一、胸部損傷病因與分類
目前，胸部損傷的病因大部分屬于交通事故和工傷事故。在犯罪率高的城市，刀刺傷幾乎占胸部胸穿透傷的3/4。胸部損傷常合并頭顱、腹部和四肢的聯(lián)合傷，鈍性暴力和銳m.zxtf.net.cn/zhuyuan/性器械可造成不同類型的胸部損傷。胸部損傷分為閉合性損傷和開放性損傷兩類，如損傷穿破胸膜，造成胸膜腔與大氣相通，即為開放性損傷。未造成胸膜腔與大氣相通即為閉合性損傷。
胸部損傷可累及胸壁軟組織、骨結(jié)構(gòu)和胸腔內(nèi)各種器官和組織，而且常為多發(fā)性損傷，發(fā)病機(jī)制也較復(fù)雜。心包壓塞在急診室只在穿透傷后碰見，但鈍性損傷也可引起心肌破裂，未送醫(yī)院之前均已死亡。同樣，車輪造成的鈍性損傷也可引起膈、食管，支氣管和主動(dòng)脈破裂以及穿透傷后常見的并發(fā)癥。認(rèn)識(shí)胸部損傷的特性，可提高醫(yī)師的“懷疑指數(shù)”，增長經(jīng)驗(yàn)。
二、胸部損傷的緊急處理
1、急診開胸手術(shù)指征：
要根據(jù)每個(gè)病人的具體病情而定，也要考慮到其他器官的聯(lián)合傷情及在急診室搶救過程中所發(fā)生的醫(yī)源性損傷的情況。下面所列均為緊急手術(shù)，至少也為早期手術(shù)的指征：①大量的無停止傾向的胸膜腔出血；②槍傷或刀刺傷造成的心包壓塞，心包穿刺抽血后無緩解或很快又出現(xiàn)癥狀；③縱隔增寬合并左側(cè)血胸或血管造影證實(shí)為主動(dòng)脈破裂；④食管破裂；⑤大面積胸壁缺損合并開放性氣胸；⑥大量的胸膜腔漏氣，皮下氣腫，咯血或一側(cè)肺完全不張，診斷為支氣管斷裂；⑦異物嚴(yán)重污染胸膜腔；⑧創(chuàng)傷性膈破裂；⑨心臟房室間隔或瓣膜損傷后急性心衰；⑩明顯的心臟和大血管損傷，即使呼吸或心跳停止不久，也應(yīng)緊急開胸?fù)尵取?/p>
2、急診室開胸手術(shù)：
第六版教材增加了急診室開胸手術(shù)內(nèi)容，這與作者石應(yīng)康教授所在單位四川大學(xué)華西醫(yī)院胸外科的整體水平和良好的急診手術(shù)室裝備條件有關(guān)。一般條件下不提倡做急診室開胸手術(shù)。
第二節(jié) 肋骨骨折
胸廓由胸骨、十二對(duì)肋骨、十二個(gè)胸椎相互連結(jié)共同構(gòu)成。在胸廓骨折中肋骨骨折最為常見。約占90%。肋骨骨折常發(fā)生在第4～10肋。第1～3肋較短，且有肩胛骨、鎖骨保護(hù)，不易骨折。第11～12肋為浮肋，活動(dòng)度大，骨折少見。但如果造成第1～3肋或第11～12肋骨折，則往往外力打擊很大，應(yīng)密切注意有無合并胸內(nèi)或腹內(nèi)器官損傷。由于致傷暴力不同，可以產(chǎn)生單根或多根肋骨骨折，每根肋骨又可在一處或多處折斷：單處骨折如無胸內(nèi)臟器損傷，多不嚴(yán)重。但有相鄰的幾根肋骨同時(shí)兩處以上骨折，可造成連枷胸，產(chǎn)生反常呼吸運(yùn)動(dòng)，嚴(yán)重影響呼吸和循環(huán)功能。肋軟骨骨折常發(fā)生在肋軟骨與肋骨或與胸骨連接處，并易脫位。胸骨骨折的部位多發(fā)生在胸骨體部或柄體交界處，由于易合并胸內(nèi)臟器損傷，死亡率達(dá)25%～45%。
一、病因與分類
