第九章 診斷概要
第一節(jié)婦科病史及查體
病史和體格檢查是診斷疾病的主要依據(jù),婦科一般病史和全身體格檢查的基本要求與其它臨床各科相同。
一、婦科病史
㈠病史采集
在病史采集過程中，首先要做到以下幾點(diǎn)：
1、作風(fēng)嚴(yán)謹(jǐn)、態(tài)度和藹、語言親切，盡量不用醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語。
2、從關(guān)心體貼病人的疾苦出發(fā)，耐心細(xì)致地詢問，必要時(shí)可加以啟發(fā)，幫助其回憶起病過程，但應(yīng)避免暗示和主觀臆測(cè)。
3、對(duì)病情危重者不能親自敘述病史的患者，應(yīng)一面搶救，一面向最了解病情的家屬、陪伴或目擊者詢問病史，以免貽誤治療。
4、外院轉(zhuǎn)診者，應(yīng)索閱病情介紹作為重要參考資料。
5、如遇患者因有難言之隱，故意否認(rèn)與性生活有關(guān)的關(guān)鍵情節(jié)，此時(shí)，既不可盲目信任其陳述，也不宜反復(fù)詰問，而應(yīng)通過諸如婦科檢查發(fā)現(xiàn)子宮確有妊娠征象或尿妊娠試驗(yàn)為陽性后，再避開旁人作補(bǔ)充詢問。
㈡病史內(nèi)容
1、一般項(xiàng)目包括患者姓名、性別、年齡、籍貫和出生地、職業(yè)、民族、婚姻狀況、家庭住址、通訊地址及聯(lián)絡(luò)方式、入院日期、病史記錄日期、病史陳述者或代替陳述者與病人的關(guān)系、發(fā)病季節(jié)和節(jié)氣等。
2、主訴把患者本次就診最感痛苦的病情用醫(yī)學(xué)術(shù)語簡(jiǎn)明扼要地歸納出主要癥狀、嚴(yán)重程度和病程即為主訴。
3．現(xiàn)病史是全部病史的主要部分。現(xiàn)病史包括從開始發(fā)病至此次就診或入院時(shí)疾病發(fā)生、發(fā)展和治療經(jīng)過及病情變化的全過程，應(yīng)緊緊圍繞主要癥狀為中心，按時(shí)間先后順序依次描述。
①首先問明有無發(fā)病誘因，發(fā)病的具體時(shí)間和起病緩急，主要癥狀的部位和性質(zhì)，持續(xù)時(shí)間及嚴(yán)重程度。
②然后了解病情的發(fā)展與演變，是持續(xù)性還是間歇性，是進(jìn)行性加劇還是逐漸好轉(zhuǎn)，以及發(fā)病后的診斷及治療經(jīng)過、治療效果與機(jī)體反應(yīng)等。
③詳細(xì)詢問有無伴隨癥狀，以及伴隨癥狀出現(xiàn)的時(shí)間、特點(diǎn)和演變過程，特別是與主要癥狀之間的相互關(guān)系。
④對(duì)患者的一般情況，如食欲、大小便、體重變化以及有無形寒發(fā)熱等，應(yīng)問明并予記錄。
⑤對(duì)與該病有鑒別意義的某些癥狀，即使患者沒有，也應(yīng)在現(xiàn)病史中加以說明。
4．月經(jīng)史包括初潮年齡、周期天數(shù)、經(jīng)期長短、經(jīng)量、經(jīng)色、經(jīng)質(zhì)及經(jīng)期伴隨癥狀等。
5．婚育史包括結(jié)婚年齡及婚次，是否近親結(jié)婚(直系血親及三代旁系血親)，配偶健康及同居情況，足月產(chǎn)、早產(chǎn)、流產(chǎn)及現(xiàn)存子女?dāng)?shù)。分娩方式、嬰兒出生情況、產(chǎn)后或流產(chǎn)后出血及惡露情況、有無感染、流產(chǎn)時(shí)曾否刮宮，尤其應(yīng)問明末次分娩或流產(chǎn)時(shí)間，現(xiàn)在采用何種避孕措施及其效果。
6．過去史包括以往健康情況、曾患何種疾病(為防止遺漏，一般應(yīng)按系統(tǒng)回顧)、手術(shù)史、外傷史、藥物過敏史、過去藥物治療史、近期藥物治療情況等。
