第 2 次課 授課時(shí)間： 年 月 日
課程名稱(chēng) | 外科學(xué) | 年級(jí) | 2004級(jí) | 專(zhuān)業(yè)、層次 | 臨床醫(yī)學(xué)麻醉 | |||||
授課教師 | 夏先明 | 職稱(chēng) | 教授 | 課型(大、小) | 大 | 學(xué)時(shí) | 3 | |||
授課題目（章、節(jié)) 門(mén)脈高壓癥及消化道大出血 | ||||||||||
教材名稱(chēng) | 外科學(xué)、衛(wèi)生部規(guī)劃教材 | |||||||||
作 者 | 吳在德 | 出版社 | 人民衛(wèi)生出版社 | |||||||
主要參考書(shū) （注明頁(yè)數(shù)) | 現(xiàn)代腹部外科學(xué) | |||||||||
目的與要求： 1、熟悉門(mén)脈高壓癥的病因、病理和臨床表現(xiàn)；上消化道大出血的輔助檢查方法。 2、掌握門(mén)脈高壓癥的診斷和治療原則；上消化道大出血的處理原則。 | ||||||||||
教學(xué)內(nèi)容與時(shí)間安排、教學(xué)方法： 教學(xué)內(nèi)容： 1、門(mén)靜脈的解剖概要，門(mén)脈高壓癥的病因、病理，臨床表現(xiàn)、診斷和治療。 2、上消化道大出血的常見(jiàn)病因。上消化道大出血的臨床表現(xiàn)、輔助檢查和處理原則。 時(shí)間安排：門(mén)脈高壓癥2學(xué)時(shí)，上消化道大出血1學(xué)時(shí)。 教學(xué)方法：講授。 | ||||||||||
教學(xué)重點(diǎn)及如何突出重點(diǎn)、難點(diǎn)及如何突破難點(diǎn)： 教學(xué)重點(diǎn)與突出重點(diǎn)： 1、門(mén)脈高壓癥的診斷和治療。 2、上消化道大出血的常用診斷方法和處理原則。 強(qiáng)調(diào)門(mén)脈高壓癥的診斷和治療原則，以及上消化道大出血的處理原則。 教學(xué)難點(diǎn)及突破難點(diǎn)： 門(mén)脈高壓癥手術(shù)方式的選擇。通過(guò)強(qiáng)調(diào)分流術(shù)和斷流術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)，使學(xué)生領(lǐng)會(huì)如何選擇手術(shù)方式。 | ||||||||||
教研室審閱意見(jiàn)： 教研室主任簽名： 年 月 日 | ||||||||||
基 本 內(nèi) 容 | 課堂設(shè)計(jì)和時(shí)間安排 | ||||||||||||||||||||||||
門(mén)靜脈高壓癥(Portal hypertension) 門(mén)靜脈高壓癥是由于門(mén)靜脈系統(tǒng)的血流受阻，血液瘀滯，門(mén)靜脈壓力升高所致。臨床表現(xiàn)為脾腫大、脾功能亢進(jìn)、食管胃底靜脈曲張、嘔血、黑便、腹水等。具有上述癥狀的疾病，叫做“門(mén)靜脈高壓癥”。 一、解剖概要 門(mén)靜脈是由腸系膜上V和脾V匯合而成，20~40%的門(mén)靜脈血流量是由脾V而來(lái)。門(mén)V在解剖上有三個(gè)特點(diǎn)： 1、門(mén)靜脈無(wú)靜脈瓣 2、門(mén)V的兩端均為毛細(xì)血管網(wǎng)，一端為胃腸、脾、胰的毛細(xì)血管網(wǎng)，另一端是肝血竇。 3、門(mén)V與腔V存在四個(gè)交通支 A、胃底、食管下段交通支 B、直腸下段、肛管交通支 C、前腹壁交通支 D、腹膜后交通支 在四個(gè)交通支中，最主要的是胃底，食管下段交通支。 