筋膜間隔區(qū)綜合征又稱為骨筋膜室綜合征、深筋膜室綜合征、伏克曼（Volkmann)缺血性肌攣縮、創(chuàng)傷性張力性肌肉缺血等。在肢體骨和筋膜形成的間隔區(qū)內(nèi)，因各種原因造成組織壓上升，致血管受壓，血液循環(huán)障礙，肌肉、神經(jīng)組織嚴(yán)重供血不足，甚則發(fā)生缺血壞死，最終導(dǎo)致這些組織功能損害，由此而產(chǎn)生的一系列癥候群，統(tǒng)稱為筋膜間隔區(qū)綜合征�！吨T病源候論·金瘡傷筋斷骨候》載："夫金瘡始傷之時(shí)，半傷其筋，榮衛(wèi)不通，其瘡雖愈合后，仍令痹不仁也。"說(shuō)明祖國(guó)醫(yī)學(xué)早在公元7世紀(jì)對(duì)此證的病機(jī)"榮衛(wèi)不通"及臨床表現(xiàn)"痹而不仁"已有所認(rèn)識(shí)。
一、病因病機(jī)
筋膜間隔區(qū)是由肢體肌間隔、深筋膜與骨膜等構(gòu)成，多數(shù)閉合且缺乏彈性。間隔區(qū)內(nèi)的組織主要是肌肉，血管神經(jīng)通過其中。在正常情況下，筋膜間隔區(qū)保持一定的壓力，稱為組織壓或肌內(nèi)壓。當(dāng)間隔區(qū)的容積突然減�。ㄍ獠渴軌�)或內(nèi)容物突然增大（組織腫脹或血腫)，則肌內(nèi)壓急劇上升，使血管、神經(jīng)及肌肉組織遭受擠壓。其發(fā)生原因有以下幾種：
1．肢體外部受壓 創(chuàng)傷骨折后，石膏、夾板固定或膠布、繃帶包扎過緊過久；車禍，房屋或礦井倒塌，肢體被重物擠壓；昏迷或麻醉時(shí)，肢體長(zhǎng)時(shí)間受自身體重壓迫等，均可使筋膜間隔區(qū)容積變小，引起局部缺血。
2．肢體內(nèi)部組織腫脹 閉合性骨折嚴(yán)重移位或形成巨大血腫，肢體挫傷，毒蛇或蟲獸傷害，針刺或藥物注射，劇烈體育運(yùn)動(dòng)或長(zhǎng)途步行，均可使肢體內(nèi)部組織腫脹，導(dǎo)致筋膜間隔區(qū)內(nèi)壓力升高。
3．大血管受阻 損傷、痙攣、梗塞、血栓形成等，引起筋膜間隔區(qū)內(nèi)血管受壓或受阻而缺血，繼而組織發(fā)生水腫，使間隔區(qū)內(nèi)壓力逐漸增高。
由于筋膜間隔區(qū)內(nèi)血循環(huán)障礙，肌肉因缺血而產(chǎn)生類組織胺物質(zhì)，從而使毛細(xì)血管床擴(kuò)大，滲透性將大為提高，大量血漿和液體滲入組織間隙，形成水腫，使肌內(nèi)壓更為增高，形成缺血-水腫惡性循環(huán)（見表14-3)，最后導(dǎo)致肌肉壞死，神經(jīng)麻痹，即產(chǎn)生"痹而不仁"的癥狀。通常缺血30分鐘，即發(fā)生神經(jīng)功能異常；完全缺血12~24小時(shí)后，則發(fā)生肢體永久性功能障礙，出現(xiàn)肌肉攣縮、感覺異常、運(yùn)動(dòng)喪失等表現(xiàn)。
筋膜間隔區(qū)綜合征的病理變化若局限于肢體部分組織，經(jīng)修復(fù)后遺肌肉攣縮和神經(jīng)功能障礙，則對(duì)全身影響不大。如病變發(fā)生于幾個(gè)筋膜間隔區(qū)或肌肉豐富的區(qū)域，大量肌組織壞死，致肌紅蛋白、鉀、磷、鎂離子及酸性代謝產(chǎn)物等有害物質(zhì)大量釋放，引起急性腎功能衰竭，全身不良反應(yīng)嚴(yán)重，則發(fā)展成擠壓綜合征。
二、辨證與診斷
（一)診斷要點(diǎn)
1．病史 患者有四肢骨折或較嚴(yán)重的軟組織損傷史，傷后處理不當(dāng)。
