第三節(jié) 生殖道細胞學檢查
生殖道脫落細胞主要來自陰道上段和宮頸陰道部，也可來源于宮腔、輸卵管、卵巢及腹腔上皮。陰道上皮細胞受卵巢激素影響具有周期性變化，因此，檢查陰道脫落細胞可反映體內激素水平，但一次涂片僅能反映當時的卵巢功能，故必須連續(xù)觀察才能正確掌握卵巢的動態(tài)變化。此外，取自不同部位的脫落細胞，通過檢查可發(fā)現(xiàn)不同部位的腫瘤。
一、涂片種類及標本采集
㈠陰道涂片
主要是了解卵巢功能。常用的標本采取法有：
1．陰道側壁刮片
以陰道窺器擴張陰道（窺器不要蘸潤滑油)用干燥木刮板在陰道側壁上1/3處輕輕刮取分泌物及細胞，以免混入深層細胞影響診斷，薄而均勻的涂于玻片上，置于95%乙醇內固定。
2．棉簽采集
未婚婦女用卷緊的無菌棉簽先蘸生理鹽水濕潤，伸入陰道側壁上1/3處涂抹，取出棉簽，橫放玻片上向一個方向滾涂，置于95%乙醇內固定。
㈠宮頸刮片
是篩查早期宮頸癌的重要方法。
1．宮頸刮板刮取法
取材應在宮執(zhí)業(yè)藥師頸外口鱗柱狀上皮交接處，用干棉球輕輕拭凈表面黏液，以宮頸外口為圓心，用木制小腳刮板輕刮一周，避免損傷組織出血影響檢查結果。
2．宮頸雙取器取材法
將雙取器頂端的毛刷送入宮頸管內，帶有毛刷的棱形架的斜面貼于宮頸外口表面，轉動一周，取出雙取器，將套管上移，棱形架和毛刷成一直線，在玻片上涂抹。使用宮頸雙取器可同時采取鱗柱狀上皮交接處及宮頸管上皮兩處的標本。
㈡宮頸管吸片
為了解宮頸管內情況，先將宮頸管表面分泌物拭凈，以吸管輕輕放入宮頸管口內，吸取頸管分泌物，制成涂片；也可用浸濕的生理鹽水棉簽伸入宮頸管口內，輕旋一周取出做涂片。
㈢宮腔吸片
疑有宮腔內惡性病變者采用此法。先做婦科檢查，明確子宮大小及位置。常規(guī)消毒外陰、陰道及宮頸。將塑料管輕輕放入宮底部，上下左右移動吸取標本并制成涂片。取出吸管時停止抽動，以免將宮頸管內容物吸入。
㈣局部印片
用清潔玻片直接貼按病灶處做印片，經(jīng)固定、染色、鏡檢。細胞學染色方法有多種，常用的是巴氏染色法。此法既可用于檢查雌激素水平，又可查找癌細胞。
二、正常陰道脫落細胞的形態(tài)特征
㈠鱗狀上皮細胞
陰道及宮頸陰道部上皮細胞分為表層、中層及底層，其生長與成熟受卵巢雌激素影響。女性一生中不同時期及月經(jīng)周期中不同時間，各層細胞比例均不相同。細胞由底層向表層逐漸成熟。
鱗狀細胞的成熟過程是：細胞由小逐漸變大；細胞形態(tài)由圓變?yōu)橹坌�、多邊形；胞漿染色由藍染變?yōu)榉廴�；胞漿由厚變��；胞核由小變大，由疏松變?yōu)橹旅堋?/p>
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⑴內底層細胞：圓形，大小為中性多核白細胞的4～5倍，胞漿幅緣約與胞核直徑相等，圓形核，巴氏染色胞漿藍染。卵巢功能正常時此種細胞不出現(xiàn)。
⑵外底層細胞：圓形，比內底層細胞大，大小不一，約為中性多核白細胞的8～10倍，胞漿幅緣大于胞核直徑；巴氏染色呈淡藍色或淡綠色；核為圓形或橢圓形，染色質細而疏松，核膜清楚。