肋骨骨折一般由外來暴力所致。直接暴力作用于胸部時(shí)，肋骨骨折常發(fā)生于受打擊部位，骨折端向內(nèi)折斷，同時(shí)胸內(nèi)臟器造成損傷。間接暴力作用于胸部時(shí)，如胸部受擠壓的暴力，肋骨骨折發(fā)生于暴力作用點(diǎn)以外的部位，骨折端向外，容易損傷胸壁軟組織，產(chǎn)生胸部血腫。開放性骨折多見于火器或銳器直接損傷。此外，極少數(shù)病例肋骨骨折發(fā)生在骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)軟化或原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性肋骨腫瘤的基礎(chǔ)上，稱為病理性肋骨骨折。胸骨骨折多由直接暴力所致。
僅有1根肋骨骨折稱為單根肋骨骨折。2根或2根以上肋骨骨折稱為多發(fā)性肋骨骨折。肋骨骨折可以同時(shí)發(fā)生在雙側(cè)胸部。每肋僅一處折斷者稱為單處骨折，有兩處以上折斷者稱為雙處或多處骨折。序列性多根多處肋骨骨折或多根肋骨骨折合并多根肋軟骨骨骺脫離或雙側(cè)多根肋軟骨骨折或骨骺脫離，則造成胸壁軟化，稱為胸壁浮動(dòng)傷，又稱為連枷胸。
二、臨床表現(xiàn)
骨折部位疼痛最明顯，深呼吸、咳嗽或身體轉(zhuǎn)動(dòng)使疼痛加劇。疼痛使傷側(cè)呼吸活動(dòng)度受限，不能有效排痰，易造成肺部并發(fā)癥。胸壁傷處局部可能有腫脹或局部血腫。骨折移位時(shí)可見局部變形。連枷胸病人可見軟化胸壁與正常胸壁在呼吸時(shí)呈反常運(yùn)動(dòng)，病人可有呼吸困難、發(fā)紺，甚至休克。 骨折部位壓痛明顯，可產(chǎn)生骨擦音。如合并胸膜、胸內(nèi)臟器損傷，則有相應(yīng)的癥狀和體征。
三、診斷
如有胸部外傷史、胸壁有局部疼痛和壓痛、胸廓擠壓試驗(yàn)陽性，應(yīng)想到胸廓骨折可能。如果壓痛點(diǎn)可觸到摩擦音，診斷可確立。如果胸壁出現(xiàn)反常呼吸運(yùn)動(dòng)，說明有多根多處肋骨骨折。X線檢查不但可以觀察骨折的情況和部位，而且可以了解胸內(nèi)臟器有無損傷及并發(fā)癥。但應(yīng)注意在沒有移位的骨折，腋區(qū)范圍的骨折或肋軟骨處的骨折，X線照片不易顯示，早期易漏診，待傷后3～6周再次攝X線胸片，可以顯示骨折后有骨痂形成陰影。胸骨骨折則在胸骨側(cè)位片才能清楚顯示骨折的影像。
五、治療
胸廓骨折的治療原則為止痛、恢復(fù)胸壁功能和防治并發(fā)癥。
1、單處閉合性肋骨骨折的治療
（1)止痛：①可口服或肌肉注射止痛劑；②肋間神經(jīng)阻滯和痛點(diǎn)封閉。由于肋間神經(jīng)的神經(jīng)支配范圍不十分明確，所以阻滯范圍一般應(yīng)包括骨折部位上、下各1～2個(gè)肋間。痛點(diǎn)封閉可用0.5%～1%普魯卡因10m1，直接注入骨折部位及其周圍。藥物作用一般持續(xù)6～12小時(shí)，必要時(shí)可重復(fù)施行。
（2)中醫(yī)中藥治療：一般常用活血化瘀、通絡(luò)藥物，用中藥接骨散治療肋骨骨折，對(duì)減輕骨折局部軟組織腫脹和疼痛，加速骨折愈合有良好效果。
（3)積極鼓勵(lì)和協(xié)助病員咳嗽、排痰及早期下床活動(dòng)，對(duì)減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥非常重要。
2、連枷胸的治療
（1)止痛
用硬膜外麻醉止痛效果滿意，可使病人長時(shí)間保持無痛狀態(tài)，同時(shí)可以明顯地增加肺活量，對(duì)保持呼吸道通暢及預(yù)防肺功能不全有重要作用。一般在72小時(shí)后逐漸減量或改用全身止痛劑。
（2)糾正反常呼吸運(yùn)動(dòng)