2．臨床表現(xiàn) 本綜合征早期臨床表現(xiàn)以局部為主，在嚴(yán)重情況下才出現(xiàn)全身癥狀。
（1)局部癥狀：①疼痛：初以疼痛、麻木感、異樣感為主，疼痛為傷肢深部廣泛、劇烈的進(jìn)行性灼痛。至晚期，因缺血嚴(yán)重，神經(jīng)功能喪失，感覺亦消失，則無(wú)疼痛。一般患者對(duì)早期的麻木感和異樣感很少申訴，而劇烈疼痛可視為本綜合征的最早而且可能是唯一的主訴，應(yīng)引起重視。②膚溫升高：患部皮膚略紅，膚溫稍高。③腫脹：早期并不顯著，但患部有嚴(yán)重壓痛，并可感到局部駔織張力增高。④感覺異常：受累神經(jīng)支配的區(qū)m.zxtf.net.cn域出現(xiàn)感覺過敏或遲鈍，晚期感覺消失。其中兩點(diǎn)分辨覺的消失和輕觸覺的異常出現(xiàn)較早，較有診斷意義。⑤肌力變化：患肢肌力初則減弱，進(jìn)而功能逐漸消失。患區(qū)內(nèi)肌肉輕輕牽拉可引起劇烈疼痛。⑥患肢遠(yuǎn)側(cè)脈搏和毛細(xì)血管充盈時(shí)間：發(fā)病時(shí)肢體肌內(nèi)壓不斷增高，阻斷肌肉組織內(nèi)的血流，已有緊急切開筋膜間隔區(qū)的指征，但此壓力還遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于病人的收縮期血壓，因此動(dòng)脈仍能通行，并可在其遠(yuǎn)側(cè)摸清動(dòng)脈的搏動(dòng)，毛細(xì)血管充盈時(shí)間仍屬正常。但若任其發(fā)展，肌內(nèi)壓繼續(xù)升高，遠(yuǎn)側(cè)脈搏也將逐漸微弱，肢體蒼白或紫紺，直至無(wú)脈。此外，若屬動(dòng)脈血管損傷，血流阻斷引起筋膜間隔區(qū)綜合征，開始就摸不到動(dòng)脈脈搏。
（2)全身癥狀：患者表現(xiàn)為發(fā)熱，口渴，心煩，尿黃，脈搏增快，血壓下降等，但這些情況在已發(fā)生肌肉壞死的情況下才出現(xiàn)。
（3)理學(xué)檢查：筋膜間隔區(qū)組織壓測(cè)定。正常前臂筋膜間隔區(qū)組織壓為1.2kPa,小腿為2kPa,如組織壓超過2.67~4kPa者,即須嚴(yán)密觀察其變化。當(dāng)舒張壓與組織壓之間的差只有1.33~2.kPa67時(shí)，則有緊急切開深筋膜的指征。
(4)影像學(xué)檢查：超聲多普勒檢查血液循環(huán)情況，若出現(xiàn)肢體血循環(huán)受阻圖象，可作為臨床診斷參考。
（5)實(shí)驗(yàn)室檢查：當(dāng)筋膜間隔區(qū)內(nèi)肌肉發(fā)生壞死時(shí)，血液化驗(yàn)白細(xì)胞增多，血沉加快。嚴(yán)重時(shí)尿中出現(xiàn)肌紅細(xì)胞，電解質(zhì)測(cè)定可出現(xiàn)高鉀低鈉等現(xiàn)象。
以上癥狀、體征和各項(xiàng)檢查指標(biāo)并非固定不變。若不及時(shí)處理，缺血將繼續(xù)加重，發(fā)展為缺血性肌攣縮或壞疽，癥狀和體征也將隨之改變。為了加深印象，將本征臨床表現(xiàn)歸納為五"P"癥，即：①由疼痛轉(zhuǎn)為無(wú)痛（Painless)；②蒼白（Pallor)或紫紺，大理石花紋等；③感覺異常（Paresthsia)；④肌肉癱瘓（Paralysis)；⑤無(wú)脈（Pulselessness)。
3．各部間隔區(qū)綜合征特征