2．中層細胞相當于組織學的淺棘層，是由底層逐漸向表層發(fā)育的移行層。接近底層者細胞呈舟狀；接近表層者細胞大小與形狀接近表層細胞。胞漿巴氏染色淡藍；核為圓形或卵圓形，染色質疏松為網(wǎng)狀。
3．表層細胞相當于組織學的表層，細胞大，為多邊形，胞漿薄，透明；胞漿粉染或淡藍，核小固縮。核固縮是鱗狀細胞成熟的最后階段。
㈡柱狀上皮細胞
柱狀上皮細胞分為宮頸粘膜細胞及子宮內膜細胞。
1．宮頸粘膜細胞有黏液細胞和帶纖毛細胞兩種。在宮頸刮片或宮頸管吸片中均可見。
⑴黏液細胞呈高柱狀或立方狀，核在底部，呈圓形或卵圓形，染色質分布均勻，胞漿易分解而留下裸核。
⑵帶纖毛細胞呈立方狀或矮柱狀，帶有纖毛，核為圓形或卵圓形，位于細胞底部。
2．子宮內膜細胞：為低柱狀，較宮頸粘膜細胞小，約為中性多核白細胞的1～3倍。核為圓形，核大小、形狀一致，多成堆出現(xiàn)，胞漿少，邊界不清。
三、陰道脫落細胞在內分泌方面的應用
陰道鱗狀上皮細胞的成熟程度與體內雌激素成正比。雌激素水平越高，陰道上皮細胞分化越成熟。
㈠陰道脫落細胞成熟程度指標和診斷標準
1．成熟指數(shù)（MI)
計數(shù)上陰道上皮3層細胞在總細胞計數(shù)中的百分率。按底層、中層、表層順序寫出，如底層5、中層60、表層35，則MI應寫成5/60/35。若雌激素水平增高，表層細胞百分率高，稱為右移；若雌激素水平低落，底層細胞百分率高，稱為左移；若中層細胞百分率高，稱為中移（也稱居中)；若3層細胞百分率相似，稱為展開（也稱分散型)。
2．成熟值（MV)
按上述方法計數(shù)涂片中各鱗狀上皮細胞，按下列公式計算得出數(shù)值。MV＝低層細胞×0＋中層細胞×0.5＋表層細胞×1。MV＜50表示雌激素水平低落。
㈡性激素對陰道脫落細胞的影響
1、雌激素水平低落
當極度低落時，涂片中幾乎全部為底部細胞，陰道上皮嚴重萎縮。胞核較小、深染，見于老年婦女和卵巢切除者；中度低落，底層細胞占20～40%，并有白細胞和少量黏液。見于絕經(jīng)前及卵巢缺損者；輕度低落者，底層細胞占20%以下。是雌激素維持陰道上皮正常厚度的最低水平。
2．雌激素的影響
有雌激素影響的涂片，基本上無底層細胞。輕度影響時，表層細胞占20%以下，白細胞少。見于經(jīng)后至排卵前或接受小劑量雌激素治療的患者；中度影響，表層細胞占20%～60%。見于排卵前期或接受中等劑量的雌激素治療；高度影響，表層細胞占60%以上。見于排卵期或接受大劑量雌激素治療的患者；當表層細胞占90%以上，或持續(xù)在60%～70%，為雌激素過高的表現(xiàn)。見于卵巢顆粒細胞癌，子宮內膜囊狀增生，子宮肌瘤，卵泡膜細胞癌等。
㈢性成熟期陰道脫落細胞的周期性變化
青春期之后，隨著卵巢發(fā)育成熟，陰道上皮細胞在月經(jīng)周期內呈周期性變化。
1．行經(jīng)期
涂片中可見大量紅細胞及成團脫落的子宮內膜細胞，伴有白細胞和黏液。經(jīng)末期卵泡開始發(fā)育，雌激素輕度影響，表層前細胞增多。
2．卵泡期
周期第5～13天。卵泡發(fā)育至成熟，由于雌激素影響，表層前細胞發(fā)展為表層細胞并增多。陰道桿菌和黏液增多，白細胞和雜菌減少，背景較清晰。