①厚敷料固定包扎：適用于軟化胸壁范圍較小者或緊急處理時(shí)暫時(shí)使用。方法是用棉墊數(shù)塊或沙醫(yī)學(xué)三基袋壓迫覆蓋于胸壁軟化區(qū)，并固定包扎。注意壓力適中，不宜過緊，以免肋骨骨折端嵌入胸膜腔內(nèi)，發(fā)生氣胸、血胸等并發(fā)癥；
②胸壁牽引固定：在局麻下用手術(shù)鉗夾住游離段肋骨，或用不銹鋼絲繞過肋骨上、下緣，將軟化胸壁提起，固定于胸壁支架上，或用牽引繩通過滑車進(jìn)行重量牽引，牽引時(shí)間為2～3周；
③呼吸機(jī)“內(nèi)固定”：適用于伴有呼吸功能不全的病人。施行氣管插管或氣管切開術(shù)，連接呼吸機(jī)進(jìn)行持續(xù)或間歇正壓呼吸2～4周，待胸壁相對(duì)穩(wěn)定、血?dú)夥治鼋Y(jié)果正常后逐漸停止呼吸機(jī)治療；
④手術(shù)內(nèi)固定：適用于合并有胸內(nèi)臟器損傷需開胸手術(shù)的病人。可在手術(shù)時(shí)切開胸壁軟組織，暴露肋骨骨折斷端，用金屬縫線固定每一處骨折的肋骨。對(duì)于雙側(cè)前胸部胸壁軟化，可用金屬板通過胸壁后方將胸骨向前方托起，再將金屬板的兩端分別固定于左右兩側(cè)胸廓的肋骨前方。
（3)其他治療
包括抗休克、防治感染和處理合并損傷。
3、肋軟骨骨折及脫位的治療
可根據(jù)輕重選用以下方法：①給予止痛劑；②局部痛點(diǎn)封閉；③外敷止痛膏；④手術(shù)治療：在局麻下，切除骨折斷端各1～2cm，使其斷端不互相摩擦，對(duì)緩解疼痛療效佳。
4、胸骨骨折的治療
（1)無移位的骨折：可采取臥床休息2～3周，肩胛區(qū)墊以小枕，骨折部位用沙袋壓迫，或者采用胸帶包扎固定2～3周，并給止痛劑。
（2)有移位的骨折：①閉式復(fù)位：成角畸形者局部加壓即可復(fù)位，有重疊畸形時(shí)，可在局麻下令病人胸椎過伸，雙臂上舉過頭，然后用手在骨折處加壓使之復(fù)位，再用胸帶包扎固定2～3周；②手術(shù)復(fù)位：適用于閉式復(fù)位不成功或合并有胸內(nèi)臟器損傷需手術(shù)治療者�？稍诠钦厶幾鲂毓钦星锌诨驒M切口，暴露骨折區(qū)，用鈍性骨膜剝離器撬起骨折斷端，使之上、下端對(duì)含，然后在骨折線上、下方lcm處鉆孔，用不銹鋼絲縫合固定。手術(shù)后宜指導(dǎo)病人進(jìn)行呼吸鍛煉。
5、開放性骨折的治療
及早施行清創(chuàng)術(shù)。清除碎骨片及無生機(jī)的組織，咬平骨折斷端，以免刺傷周圍組織。如有肋間血管破損者，應(yīng)分別縫扎破裂血管遠(yuǎn)近端。剪除一段肋間神經(jīng)，有利于減輕術(shù)后疼痛。胸膜破損者按開放性氣胸處理。術(shù)后常規(guī)注射破傷風(fēng)抗毒血清和給予抗生素防治感染。
第三節(jié) 氣胸
氣胸指胸膜腔完整性和密閉性被破壞，氣體進(jìn)入并蓄積在胸膜腔內(nèi)。根據(jù)氣胸漏氣通道的狀態(tài)以及氣體在胸膜腔內(nèi)的蓄積量和胸膜腔內(nèi)壓力增高的程度，可將其分為：閉合性氣胸、開放性氣胸和張力性氣胸3種類型。雖然這3種氣胸類型的誘因和發(fā)病機(jī)制可以相同，但其引起的病理生理改變和臨床表現(xiàn)可以有很大差別。
一、閉合性氣胸
閉合性氣胸指：造成氣胸的漏氣通道呈閉合狀態(tài)，沒有氣體繼續(xù)漏出到胸膜腔。
由各種原因引起的胸腔含氣組織破裂后，氣體進(jìn)入胸膜腔后，患側(cè)肺被壓縮萎陷，并壓迫閉合了破裂口，使破口閉合不再漏氣，胸膜腔內(nèi)的氣體不再增多，形成閉合性氣胸。此時(shí)，胸腔內(nèi)壓為正壓。由于兩側(cè)胸腔壓力不平衡，縱隔被推移向健側(cè)，在呼吸運(yùn)動(dòng)中，兩側(cè)胸腔內(nèi)壓力的變化接近，縱隔無明顯擺動(dòng)。