二、病因及分類(lèi) 根據(jù)門(mén)靜脈血流梗阻因素所在部位，門(mén)V高壓癥一般可以分為： 1、肝上型：發(fā)生于主要肝V流出道的阻塞，包括下腔V的阻塞，最有代表性的是Budd-chiari綜合征。 2、肝內(nèi)型：是最常見(jiàn)的，常為肝硬變所引起，其中最常見(jiàn)的是肝炎后肝硬變和血吸蟲(chóng)病性肝病。 3、肝外型：指發(fā)生于門(mén)V主干及其主要屬支的血栓形成或其它原因引起的梗阻，肝內(nèi)型門(mén)靜脈高壓癥的分類(lèi)： （1)竇前性：血吸蟲(chóng)性肝病，先天性肝纖維化，肝內(nèi)門(mén)V纖維化。 （2)肝竇及竇后性：肝炎后性肝硬變，膽汁性肝硬變等。 肝內(nèi)型門(mén)脈高壓癥，肝臟多有廣泛的病變，病人的臨床表現(xiàn)突出地反映在肝臟的損害程度上，而病情的預(yù)后也往往取決于肝臟的代償程度。 三、病理機(jī)理： 肝炎后肝硬變引起的門(mén)V高壓癥，首先是因?yàn)椋焊涡∪~內(nèi)發(fā)生纖維組織增生和肝細(xì)胞再生；增生的纖維索和再生的肝細(xì)胞結(jié)節(jié)擠壓肝小葉內(nèi)的肝血竇，使門(mén)靜脈的血流受阻，門(mén)V的壓力也隨之升高。其次是因?yàn)椋何挥趨R管區(qū)的肝A分支和門(mén)V小分支之間的許多動(dòng)靜脈交通支平時(shí)不開(kāi)放，而在肝竇受壓和阻塞時(shí)大量開(kāi)放，以致壓力高10倍的肝A血流直接注向壓力較低的門(mén)靜脈小分支，使門(mén)V壓力增加更明顯。 但血吸蟲(chóng)病性肝硬變引起門(mén)脈高壓癥是由于血吸蟲(chóng)卵直接沉積在門(mén)V小分支內(nèi)，使其管腔變窄，周?chē)l(fā)生肉芽腫反應(yīng)，以致血流受阻，門(mén)V壓力↑。 門(mén)V的正常壓力的波動(dòng)范圍較大，一般在1.27~2.35kpa之間，平均為1.76kpa。當(dāng)門(mén)V的壓力超過(guò)2.45kpa或高出下腔V壓15cm H2O以上時(shí)，即可診斷為門(mén)V高壓。門(mén)V高壓癥形成后，可以發(fā)生以下病理變化。 （一)脾大、脾功能亢進(jìn)：門(mén)V血流受阻后，首先出現(xiàn)脾臟充血腫大——脾功能亢進(jìn)（脾破壞血C→功能亢進(jìn)) （二)交通支擴(kuò)張：胃底—食管下段交通支離門(mén)V主干最近，壓力差最大，因而經(jīng)受門(mén)V高壓的影響也最早，早顯著。胃底—食和下段V曲張后，易被粗糙的食物，胃酸返流腐濁所損傷，導(dǎo)致曲張靜脈破裂引起急性大出血。其它交通支也可以發(fā)生擴(kuò)張。 （三)腹水：發(fā)生腹水的原因： 1、主要是肝功能減退，白蛋白合成障礙，血漿膠體滲透壓降低。 2、門(mén)V高壓形成后，門(mén)靜脈系統(tǒng)毛細(xì)血管的濾過(guò)壓增加，對(duì)形成腹水有一定影住院醫(yī)師響。 3、肝內(nèi)淋巴液回流不暢，大量淋巴液漏于腹腔形成腹水。 4、由于肝功能不足，醛固酮和抗利尿激素在肝臟內(nèi)的滅活減少，引起體內(nèi)水鈉潴留。 四、臨床表現(xiàn) 主要是脾大，脾功能亢進(jìn)，嘔血或黑便；腹水，又叫門(mén)脈高壓三聯(lián)征。 （一)脾大、脾功能亢進(jìn)表現(xiàn)為全血象下降并出現(xiàn)貧血。 （二)嘔血（或黑便)：曲張的食管—胃底靜脈一旦破裂立刻發(fā)生急性大出血。