（1)前臂間隔區(qū)綜合征：①背側(cè)間隔區(qū)壓力增高時(shí)，患部腫脹，組織緊張，有壓痛，伸拇及伸指肌無(wú)力，被動(dòng)屈曲拇指及手指時(shí)引起疼痛。②掌側(cè)間隔區(qū)壓力增高時(shí)，患部腫脹，組織緊張，有壓痛，屈拇及屈指肌無(wú)力，被動(dòng)伸拇及伸指均引起疼痛，尺神經(jīng)及正中神經(jīng)分布區(qū)的皮膚感覺麻木。
（2)小腿間隔區(qū)綜合征：前側(cè)間隔區(qū)壓力增高時(shí)，小腿前側(cè)腫脹，組織緊張，有壓痛，有時(shí)皮膚發(fā)紅，伸趾肌及脛前肌無(wú)力，被動(dòng)屈趾引起疼痛，腓神經(jīng)深支分布區(qū)的皮膚感覺麻木。外側(cè)間隔區(qū)壓力增高時(shí)，小腿外側(cè)腫脹，組織緊張，有壓痛，腓骨肌無(wú)力，內(nèi)翻足部引起疼痛，腓神經(jīng)的淺支和深支分布區(qū)的皮膚感覺麻木。后側(cè)淺部間隔區(qū)壓力增高時(shí)，小腿后側(cè)腫脹，有壓痛，比目魚肌及腓腸肌無(wú)力，背屈踝關(guān)節(jié)時(shí)引進(jìn)疼痛。后側(cè)深部間隔區(qū)壓力增高時(shí)，小腿遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)，跟腱與脛骨之間處組織緊張，有壓痛，屈趾肌及脛后肌無(wú)力，伸趾時(shí)引進(jìn)疼痛，脛后神經(jīng)分布區(qū)的皮膚感覺喪失。
（二)辨證分型
1．瘀阻脈絡(luò) 損傷早期，血離經(jīng)脈，瘀積不散，阻塞脈絡(luò)，氣血不能循行，受累以下部位筋肉失養(yǎng)，故肢體腫脹掣痛，壓痛明顯，肢端麻木，屈伸無(wú)力，舌質(zhì)青紫，脈澀。
2．肝腎虧虛 損傷后期，氣血耗損，肝腎失卻濡養(yǎng)而虧虛。肝主筋，肝不榮筋，筋腱拘攣；腎主骨，腎虧則骨髓失充，肢體痿廢。
三、治療方法
（一)切開減壓法
對(duì)疑有筋膜間隔區(qū)綜合征的肢體，不可將其抬高，因?yàn)樘Ц呋贾髮⒔档途植垦獕�，可使癥狀加重，促使本征形成。確診后，最有效的辦法是立即切開深筋膜，解除間隔區(qū)內(nèi)高壓，阻斷缺血-水腫惡性循環(huán)。療效取決于切開的時(shí)間和范圍。在時(shí)間上，越早越好；在范圍上，須將全間隔區(qū)肌腹部筋膜充分切開。這樣可使間隔區(qū)內(nèi)組織壓力下降，防止組織壞死，同時(shí)有利于靜脈回流，加大動(dòng)靜脈的壓差，促使動(dòng)脈的血運(yùn)，使小動(dòng)脈開放，組織重新獲得血流供應(yīng)，從而消除缺血狀態(tài)。充分解壓后，局部血液循環(huán)應(yīng)迅速改善。若無(wú)改善，則可能間隔區(qū)外大血管損傷或其他筋膜間隔區(qū)也有高壓等。
1．切開位置 通常沿肢體縱軸方向作切口，深部筋膜切口應(yīng)與皮膚切口一致或略大，以便充分暴露肌肉組織，上臂和前臂均在旁側(cè)作切口，手部在背側(cè)作切口，大腿應(yīng)在外側(cè)切開，小腿應(yīng)在前外側(cè)或后內(nèi)側(cè)切開。
2．切口范圍 應(yīng)切開每一個(gè)受累的肌筋膜間隔區(qū)，否則達(dá)不到減壓的目的。小腿切開減壓時(shí)，可將腓骨上2/3切除，以便將小腿四個(gè)筋膜間隔區(qū)充分打開。
3．切開后處理及注意事項(xiàng)
（1)盡量徹底清除壞死組織，消滅感染病灶。如難以判斷肌肉是否壞死時(shí)，可在每日更換敷料時(shí)密切觀察，隨時(shí)將已壞死的組織剔除。
