管狀皮瓣(皮管)移植術(shù) 管狀皮瓣是將一塊雙蒂的皮瓣向內(nèi)卷成管狀,長、寬比例一般是3∶1;因做到完全沒有創(chuàng)面,故亦稱為閉合性皮瓣。這種皮瓣可以轉(zhuǎn)移到較遠(yuǎn)的部位,擴(kuò)大了皮瓣移植應(yīng)用的范圍。缺點(diǎn)是手術(shù)次數(shù)多,花費(fèi)的時(shí)間長。游離皮瓣問世后,皮管的使用已大大減少。在確定缺損部位不能用扁平皮瓣修復(fù),也不宜采用游離皮瓣移植時(shí),可用皮管修復(fù)。再設(shè)計(jì)皮管長度、寬度、部位和轉(zhuǎn)移方法。根據(jù)皮管采用部位,分為腹部皮管、胸腹皮管、肩胸皮管、上臂皮管和頸部皮管等[圖1]。
[適應(yīng)證] 一般較深的畸形無法用皮片修復(fù)者,或損傷深達(dá)肌腱、神經(jīng)、骨骼和大血管者,需用皮瓣移植修復(fù)。 [術(shù)前準(zhǔn)備] 1.改善全身情況 如病人有貧血、血漿蛋白過低、脫水等情況,須先行治療。 2.肉芽創(chuàng)面需經(jīng)過一段時(shí)間的準(zhǔn)備,包括通暢引流,勤于更換敷料及鹽水濕敷(一般濕敷2~3日),適當(dāng)加壓包扎,抬高患肢,待肉芽色澤新鮮紅潤,質(zhì)地堅(jiān)實(shí)無水腫,分泌物少,周圍創(chuàng)緣無炎癥現(xiàn)象,方能進(jìn)行植皮。如肉芽組織高者可行削除。 3.新鮮創(chuàng)面應(yīng)按清創(chuàng)步驟進(jìn)行處理,使創(chuàng)面無活動性出血和壞死組織,邊緣修剪整齊。 4.供皮區(qū)應(yīng)于手術(shù)前1日剃毛,用肥皂水刷洗,擦干后用酒精涂拭,以無菌巾包扎,不能用烈性殺菌消毒劑(如碘酊等),以免損害表皮,降低皮片活力。手術(shù)時(shí)用1∶1000硫柳汞酊與75%酒精作皮膚消毒。 [麻醉] 一般植皮面積大者多用全麻;面積較小者可用局麻、硬膜外或椎管內(nèi)麻醉,或其他神經(jīng)阻滯麻醉。如在局麻下用取皮機(jī)取中厚皮片時(shí),需特別注意進(jìn)針點(diǎn)應(yīng)在取皮區(qū)的四角或邊緣,由此點(diǎn)作扇形浸潤;不要在取皮區(qū)內(nèi)進(jìn)針,以免局麻針孔滲液,會計(jì)資格影響膠水的粘稠性[圖8]。
[手術(shù)步驟]
1.設(shè)計(jì)、分離皮瓣 根據(jù)皮管長、寬比例為3∶1的原則定點(diǎn)劃線[圖2]。按照劃線切開皮膚、皮下組織及淺筋膜。定點(diǎn)縫線牽引后,再在深、淺筋膜間輕輕分離皮瓣,使淺筋膜以上的組織完全與深筋膜分離,形成有兩個(gè)蒂的皮瓣組織[圖3]。
2.卷成皮管 剪除多余脂肪組織檢查無出血后,將皮瓣向內(nèi)卷成管狀,用3-0~5-0尼龍線或細(xì)絲線縫合。供皮區(qū)創(chuàng)面可拉攏縫合,并用8~10號粗絲線作減張縫合。兩端的菱形創(chuàng)面可用褥式縫合閉合;如張力太大,可移植中厚皮片,閉合創(chuàng)面[圖4 ⑴ ⑵]。
3.包扎固定 供皮區(qū)創(chuàng)面縫合呈>-<形,分別用凡士林油紗布置于皮管和供皮區(qū)上,油紗布間置紗布墊,皮管兩側(cè)分別置兩個(gè)較皮管略粗的紗布卷保護(hù)皮管不致受壓,然后包扎[圖5]。
4.斷蒂及轉(zhuǎn)移皮管 無論是扁平皮瓣或管狀皮瓣移植到另一部位后,再建血運(yùn),需要3周左右的時(shí)間,因此,須在3周后才可斷蒂;如有感染,則需延長時(shí)間。較常用的皮管轉(zhuǎn)移方法有兩種:
⑴一次直接轉(zhuǎn)移:皮管形成3周后,切斷皮管一端轉(zhuǎn)移;再3周后斷蒂,將其沿縫合處切開,止血后,修剪成適當(dāng)厚度,用其一部分或全部修復(fù)缺損或畸型[圖6]。
、剖滞蟛繑y帶轉(zhuǎn)移:利用手腕部攜帶皮管,可將皮管轉(zhuǎn)移到較遠(yuǎn)的缺損部位[圖7 ⑴ ⑵]。 [術(shù)中注意事項(xiàng)] 扁平皮瓣和管狀皮瓣在術(shù)中均需注意下列事項(xiàng): 1.皮瓣的設(shè)計(jì)必須與血管的走向平行,以利皮瓣的血液供應(yīng)。 2.一個(gè)蒂的扁平皮瓣的長、寬比例一般不得超過1.5∶1,管狀皮瓣的長、寬比例一般不得超過3∶1。 3.皮瓣形成后,止血一定要徹底;否則,發(fā)生血腫壓迫血管,會使皮瓣壞死。 4.移植皮瓣或形成皮管后,一定不能有張力。 [術(shù)后處理] 1.嚴(yán)密觀察血運(yùn)情況,一旦有血運(yùn)障礙,應(yīng)立即找出原因加以解決(如出血所致應(yīng)予止血等)。 2.皮瓣或皮管不能扭轉(zhuǎn),要有良好可靠的固定。 3.腹部皮管術(shù)后宜取半坐位,使皮管處于松弛的位置。 4.皮管轉(zhuǎn)移前要經(jīng)血液循環(huán)阻斷訓(xùn)練,證明一側(cè)血液循環(huán)足以維持皮管的存活時(shí),才可將訓(xùn)練端切斷向他處轉(zhuǎn)移。
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