由于血小板減少及肝功能差，凝血酶原合成障礙，因而出血不易自止。有時(shí)可發(fā)生少量出血，表現(xiàn)為黑便。出血量>60毫升，可有黑便。 （三)腹水：腹水是肝功能損害的表現(xiàn)。 此外部份病人還有黃疸及腹壁靜脈曲張等。 五、診斷 根據(jù)病史（肝炎和血液病)和門(mén)脈高壓三聯(lián)征，一般情況下診斷并不困難，為了進(jìn)一步明確診斷可作以下輔助檢查： （一)實(shí)驗(yàn)室檢查 血象檢查：全血減少。肝功能檢查，白蛋白降低，白/球比例倒置，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)。 （肝功能的Child分級(jí)) （二)B超檢查：脾大、腹水 （三)食道吞鋇檢查：可見(jiàn)明顯的靜脈曲張，在食管充盈時(shí)可見(jiàn)曲張V呈蟲(chóng)蝕狀的改變；在食管排空時(shí)，曲張V表現(xiàn)為蚯蚓樣或串珠狀陰影。 （四)纖維胃鏡檢查：可以證實(shí)食管胃底靜脈曲張，并了解曲張的程度，還可以排除胃部病變。 Child肝功能分級(jí)
六、治療 不論是何種類(lèi)型或何種原因所致的門(mén)靜脈高壓癥，與外科有密切關(guān)系的，首先是上消化道大出血的治療，其次如大量腹水，雖然以前曾被作為手術(shù)治療的指征，但目前已有多種強(qiáng)有力的利尿劑的情況下，一般不需行外科處理。 急性上消化道大出血的治療： 門(mén)脈高壓癥急性上消化道大出血是一種極為嚴(yán)重的并發(fā)癥。據(jù)統(tǒng)計(jì)，大約有1/3的食管靜脈曲張病人可發(fā)生上消化道大出血，其中50%以上的病人死于第一次大出血，所以治療和預(yù)防上消化道大出血，是門(mén)脈高壓癥最重要的問(wèn)題。 對(duì)門(mén)脈高壓癥急性上消化道出血的治療有兩種情況，一是緊急處理；二是出血停止后的手術(shù)治療。 （一)緊急處理 1、一般性處理：補(bǔ)充血容量、輸血、糾酸、給O2等。 2、加壓素治療 A、作用機(jī)理：使微動(dòng)脈收縮，降低門(mén)V血流量和降低肝V壓，也降低門(mén)靜脈壓。 B、用法：首次劑量為20單位溶于5% G.S 100ml，20分鐘內(nèi)滴完。接著便持續(xù)靜脈內(nèi)滴注，速率為0.2~0.4單位/分鐘（0.5)，若有效，在48小時(shí)內(nèi)逐步停藥。 應(yīng)用加壓素的有效率>80%。有冠心病者最好不用。 3、心得安 A、作用機(jī)理：心得安是心肌β受體阻滯劑，可使肝V壓，肝血流量，心率，心臟指數(shù)明顯降低，故對(duì)食管V曲張出血有治療和預(yù)防作用。 B、用法：40~360mg/日。 使用大劑量心得安長(zhǎng)期治療時(shí)，應(yīng)注意避免突然停藥時(shí)出現(xiàn)再出血。 4、三腔二囊管的應(yīng)用 利用食管氣囊和胃氣囊壓迫止血。止血成功率 80%左右。使用時(shí)首先檢查有無(wú)漏氣，并涂上較多的液體石蠟，囑病人服下30~50ml液體石蠟，插入后，先向胃氣囊充氣150~200ml，食管氣囊充氣100~150ml。可用0.5kg的重物作牽引。三腔二囊管壓迫的時(shí)間為24~48h，一般不超過(guò)72小時(shí)。食管氣囊應(yīng)每隔6~8h放松5分鐘，以免粘膜長(zhǎng)時(shí)間受壓而糜爛。在出血停止24~48小時(shí)后，可將兩上氣囊放松，再觀察24h，若無(wú)出血可撥出。 