7．個(gè)人史包括所處社會(huì)和周圍環(huán)境、從事職業(yè)和工種、居住地生活及衛(wèi)生條件、個(gè)人特殊嗜好等。
8．家族史包括父母、兄弟、姊妹及子女健康情況，注意家庭成員中有無遺傳性疾病、可能與遺傳有關(guān)的疾病、傳染病等。
二、體格檢查
㈠全身檢查：全身檢查應(yīng)常規(guī)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓，必要時(shí)還應(yīng)測(cè)量體重和身高。其他項(xiàng)目包括患者全身發(fā)育與營養(yǎng)狀況、神志與精神狀態(tài)、面容與體態(tài)、全身皮膚質(zhì)地及色澤、淋巴結(jié)、頭部五官、頸、甲狀腺、胸廓、乳房、心、肺、雙腎、脊柱、四肢，
㈡腹部檢查：首先觀察腹部有無隆起或不對(duì)稱，腹壁有無瘢痕、靜脈曲張、妊娠紋、腹壁疝、腹直肌分離，觸診腹壁厚度，肝、脾有無增大及壓痛，腹壁其他部位有無壓痛、反跳痛或肌緊張，是否觸及包塊以及塊物部位、大小、形態(tài)、質(zhì)地、活動(dòng)度，表面是否光滑，有無結(jié)節(jié)或分葉狀，有無壓痛。叩診注意鼓音和濁音分布區(qū)，有無移動(dòng)性濁音存在。如為妊娠，應(yīng)檢查子宮位置和大小，中晚期妊娠還應(yīng)檢查宮底高度、胎位、胎心音率/(律)及胎動(dòng)等。
㈢婦科檢查首先應(yīng)配備下列器械：無菌手套、陰道窺器、鼠齒鉗、長鑷、子宮探針、金屬導(dǎo)尿管、宮頸刮板、玻片、消毒棉拭子和棉球、酒精、碘伏、碘酊等消毒液、石蠟油或肥皂水(凍)、固定液等。
1．基本要求
⑴檢查者要關(guān)心體貼病人，態(tài)度嚴(yán)肅，語言親切，檢查仔細(xì)，動(dòng)作輕柔。
⑵除尿潴留患者外，檢查前自解小便排空膀胱，必要時(shí)先導(dǎo)尿。大便數(shù)日未解者，應(yīng)在排便或灌腸后檢查。
⑶每檢查一人，應(yīng)更換一塊置于臀部下面的墊單，以防交叉感染。
⑷一般婦科檢查均取膀胱截石位(尿瘺患者可取膝胸位)，臀部置于檢查臺(tái)緣，頭略抬高，兩手平放于身旁，以使腹肌松弛。檢查者面向患者，站立在患者兩腿之間。危重病人不能上檢查臺(tái)者可在床旁進(jìn)行盆腔檢查。
⑸經(jīng)期應(yīng)避免檢查。如為陰道異常出血必須檢查時(shí)，檢查前應(yīng)先消毒外陰，并使用無菌手套及器械，以防發(fā)生感染。
⑹未婚婦女一般僅限于肛腹診，禁作雙合診和窺器檢查。如確有檢查必要時(shí)，應(yīng)在征得家屬及本人同意后方可用食指放入陰道作雙合診。男醫(yī)生進(jìn)行檢查時(shí)，需有其他醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)。
⑺凡腹壁過度肥厚，或高度緊張不合作，或未婚婦女，當(dāng)懷疑有盆腔內(nèi)病變、婦科檢查不滿意而難以肯定時(shí)，可先注射度冷丁、氯安酮，或在骶管麻醉下進(jìn)行一次徹底的檢查。
2．檢查方法一般應(yīng)按以下步驟依次進(jìn)行。
⑴外陰部檢查：首先觀察外陰部發(fā)育、陰毛多少及分布情況，有無畸形、水腫、炎癥、潰瘍，皮膚、粘膜色澤變化，有無萎縮或腫瘤等。然后用右手拇指和食指分開小陰唇，暴露陰道前庭、尿道口、陰道口和處女膜。處女膜形狀多樣，有環(huán)狀、半月狀、唇狀、鋸齒狀、篩狀、中隔及無孔處女膜等。
臨床上一般認(rèn)為處女膜完整未破，其中有孔勉強(qiáng)可容食指通過者為未婚型；處女膜有裂痕且能容兩指通過者為已婚型；處女膜僅余殘痕或有會(huì)陰側(cè)切或直切疤痕者為經(jīng)產(chǎn)型。檢查時(shí)還可讓患者用力向下屏氣，觀察有無陰道前后壁膨出、子宮脫垂或尿失禁等。