3．排卵期
周期第14～16天。雌激素高度影響，全部為表層細胞。表層細胞占50～70%。涂片背景清晰，胞質鮮艷多彩，可見大量陰道桿菌及蛋清樣黏液。
4．黃體期
周期第16～24天。受黃體影響，孕激素增多，表層細胞減少，主要是中層細胞。細胞聚集成堆，邊緣卷折，黏液變稠，白細胞和雜菌增多，陰道桿菌減少。
5．經(jīng)前期
周期第25～28天，黃體萎縮，雌、孕激素下降，可無表層細胞，涂片中上皮細胞破碎，聚集成堆，邊緣不清，易見裸核和碎屑，白細胞和雜菌大量出現(xiàn)，陰道桿菌裂解、黏液粘稠。
㈣妊娠期陰道脫落細胞的表現(xiàn)
妊娠期在高水平雌激素的作用后，孕激素引起尚未完全角化的表層細胞與中層細胞脫屑。同時有糖原沉積和陰道PH降低，使陰道抵抗外來感染的能力增強。
㈤陰道脫落細胞檢查的臨床應用
可了解卵巢功能狀況和雌激素的水平，以指導閉經(jīng)、功能失調性子宮出血、不孕癥等疾病的診斷與治療。
1．閉經(jīng)
涂片檢查見有正常周期性變化，提示閉經(jīng)原因在子宮及其以下的部位。涂片中見中層和底層細胞，表層細胞及少或無，無周期性變化，若FSH升高，提示病變在卵巢（年輕婦女)。涂片表示不同程度雌激素低落，或雌激素輕度影響，而FSH、LH均低，提示閉經(jīng)原因在垂體或下丘腦。
2．功血
⑴無排卵性功血：一般涂片表現(xiàn)中、高度雌激素影響，但也有較長期處于低、中度雌激素影響。雌激素水平升高時MI右移顯著，當雌激素水平下降時，出現(xiàn)陰道流血。
⑵有排卵性功血：涂片表現(xiàn)周期性變化，MI右移明顯，中期出現(xiàn)高度雌激素影響，但排卵后，細胞堆積和皺褶較差或持續(xù)時間短。
四、陰道細胞學在婦科腫瘤中的應用
㈠癌細胞的特征主要表現(xiàn)在細胞核、細胞及細胞間關系的改變。
1．細胞核的改變
核增大，核漿比例失常，核大小不等，形態(tài)各異，核圓形、卵圓形，核m.zxtf.net.cn/shiti/深染且染色質分布不均。呈顆粒粗或團塊狀，因核分裂異常，可見雙核及多核。
2．細胞改變
細胞大小不等，形態(tài)各異，胞漿減少。
3．細胞間關系改變
癌細胞可單獨或成群出現(xiàn)，排列紊亂。早期癌涂片背景干凈清晰，晚期癌涂片背景較臟，見成片壞死細胞、紅細胞及白細胞等。
㈡陰道細胞涂片中癌細胞分類
1．鱗狀細胞癌
⑴細胞核的改變：核增大且大小不一致，呈不規(guī)則圓形、卵圓形或畸形，核深染，核膜增厚，不規(guī)則，可見雙核或多核，甚至裸核。
⑵細胞漿的改變：胞漿量減少，染色為藍色、粉色或橘紅色；細胞變性時，胞漿可見空泡，或胞膜模糊，或為裸核；胞漿內有時出現(xiàn)吞噬現(xiàn)象。
⑶細胞形態(tài)的改變：大多數(shù)癌細胞體積大，甚至比淺層細胞還大，稱為巨型瘤細胞；也有少數(shù)癌細胞較小，稱為小型癌細胞。癌細胞形態(tài)多異，可出現(xiàn)纖維狀、蝌蚪狀及其他畸形怪狀。
⑷細胞間關系的改變：癌細胞可以單個或成群出現(xiàn)，排列紊亂。早期癌涂片背景多清晰，潔凈；晚期癌則可見成片壞死細胞、紅細胞或多核白細胞。