5、硬化劑治療 可用于急性出血時(shí)的止血和隨后的繼續(xù)治療。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約80%的食管靜脈曲張出血來(lái)源于食管，賁門(mén)粘膜交界處以上1~2cm。此外是硬化劑注射的重要部位。 注射方法：常用的兩種：①曲張靜脈內(nèi)注射；②曲張靜脈旁注射。 6、急診手術(shù)治療 有一些病人經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效，為了搶救生命，仍可考慮急診手術(shù)治療（急診手術(shù)治療死亡率為50~70%)，爭(zhēng)取最簡(jiǎn)單、最直接的手術(shù)止血。包括經(jīng)胸或經(jīng)腹食管或胃切開(kāi)曲張靜脈縫扎術(shù)、胃底橫斷、食管下端賁門(mén)切除等。 （二)手術(shù)治療 上消化道大出血停止后，應(yīng)積極進(jìn)行保肝和支持治療，肝功能達(dá)到child A、B級(jí)或Ⅰ、Ⅱ級(jí)，可進(jìn)行手術(shù)治療。 手術(shù)方式： 門(mén)靜脈高壓癥的外科治療始終存在著兩種不同的觀點(diǎn)，即分流術(shù)和斷流術(shù)。 分流術(shù)的目的是使門(mén)V血流不經(jīng)肝臟而流入體靜脈系統(tǒng)，這類(lèi)手術(shù)降低門(mén)V壓力效果好，術(shù)后再出血率低，但腦病的發(fā)生率高。 A、分流術(shù)：手術(shù)方式有 a. 門(mén)—腔靜脈分流；b.脾—腔靜脈分流；c.脾—腎靜脈分流；d.腸系膜上V—下腔V分流術(shù)。 e.經(jīng)頸內(nèi)V肝內(nèi)門(mén)體引流術(shù)。以上四種分流術(shù)雖然可以降低V壓力，但減少了門(mén)靜脈的向肝血流，對(duì)維護(hù)肝功能不利。因此，若能選擇性地降低食管胃底曲張靜脈的壓力，而又不影響門(mén)V的向肝血流，即近年提出的選擇性分流—warren氏手術(shù)。 B、斷流術(shù) a.賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)：手術(shù)切除脾臟，徹底結(jié)扎切斷胃近端1/3及賁門(mén)上的腹段食管6cm以上的所有血管，包括食管支，高位食管支，胃短靜脈，胃左A，胃網(wǎng)膜左A等。 b.橫斷術(shù)：包括食管下段橫斷術(shù)和胃底橫斷術(shù)。 腹水及肝性腦病的治療。 消化道大出血 上消化道大出血主要表現(xiàn)為嘔血或黑糞癥并有惡臭（血在腸道被分解)。上消化道包括食管、胃、十二指腸、空腸上段和膽道。但臨床所見(jiàn)，出血幾乎都發(fā)生在Treitz韌帶的近端，很少來(lái)自空腸上段。 上消化道大出血的常見(jiàn)原因 1.胃十二指腸潰瘍 2.門(mén)靜脈高壓癥 3.出血性胃炎（糜爛性胃炎或應(yīng)激性潰瘍) 4.胃癌出血 5.膽道出血 上消化道大出血的鑒別診斷 1.出血的速度和出血量的多少 2.不同部位出血具有不同特點(diǎn) 3.詳細(xì)詢問(wèn)患者病史 4.仔細(xì)的體格檢查 5.實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)檢查 6.其他輔助檢查 1、出血的速度和出血量的多少 上消化道大出血的臨床表現(xiàn)取決于出血的速度和出血量的多少，而出血的部位高低則是次要的。 如果出血很急、量很多，既有嘔血，也有便血；由于血液在胃腸內(nèi)停滯的時(shí)間很短，嘔的血多為鮮血；由于腸蠕動(dòng)過(guò)速，便血也相當(dāng)鮮紅。 