（2)切口創(chuàng)面可用凡士林紗布、生理鹽水紗布或生肌象皮膏加珍珠粉換藥。如切口不大，可待其自行愈合或行二期縫合；若創(chuàng)面較大，肉芽新鮮，可采用植皮術(shù)以促進(jìn)愈合。
（3)嚴(yán)格無(wú)菌操作，預(yù)防破傷風(fēng)及氣性壞疽。
（4)切開后傷口不可行加壓包扎，以防再度阻斷血循環(huán)。
（5)注意觀察傷口分泌物的顏色，并將分泌物送細(xì)菌培養(yǎng)，以便選用適當(dāng)抗生素。
（二)中醫(yī)治療
1．中藥治療 《傷科m.zxtf.net.cn/zhicheng/補(bǔ)要·跌打損傷內(nèi)治法》說(shuō)："虛人宜佐以四物湯。若瘀散，復(fù)元通氣散調(diào)之�；騻幥嗄[堅(jiān)實(shí)，痛難轉(zhuǎn)側(cè)，脈澀而滯者，防其氣瘀上沖，宜投參黃散通瘀，又宜復(fù)元活血湯。或受傷日久才醫(yī)者，敗血堅(jiān)凝，宜服紫金丹逐瘀，又祛傷散通為要，俟其色散淡，血和痛止為度。"根據(jù)《傷科補(bǔ)要》的辨證施治原則，筋膜間隔區(qū)綜合征常用的方劑有四物湯、桃仁四物湯、復(fù)元通氣散、參黃散、復(fù)元活血湯、紫金丹等。經(jīng)絡(luò)受傷者，應(yīng)祛瘀活絡(luò)，通經(jīng)散寒，可用祛傷散。
按照中醫(yī)辨證分型，筋膜間隔區(qū)綜合征可應(yīng)用下列方藥治療：
（1)瘀阻脈絡(luò)型：治宜活血化瘀，疏通脈絡(luò)。方用圣愈湯加減，手足麻木者去白芍，加赤芍、三七、橘絡(luò)、木通；腫脹明顯者加紫荊皮、澤蘭；掣痛者加乳香、沒藥。
（2)肝腎虧虛型：治宜補(bǔ)肝益腎，滋陰清熱。方用虎潛丸加減，陰虛去干姜，加女貞子、菟絲子、鱉甲；陽(yáng)虛者去知母、黃柏，酌加鹿角片、補(bǔ)骨脂、仙靈脾、巴戟天、附子、肉桂等。
損傷后期，瘀阻經(jīng)絡(luò)，肢體麻木，筋肉攣縮，關(guān)節(jié)屈伸不利者，應(yīng)祛風(fēng)除痹，舍筋活絡(luò)，方用大活絡(luò)丹、小活絡(luò)丹等。若風(fēng)寒乘虛入絡(luò)，關(guān)節(jié)僵硬痹痛者，宜除風(fēng)散寒，通利關(guān)節(jié)，方用蠲痹湯、寬筋散或獨(dú)活寄生湯等。外治可選用八仙逍遙湯、舒筋活血洗湯或舊傷洗劑熏洗患者。
2．理筋手法 輕癥筋膜間隔區(qū)綜合征用理筋手法治療效果好，重癥則療效欠佳。其步驟是先對(duì)前臂或小腿屈肌群從遠(yuǎn)端向近端，用摩、揉、捏等手法，由淺入深，反復(fù)施行3~5分鐘，然后逐一揉、捏每個(gè)手指或足趾，并被動(dòng)地做伸指（趾)動(dòng)作，以患者略感疼痛為度，不宜用暴力強(qiáng)行被動(dòng)伸指（趾)。繼而推、摩、揉腕或踝關(guān)節(jié)，邊推拿邊作伸指伸腕動(dòng)作，幅度由小漸大，維持1分鐘左右。上肢可取曲池、少海、合谷、內(nèi)關(guān)等穴，下肢可取足三里、委中、承山、丘墟等，用指尖點(diǎn)按、振顫及揉法。最后以雙手揉搓前臂或小腿，以放松攣縮肌群。
3．練功療法 上肢可用健手協(xié)助患手作伸指、伸腕、握拳動(dòng)作，也可兩手相交，掌心向下或向前作翻腕動(dòng)作。下肢可練習(xí)伸趾、屈趾及踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈活動(dòng)。
將患肢置于支架上牽引（圖14--35)，亦有一定療效。每次約半小時(shí)左右，如牽引過程中手指發(fā)麻或發(fā)紫，可放松休息片刻再繼續(xù)牽引。