⑵陰道窺器檢查：根據(jù)受檢者陰道松緊情況不同，分別選用適當(dāng)大小的陰道窺器。未婚者未經(jīng)患者或其家屬同意，禁用窺器檢查。
①放置和取出方法：先將陰道窺器兩葉合攏，旋緊中間螺絲，放松側(cè)部螺絲，用潤滑劑如石蠟油或肥皂水或生理鹽水涂擦兩葉前端，以減輕插入時(shí)的不適感。放置窺器時(shí)用左手食指和大拇指分開兩側(cè)小陰唇，暴露陰道口，右手斜持預(yù)先備好的陰道窺器，避開敏感的尿道周圍區(qū)，直接沿陰道側(cè)后壁緩慢插入陰道口，然后向上向后推進(jìn)，推進(jìn)至陰道深度一半時(shí)再將窺器兩葉轉(zhuǎn)平，并張開兩葉直抵陰道前后穹窿盡頭（注意勿將窺器頂端碰到子宮頸，以免引起出血)，旋緊側(cè)部螺絲，直到完全暴露宮頸為止。如患者陰道壁松弛，宮頸難以暴露時(shí)，可調(diào)整陰道窺器中部螺絲，使其兩葉能張開達(dá)最大限度。如仍無法看到宮頸時(shí)，應(yīng)改用大號(hào)窺器。
當(dāng)取出窺器時(shí)，應(yīng)先旋松側(cè)部螺絲，待兩葉合攏后再取出。要注意無論在放入或取出陰道窺器的過程中，窺器中間螺絲一定要旋緊，以免陰道粘膜和小陰唇被夾入兩葉側(cè)緣間而引起劇痛。
②宮頸檢查：注意觀察宮頸大小、顏色、外口形狀，有無糜爛、撕裂、外翻、腺體囊腫、息肉或腫塊；如需宮頸刮片檢查，應(yīng)旋緊窺器側(cè)部螺絲，固定窺器兩葉，以便于宮頸上皮細(xì)胞標(biāo)本的采集。
③陰道檢查：放松窺器側(cè)部螺絲，旋轉(zhuǎn)窺器，檢查陰道前、后、側(cè)壁粘膜顏色，皺襞多少，有無陰道膈、雙陰道等先天畸形及出血、潰瘍、腫塊，觀察陰道內(nèi)分泌物的量、性狀、顏色及有無臭味。帶下增多或異常者應(yīng)取陰道內(nèi)分泌物作涂片檢查，并判斷清潔度。冬季氣溫低時(shí)，陰道內(nèi)分泌物應(yīng)加溫生理鹽水涂片查滴蟲。
⑶雙合診：檢查者一手的兩指或一指伸入患者陰道，另一手在腹部配合觸診檢查，稱為雙合診。其目的在于捫清陰道、宮頸、子宮及其附件、宮旁結(jié)締組織和韌帶、盆腔內(nèi)壁等部位的情況，一般在窺器檢查后進(jìn)行。
檢查方法：用右手(或左手)戴消毒手套，食、中兩指涂潤滑劑，輕輕沿陰道后壁進(jìn)入，在通過陰道口時(shí)除感覺其松緊外，可用食指及拇指捫觸陰道口兩側(cè)有無腫塊或觸痛，然后深入陰道，檢查陰道松緊度、通暢度和深度，有無先天畸形、疤痕、腫塊；再捫觸宮頸大小、形狀、硬度及頸口，觀察有無接觸性出血；如向上或向兩側(cè)撥動(dòng)宮頸出現(xiàn)疼痛時(shí)稱為宮頸舉痛或搖舉痛，為盆腔急性炎癥或盆腔內(nèi)有積血積液的表現(xiàn)。宮頸方向朝后時(shí)宮體多為前位，朝前時(shí)宮體多為后傾位，宮頸朝上且陰道內(nèi)手指伸達(dá)后穹窿即可捫到宮體時(shí)，子宮為后屈位。
隨后將陰道內(nèi)兩指放在宮頸后方，另一手掌心朝后手指平放在腹部平臍處，當(dāng)內(nèi)診手指向上向前抬舉宮頸時(shí)，放在臍部的手指向下向后按壓腹壁，并逐漸朝恥骨聯(lián)合部移動(dòng)，通過內(nèi)、外手指同時(shí)分別抬舉和按壓，協(xié)調(diào)一致，即可觸知子宮位置，大小、形狀、硬度、活動(dòng)度以及有無壓痛。正常子宮一般呈前傾略前屈位置�！皟A”指子宮體縱軸與人體縱軸的關(guān)系，如子宮體朝向恥骨，稱前傾，朝向骶骨稱后傾；“屈”指子宮體縱軸與子宮頸縱軸的關(guān)系，如兩縱軸向前形成夾角為前屈，向后形成夾角為后屈。