反之，出血較慢，量較少，則常出現(xiàn)黑糞癥，較少為嘔血；由于血液在胃腸道內(nèi)停滯時(shí)間較長(zhǎng)，經(jīng)胃腸液的作用，嘔出的血多呈棕褐色，便血多呈柏油樣或紫黑色。 2、不同部位出血具有不同特點(diǎn) ①食管或胃底出血（曲張靜脈破裂)，一般很急，一次出血量常達(dá)500～1OOOml，�？梢�休克。臨床主要表現(xiàn)是嘔血，單純便血的較少。而且，常在積極采用非手術(shù)療法的同時(shí)，短期內(nèi)仍可反復(fù)嘔血。 ②胃和十二指腸球部出血（潰瘍、出血性胃炎、胃癌)，雖也很急，但一次出血量一般不超過(guò)500ml，并發(fā)休克的較少。臨床上可以嘔血為主，也可以便血為主。經(jīng)過(guò)積極的非手術(shù)療法多能止血，但日后可再出血。 ③球部以下出血（膽道出血)，出血量一般不多，一次為200～300ml；很少引起休克。臨床上表現(xiàn)以便血為主。采用積極的非手術(shù)療法后，出血可暫時(shí)停止，但常呈周期性復(fù)發(fā)，間隔期一般為1～2周。 3、詳細(xì)詢問(wèn)患者病吏 消化性潰瘍病人進(jìn)食和服用制酸藥可緩解上腹部疼痛，或過(guò)去曾經(jīng)內(nèi)鏡或x線檢查證明有胃十二指腸潰瘍； 肝硬化、門(mén)靜脈高壓癥病人常有大量嗜酒、肝炎或血吸蟲(chóng)病史，或過(guò)去曾經(jīng)x線或內(nèi)鏡檢查有食管靜脈曲張； 進(jìn)行性體重下降和厭食應(yīng)考慮消化道腫瘤； 出血性胃炎常有服用破壞胃粘膜屏障和損傷胃粘膜的藥物，如阿司匹林等非甾體類(lèi)和固醇類(lèi)藥物史，也易發(fā)生在嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、重度感染和休克等應(yīng)激狀態(tài)時(shí)。 4、仔細(xì)的體格檢查 體檢時(shí)應(yīng)包括仔細(xì)地檢查鼻咽部，以排除來(lái)自鼻咽部咽下的血液。 如果發(fā)現(xiàn)有蜘蛛痣、肝掌、腹壁皮下靜脈曲張、肝脾腫大、腹水、鞏膜黃染等，多可診斷為食管、胃底曲張靜脈破裂出血。 肝內(nèi)膽道出血多有類(lèi)似膽絞痛的劇烈上腹部疼痛的前驅(qū)癥狀，右上腹多有不同程度的壓痛，甚至可觸及腫大的膽囊。 感染性膽道出血，同時(shí)伴有寒戰(zhàn)、高熱，并出現(xiàn)黃疸，這些癥狀綜合在一起，就能明確診斷。 5、實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)檢查 血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容、嗜中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)； 肝功能試驗(yàn)（膽紅素、堿性磷酸酶、清蛋白、谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶)； 凝血功能（血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原、部分凝血活酶時(shí)間)； 血液生化（血尿素氮；血尿素氮/血肌酐比值大于25:1，可能提示出血來(lái)自上消化道)。3/4的上消化道大出血病人，數(shù)小時(shí)后血中尿素氮�？缮�>11.9mmoI/L，可能與血液在消化道中分解產(chǎn)物吸收和低血壓引起尿素氮清除率下降有關(guān)。