外科手術學-教學資源手術圖譜:燒傷外科扁平皮瓣移植術

扁平皮瓣移植術

　　扁平皮瓣系傳統(tǒng)皮瓣又稱單純皮瓣或開放皮瓣。這種皮瓣以扁平的形式進行移植手術，照常只需一個蒂，偶爾也用雙蒂。皮瓣的長、寬比例一般不能超過1.5∶1，但在血運較豐富的部位或切取包含軸心血管的皮瓣，其長、寬比例可放大。而在血運較差的小腿等部位，長寬比例應為1∶1，否則就有可能發(fā)生血運障礙。皮瓣的大小可根據修復部位的具體情況來選擇，皮瓣的方向應根據血管的走向來設計，蒂部應指向血管的近心端。供皮區(qū)創(chuàng)面可直接縫合，或用中厚皮片移植來閉合[圖1]。

　　[適應證]

　　一般較深的畸形無法用皮片修復者，或損傷深達肌腱、神經、骨骼和大血管者，需用皮瓣移植修復。

　　[術前準備]

　　1.改善全身情況　如病人有貧血、血漿蛋白過低、脫水等情況，須先行治療。

　　2.肉芽創(chuàng)面需經過一段時間的準備，包括通暢引流，勤于更換敷料及鹽水濕敷（一般濕敷2～3日)，適當加壓包扎，抬高患肢，待肉芽色澤新鮮紅潤，質地堅實無水腫，分泌物少，周圍創(chuàng)緣無炎癥現象，方能進行植皮。如肉芽組織高者可行削除。

　　3.新鮮創(chuàng)面應按清創(chuàng)步驟進行處理，使創(chuàng)面無活動性出血和壞死組織，邊緣修剪整齊。

　　4.供皮區(qū)應于手術前1日剃毛，用肥皂水刷洗，擦干后用酒精涂拭，以無菌巾包扎，不能用烈性殺菌消毒劑（如碘酊等)，以免損害表皮，降低皮片活力。手術時用1∶1000硫柳汞酊與75%酒精作皮膚消毒。

　　[麻醉]

　　一般植皮面積大者多用全麻；面積較小者可用局麻、硬膜外或椎管內麻醉，或其他神經阻滯麻醉。如在局麻下用取皮機取中厚皮片時，需特別注意進針點應在取皮區(qū)的四角或邊緣，由此點作扇形浸潤；不要在取皮區(qū)內進針，以免局麻針孔滲液，影響膠水的粘稠性[圖2]。

　　常用皮瓣移植的方法有Z形旋轉、局部推進，局部側移、遠位轉移等，現分述如下：

　　Z形旋轉法

　　這是治療或預防瘢痕攣縮的基本手術方法之一。用Z形（單個或多個)旋轉皮瓣（Z形成形術也叫做偶皮瓣)治療條索狀瘢痕攣縮時，采用相對三角形皮瓣易位的手術方法，利用皮膚組織的松動性重新配置，使攣縮線松解伸長，且改變瘢痕方向，可以鞏固療效。

　　[手術步驟]

　　以攣縮線為共同邊，或切除疤痕條索形成一狹長的創(chuàng)面，縱行在兩側各形成一個或多個大小、形狀相同的三角形皮瓣，然后將皮瓣各自旋轉互換位置后縫合。延長的長度與皮瓣頂角的大小成正比，一般以60°角左右最為適宜[圖3]。

　　局部旋轉法

　　局部旋轉皮瓣就是利用創(chuàng)緣周圍的部位皮膚組織作成皮瓣，經順時針或逆時針方向旋轉一定角度，轉移至缺損部位使創(chuàng)面閉合。

　　[手術步驟]

　　在設計局部旋轉皮瓣時，其長徑須較創(chuàng)面長徑為大，否則移植后縫合過緊，不僅傷口易因有張力而裂開，且對皮瓣血遠亦有嚴重影響。按設計切開、分離皮瓣，旋轉覆蓋創(chuàng)面。皮瓣旋轉后，在蒂的近缺損側可因旋轉角度大小的不同而出現輕重不等的皮膚皺襞，稱“貓耳”。角度愈大，愈為明顯。此皺襞不可馬上切除，須留待術后自行舒平或于另一次手術修整，否則可使蒂部寬度變窄，致皮瓣因血運障礙而發(fā)生壞死。皮瓣移植后的供醫(yī)學全.在線m.zxtf.net.cn皮區(qū)創(chuàng)面有的可以直接縫合，有的則需移植皮片閉合[圖4 ⑴ ⑵]。

　　局部推進法

　　局部推進法就是利用皮膚的延伸性，在創(chuàng)面周圍的皮膚上形成皮瓣，并將皮瓣向創(chuàng)面作垂直方向的推進，以使創(chuàng)面閉合。V-Y形成形術即屬此類方法。

　　[手術步驟]

　　根據創(chuàng)面皮膚缺損情況，在創(chuàng)面一側的皮膚上作一V形切開。兩側切開端應與創(chuàng)緣有適當距離，以保持皮瓣的血運。在皮下分離，形成皮瓣。然后，將皮瓣向前推進，縫合于創(chuàng)緣，閉合創(chuàng)面。供皮區(qū)創(chuàng)面可用V形切開的兩側緣稍作分離后拉攏，作Y形縫合。同樣，也可用Y形切開、V形縫合來修復創(chuàng)面[圖5]。

　　狹長的皮膚缺損，可直接在缺損創(chuàng)緣的兩側各作一垂直切口，切口間形成皮瓣，利用皮膚延伸性，向前推進，閉合創(chuàng)面。

　　局部側移法

　　在不能直接縫合的較寬創(chuàng)面作皮下分離，形成雙蒂扁平皮瓣，可以側移，修復創(chuàng)面，稱為局部側移皮瓣，常用以修復小腿脛前區(qū)有縱向梭形皮膚缺損和有骨組織裸露的創(chuàng)面。

　　[手術步驟]

　　以小腿皮膚缺損為例：在小腿創(chuàng)面內側作平行于內側創(chuàng)緣的弧形切口，須切至創(chuàng)面上、下端的平面，以便向側方推進移植。一般來說，長度與寬度之比以1.5∶1為宜（如皮瓣長度超過寬度3倍時，則不宜立即移植，改用切開后原位縫合，延遲到3周后移植)。移植后，供皮區(qū)創(chuàng)面植以中厚皮片[圖6 ⑴ ⑵]。

　　遠位轉移法

　　扁平皮瓣的供皮區(qū)位于缺損區(qū)的遠隔部位叫遠位皮瓣，也叫絞鏈皮瓣、如小腿脛前區(qū)創(chuàng)面，可利用對側小腿皮瓣修復；手指創(chuàng)面可利用對側胸避皮瓣修復[圖7]。