捫清子宮后，將陰道內(nèi)兩指移向一側(cè)穹窿部，并盡力向上向外后方深觸，兩指可達(dá)闊韌帶的后方；此時(shí)另一手從同側(cè)下腹壁髂嵴水平開始，由上向下按壓腹壁，與陰道內(nèi)手指相互對(duì)合，以觸摸該側(cè)子宮附件處有無腫塊、增厚或壓痛。正常情況下不能捫到輸卵管，但偶可觸及卵巢，約為3.5cm×2cm×1.5cm大小，活動(dòng)度好。雙合診時(shí)如觸及卵巢，應(yīng)注意卵巢大小、形狀、軟硬度、活動(dòng)度、有無觸痛等。若附件及宮旁有增厚或壓痛時(shí)，應(yīng)仔細(xì)檢查其范圍、厚度、輪廓、壓痛程度等。若發(fā)現(xiàn)盆腔包塊，應(yīng)注意其所在部位、大小、活動(dòng)度、表面形態(tài)、囊性或?qū)嵸|(zhì)性以及與子宮的關(guān)系。若為囊性包塊，還應(yīng)檢查其表面張力、囊壁厚薄、外形是否光滑、有無壓痛等。應(yīng)注意勿將盆腔左側(cè)腫塊與乙狀結(jié)腸內(nèi)的糞塊m.zxtf.net.cn/shiti/混淆，糞塊特點(diǎn)是無觸痛，如面團(tuán)，壓之可變形，可移動(dòng)，重復(fù)檢查可發(fā)現(xiàn)位置變化很大。
⑷三合診醫(yī).學(xué)全在線m.zxtf.net.cn：指腹部-陰道-直腸聯(lián)合檢查。檢查者一手之食指伸入陰道，中指伸入直腸，另一手置于下腹部協(xié)同觸診，其余檢查步驟與雙合診相同。通過三合診可查清后傾后屈位子宮的大小，發(fā)現(xiàn)子宮后壁、子宮直腸陷凹、子宮骶骨韌帶、盆腔側(cè)后壁、陰道直腸隔、骶骨前方及直腸內(nèi)的病變，估計(jì)盆腔癌腫浸潤盆壁的范圍等。
⑸肛腹診：即直腸-腹部診。檢查者一手食指伸入直腸，另一手在腹部配合檢查，其步驟與方法同雙合診、三合診。適用于未婚、陰道閉鎖或月經(jīng)期作盆腔檢查者。
無論雙合診、三合診或肛腹診，除按常規(guī)操作外，應(yīng)做到：
①動(dòng)作輕柔、緩慢、檢查過程中可與病人交談，分散其注意力，或囑其張嘴呼吸，使腹肌盡量放松；
②當(dāng)兩指進(jìn)入陰道后，患者感疼痛不適時(shí)，可使用一指代替雙指進(jìn)行雙合診；
③尿道對(duì)疼痛特別敏感，故放入陰道的手指盡量壓向后方避開尿道；
④先查無病變部位，后檢查痛側(cè)；
⑤當(dāng)檢查者無法判明盆腔內(nèi)器官解剖關(guān)系時(shí)，繼續(xù)強(qiáng)行檢查徒勞無益，應(yīng)等候一定時(shí)間再檢查，多能獲得滿意結(jié)果，否則需用鎮(zhèn)靜劑，甚至麻醉劑。
3．婦科檢查記錄：通過盆腔檢查應(yīng)將檢查結(jié)果按解剖部位順序記錄如下。
外陰：發(fā)育情況及婚、產(chǎn)類型。有異常時(shí)當(dāng)詳加描述。
陰道：通暢度、粘膜情況，分泌物量、色性狀、有無臭味。
宮頸：大小、硬度，有無糜爛、撕裂、息肉、腺囊腫，有無接觸性出血、舉痛等。
子宮：位置、大小、硬度、活動(dòng)度，有無壓痛等。
附件：有無塊物、增厚、壓痛。如有塊物，記錄其位置、大小、硬度、表面是否光滑、活動(dòng)度、有無壓痛，以及與子宮及盆壁的關(guān)系。左右兩側(cè)分別記錄。
三、病歷小結(jié)
摘錄患者病史、癥狀、體征和輔助檢查結(jié)果，對(duì)其中陽性表現(xiàn)和陰性結(jié)果進(jìn)行綜合分析，對(duì)疾病作出初步診斷，并考慮與該病相關(guān)的鑒別診斷；將該病引起的主要繼發(fā)病及合并發(fā)生的主要伴發(fā)癥列為次要診斷；擬定診療計(jì)劃和方案，包括建議進(jìn)一步需做的實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)及輔助檢查項(xiàng)目、具體治療方法及調(diào)護(hù)措施等。