氮質(zhì)血癥不僅與上消化道出血量有關(guān)，也與腎功能損害嚴(yán)重程度有關(guān)。 6、其他輔助檢查 1.鼻胃管或三腔管檢查 2.纖維胃十二指腸鏡檢查 3.選擇性腹腔動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈造影 4.X線鋇餐檢查 5.核素檢查 上消化道大出血的處理原則 1.一般緊急措施：臨床表現(xiàn)有低血容量休克時(shí)，應(yīng)迅速建立兩條靜脈通道，其中一條最好是經(jīng)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈達(dá)上腔靜脈之途徑，以便監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。先滴注平衡鹽溶液及血漿代用品，同時(shí)進(jìn)行血型鑒定、交叉配血，備夠可能需要的全血或袋裝紅細(xì)胞。留置導(dǎo)尿管觀察每小時(shí)尿量。每15～30分鐘測(cè)定血壓、脈率，結(jié)合對(duì)出血量和出血特點(diǎn)以及尿量的觀察和中心靜脈壓的監(jiān)測(cè)，可作為補(bǔ)液、輸血速度和量較可靠的指標(biāo)。 如果在45～60分鐘內(nèi)輸入平衡鹽液1500～2OOOml后血壓、脈率仍不穩(wěn)定，說(shuō)明失血量很大或繼續(xù)出血。此時(shí)，除繼續(xù)用電解質(zhì)溶液外，還應(yīng)輸入膠體溶液（血漿代用品、全血、血漿、5%白蛋白等)。臨床應(yīng)用的電解質(zhì)溶液與膠體溶液量的比例以3～4：1為宜。大量輸入平衡鹽溶液使血液稀釋?zhuān)欣诟纳莆⒀h(huán)，但要維持血細(xì)胞比容不低于30%。 2.病因處理： 對(duì)于胃十二指腸潰瘍出血 治療消化性潰瘍出血的抑酸藥物包括H2受體拮抗劑（法莫替丁)和質(zhì)子泵抑制劑（奧美拉唑、洛賽克等)。 也可以用冷鹽水反復(fù)洗胃，再用去甲腎上腺素8～12mg加生理鹽水lO0ml灌洗，也可注入凝血酶等止血藥物。 對(duì)于中等量的消化性潰瘍出血，可經(jīng)內(nèi)鏡用電凝止血。 如果病人為慢性潰瘍，這種出血很難自止，經(jīng)過(guò)初步處理，待血壓、脈率有所恢復(fù)后，應(yīng)早期手術(shù)（胃大部切除術(shù))。 出血點(diǎn)縫扎、迷走神經(jīng)切斷加幽門(mén)成形術(shù)，適用于年老體弱或有重要器官功能不全的病人。 十二指腸潰瘍位置很低，或潰瘍周?chē)袊?yán)重炎癥、瘢痕，切除有困難，可切開(kāi)十二指腸球部前壁，用絲線縫扎潰瘍面的出血點(diǎn)，并在十二指腸上、下緣結(jié)扎胃十二指腸動(dòng)脈和胰十二指腸動(dòng)脈，再做潰瘍曠置的胃大部切除術(shù)。 對(duì)于門(mén)靜脈高壓癥引起的食管、胃底曲張靜脈破裂的大出血 對(duì)于肝功能差的病人（有黃瘟、有嚴(yán)重腹水或處于肝昏迷的)應(yīng)積極采用三腔管壓迫止血或應(yīng)用纖維內(nèi)鏡作曲張靜脈結(jié)扎術(shù)或注射硬化劑（凝血酶、魚(yú)肝油酸納或14烷基硫酸納)，加用血管加壓素，生長(zhǎng)抑素，維生素K1、凝血酶原復(fù)合物等藥物。 對(duì)于肝功能較好、沒(méi)有黃疸、沒(méi)有嚴(yán)重腹水的病人，則應(yīng)積極采取手術(shù)治療，手術(shù)方式為斷流術(shù)和分流術(shù)兩類(lèi)。