2．宮頸腺癌
⑴高分化細胞：細胞增大，高柱狀，成群出現(xiàn)，邊界清楚，排列成花瓣狀或乳頭狀或為散在的單個細胞；胞漿藍染，有時可見空泡；核圓形或卵圓形，偏心，深染，常見巨大核仁；核膜增厚，染色質粗。
⑵低分化細胞：細胞成團脫落，排列紊亂，互相重疊；胞漿少，邊界不清楚，或融合成片；核大小不一致，深染，偏心，可見大核仁。
3．子宮內膜腺癌
細胞較正常子宮內膜細胞增大，邊界不清，胞漿少，細胞排列紊亂，有重疊，單個子宮內膜腺癌細胞為圓形或卵圓形，高分化的腺癌細胞仍可保持其柱狀形態(tài)；胞漿藍染，可見小空泡，也可見到大空泡將核擠到一邊；核為卵圓型，單核，偶見雙核或多核，深染，染色質分布不勻，顆粒粗，核偏心，多為小核仁。核的大小及核仁大小與數(shù)目多少，與癌細胞的分化程度有關。分化差的癌細胞核增大明顯，深染，并可見大核仁。
五、陰道細胞學診斷的報告形式
報告形式主要為分級診斷及描述性診斷兩種。
㈠分級診斷
我國多采用分級診斷。臨床常用巴氏5級分類法，其診斷標準如下：
Ⅰ級：正常。為正常陰道細胞的涂片。
Ⅱ級：炎癥。細胞核普遍增大，淡染或有雙核。有時炎癥改變較重，染色質較多者，需要復查。
Ⅲ級：可疑癌。主要是核異質，表現(xiàn)為核大深染，核形不規(guī)則或雙核。
Ⅳ級：高度可疑癌。細胞有惡性特征，但在涂片中數(shù)量較少。
Ⅴ級：癌。具有典型的惡性細胞特征且量多。
㈡描述性診斷
為了使宮頸/陰道細胞學的診斷報告與組織病理學術語一致，使細胞學報告與臨床處理密切結合，1988年美國制定陰道細胞學TBS命名系統(tǒng)。國際癌癥協(xié)會于1991年對宮頸/陰道細胞學的診斷報告正式采用了TBS分類法。近年我國也逐漸推廣TBS分類法。
TBS描述診斷的細胞病理學診斷報告中包括：為臨床醫(yī)師提供有關標本（涂片)質量的信息、病變的描述、細胞病理學診斷及處理的建議。
TBS描述診斷的主要內容包括：
1．感染：有無真菌、細菌、原蟲、病毒等感染�？稍\斷滴蟲、念珠菌陰道炎；細菌性陰道病；衣原體感染；單純性皰疹病毒或巨細胞病毒感染；以及人乳頭瘤病毒（HPV)感染等。
2．反應性和修復性改變：如炎癥（包括萎縮性陰道炎)或宮內節(jié)育器引起的上皮細胞反應性改變，以及放療后的反應性改變。
3．上皮細胞異常
⑴鱗狀上皮細胞異常：
①不典型鱗狀上皮細胞，性質待定。
②低度鱗狀上皮內病變：包括HPV感染；鱗狀上皮輕度不典型增生；宮頸上皮內瘤樣變Ⅰ級。
③高度鱗狀上皮內瘤樣變：包括鱗狀上皮中度和重度不典型增生及原位癌；宮頸上皮內瘤樣變Ⅱ級和Ⅲ級。
④鱗狀上皮細胞癌。
⑵腺上皮細胞異常：
①絕經(jīng)后出現(xiàn)的良性子宮內膜細胞。
②不典型腺上皮細胞，性質待定。
③宮頸腺癌。
④子宮內膜腺癌。
⑤宮外腺癌。
⑥腺癌，性質及來源待定。
4．其他惡性腫瘤細胞
近年來，計算機輔助細胞檢測系統(tǒng)，利用電腦及神經(jīng)網(wǎng)絡軟件對涂片進行自動掃描、讀片、自動篩查，最后由細胞學專職人員做出最后診斷。克服直接顯微鏡下讀片，視覺疲勞造成漏診。
