟲性、粘連性和糞塊阻塞性腸梗阻病人，用菜油或花生油60～100毫升，每日一次，口服或經(jīng)胃管注入。③中藥治療：有復(fù)方大承氣湯、甘遂通結(jié)湯、腸粘連松解湯和溫脾湯等。

（2)非手術(shù)療法過程中，需嚴(yán)密觀察病情變化。

腸結(jié)核

一、病因和病理

多繼發(fā)于肺結(jié)核，常與腹膜結(jié)核和腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核并存

好發(fā)于青壯年，40歲以下占90%，女多于男

好發(fā)于回盲部，占60~80%，其次為空、回腸及十二指腸二、三段。

病理常將腸結(jié)核分為潰瘍型和增殖型，二者很難區(qū)分

二、臨床表現(xiàn)

結(jié)核病的全身表現(xiàn)

右下腹隱痛或鈍痛

三、診斷

 鋇餐檢查

回腸末段腸腔狹窄、管壁僵硬，粘膜皺襞消失、呈線樣征，縱行及橫行潰瘍，鵝卵石征

四、治療

內(nèi)科治療為主

手術(shù)易發(fā)生腸瘺

術(shù)后復(fù)發(fā)率50％以上，復(fù)發(fā)部位多在腸吻合口附近

小腸腫瘤

一、概述

  良性/惡性

二、臨床表現(xiàn)

 腹痛

 腸道出血

 腸梗阻

 腹內(nèi)腫塊

腸穿孔

 類癌綜合征

三、診斷

  X線鋇餐檢查

  纖維十二指腸鏡、纖維小腸鏡檢查

  選擇性動(dòng)脈造影術(shù)

 尿5-羥吲哚乙酸(5-HIAA)

  必要時(shí)剖腹探查

四、治療

  手術(shù)

   局部切除

   部分腸切除吻合術(shù)

   根治性切除術(shù)

   短路手術(shù)

  類癌綜合征－－抗組胺及氫化可的松

腸梗阻的診斷（30分鐘)

多媒體、板書、典型病例講解

腸梗阻的治療（30分鐘)

多媒體、板書、典型病例講解

腸結(jié)核的診斷及治療（20分鐘)

小腸腫瘤（15分鐘)、息肉和息肉�。�15分鐘)的診斷及治療

小 結(jié)

1．腸梗阻的病因、分類、病因及病理生理。

2．腸梗阻的臨床表現(xiàn)及診斷和治療

復(fù)習(xí)思考題

或

作 業(yè) 題

1. 腸梗阻的病因分類？

2. 腸梗阻的臨床表現(xiàn)處理原則？

3. 絞窄性腸梗阻的臨床特征？

教 學(xué) 效 果

與 分 析

1．授課內(nèi)容熟練，條理清楚，重點(diǎn)突出。

2．授課時(shí)結(jié)合典型病例，吸引學(xué)生的注意力，提高學(xué)生興趣，加深印象。

3．時(shí)間分配合理，按時(shí)完成教學(xué)任務(wù)，無拖堂。

4．多媒體教學(xué)具有新穎、直觀、內(nèi)容豐富及靈活的特點(diǎn)，教學(xué)效果良好。

5．課堂手法演示很重要，為學(xué)生在課后的互練中打下良好基礎(chǔ)。