責(zé)門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)適用于大部分門(mén)靜脈高壓有食管靜脈曲張的病人。 對(duì)于出血性胃炎 可由非手術(shù)治療止血。藥物治療與治療消化性潰瘍出血大致相同。 介入治療是將導(dǎo)管盡可能選擇性插入出血的動(dòng)脈，持續(xù)滴注血管加壓素。 如果仍然不能止血，可采用胃大部切除術(shù)，或加行選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)。 對(duì)于胃癌出血 由于胃癌引起的大出血，則應(yīng)根據(jù)局部情況行根治性胃大部或全胃切除術(shù)。 對(duì)于膽道出血 對(duì)于膽道出血的量一般不大，多可經(jīng)非手術(shù)療法，包括抗感染和止血藥物的應(yīng)用而自止。 介入治療：如果出血不能停止，肝動(dòng)脈造影明確出血灶后，將導(dǎo)管盡可能送到近出血灶處，用明膠海綿、鋼圈等栓塞材料作選擇性肝動(dòng)脈栓塞，約50%的病例可望止血成功。 如能確定出血是來(lái)自肝動(dòng)脈膽管瘺，盡量靠近出血病灶部位結(jié)扎肝動(dòng)脈，常可收到止血效果。僅僅結(jié)扎肝總動(dòng)脈是無(wú)效的。 膽道探查主要目的是明確診斷，術(shù)中行膽道鏡檢查或術(shù)中膽道造影，都有助于確定出血病灶的部位。 肝葉切除既能控制出血，又可清除病灶，適用于其他方法難以止血，且明確病灶局限于下側(cè)肝內(nèi)者。 對(duì)于部位不明的上消化道出血 對(duì)部位不明的上消化道大出血，經(jīng)過(guò)積極的處理后，急性出血仍不能得到有效控制，且血壓、脈率不穩(wěn)定，應(yīng)早期進(jìn)行剖腹探查。 術(shù)中應(yīng)按順序全面仔細(xì)檢查。首先檢查胃和十二指腸；第二步檢查有無(wú)肝硬化和脾腫大，同時(shí)注意膽囊和膽總管情況；第三步檢查空腸上段。 經(jīng)過(guò)上述檢查仍未發(fā)現(xiàn)病變，而胃或十二指腸內(nèi)確有積血，應(yīng)縱行切開(kāi)胃前壁，進(jìn)行胃腔探查，切口應(yīng)有足夠長(zhǎng)度以便在直視下檢查胃壁的所有部位，并能判斷出血是否來(lái)自食管或十二指腸，術(shù)中內(nèi)鏡檢查有助于找到出血部位。 |
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小 結(jié) | 重點(diǎn)掌握以下內(nèi)容： 1、門(mén)脈高壓癥的診斷和治療。 2、上消化道大出血常用的診斷方法。 3、上消化道大出血的處理原則。 |
復(fù) 習(xí) 思 考 題 、 作 業(yè) 題 | 1、門(mén)脈高壓癥腹水形成的機(jī)理？ 2、分流術(shù)與斷流術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)？ 3、門(mén)脈高壓消化道大出血三腔執(zhí)業(yè)護(hù)士網(wǎng)二囊管的應(yīng)用。 4、門(mén)脈高壓預(yù)防性手術(shù)的指征是什么？ |
下 次 課 預(yù) 習(xí) 要 點(diǎn) | 1、膽道的解剖和生理。 2、急性重癥膽管炎的臨床表現(xiàn)、診斷及治療原則。 3、膽囊結(jié)石的診斷和治療。 4、膽管結(jié)石的臨床表現(xiàn)、影像檢查及治療原則。 |
實(shí) 施 情 況 及 分 析 |