臨床表現(xiàn)取決于肺萎陷程度，小量氣胸病人可無癥狀或僅有輕度氣短，中量和大量氣胸呈現(xiàn)胸痛、胸悶和呼吸短促。
小量氣胸（＜20%)，病人自覺癥狀不明顯，可觀察治療，待其自行吸收。正常室內(nèi)通氣的條件下，胸膜吸收氣體的速率是1.2%半側(cè)胸腔體積/d，壓縮20%的氣胸約需16天完全吸收。中等量以上者，盡早置入胸腔閉式引流管，使肺盡快復(fù)張，減少并發(fā)癥。針刺抽氣的成功率約53%，閉式胸腔引流術(shù)有效率97%。積極的治療措施有利于引流和肺復(fù)張。置管后48小時(shí)，無氣泡溢出，X線胸片證實(shí)患肺膨脹良好，可拔出胸管。
連枷胸并發(fā)少量氣胸，使用人工呼吸機(jī)輔助前應(yīng)預(yù)防性置胸管，防止正壓呼吸加重氣胸或形成張力性氣胸。
二、開放性氣胸
開放性氣胸指：引起氣胸的漏氣通道呈持續(xù)開放狀態(tài)，氣體隨呼吸進(jìn)、出胸膜腔的氣胸。
開放性氣胸造成以下兩種主要的病理生理改變：（1)通氣障礙：傷側(cè)肺完全萎陷，縱隔推移至對(duì)側(cè)，壓迫健側(cè)肺，通氣不足，塌陷肺泡區(qū)域的血液不能氧合，肺動(dòng)、靜脈分流增加，引起全身缺氧及二氧化碳潴留。（2)循環(huán)障礙：胸膜腔內(nèi)負(fù)壓消失影響靜脈回流， 縱隔擺動(dòng)引起腔靜脈和右房連接處間隙扭曲，可進(jìn)一步減少回心血量。
病人表現(xiàn)為煩燥不安、紫鉗、顯著性呼吸困難、血壓下降，甚至休克。開放性氣胸時(shí)明顯的吮吸性胸部傷口，氣體通過創(chuàng)口發(fā)出有特征性的漏氣聲，診斷并不困難。
應(yīng)快速閉合胸壁缺損，恢復(fù)胸膜腔負(fù)壓。使用無菌凡士林沙布5～6層，大小超過傷口邊緣4cm以上，覆蓋傷口、再用棉墊敷料，加壓包扎。暫時(shí)阻止開放性氣胸的發(fā)展，應(yīng)盡早進(jìn)行清創(chuàng)縫合，或胸壁缺損修補(bǔ)。術(shù)后置胸腔閉式引流管，接水封瓶或負(fù)壓吸引。
三、張力性氣胸
張力性氣胸指胸膜腔的漏氣通道呈單向活瓣?duì)�，吸氣時(shí)胸膜腔內(nèi)壓降低，活瓣開放，氣體進(jìn)入；呼氣時(shí)胸膜腔內(nèi)壓升高，活瓣關(guān)閉，氣體不能排出。創(chuàng)傷性氣胸的肺、支氣管，胸壁損傷創(chuàng)口可呈單通道活瓣膜作用，自發(fā)性氣胸的胸膜破口也可形成這樣的活瓣作用。
由于氣體持續(xù)進(jìn)入胸膜腔而不能排出，使胸膜腔內(nèi)壓力持續(xù)升高，造成以下改變：患側(cè)肺臟被完全壓縮萎陷，從而完全喪失通氣和換氣功能；縱隔持續(xù)向健側(cè)移位，縱隔移位使與心臟連接的大血管發(fā)生扭曲，影響血液向心流動(dòng)；健側(cè)肺臟部分被壓迫，影響健肺的通氣和交換功能。當(dāng)胸膜腔內(nèi)壓增高到一定程度，氣體通過壁層胸膜或縱隔胸膜進(jìn)入縱隔或胸壁，產(chǎn)生縱隔氣腫或患側(cè)胸部、頭、面、頸部的皮下氣腫，皮下氣腫標(biāo)志胸膜腔內(nèi)氣體蓄積的程度，同時(shí)亦可以減低胸膜腔內(nèi)的壓力。如治療不及時(shí)，會(huì)造成氣體交換嚴(yán)重受限、靜脈回流受阻、心排血量下降、組織缺氧。病人傷側(cè)胸廓飽滿，嚴(yán)重呼吸困難、發(fā)鉗和休克。張力性氣胸病人，呼吸窘迫、大汗淋漓、皮下氣腫。創(chuàng)傷性氣胸根據(jù)肺受壓的程度不一，可發(fā)現(xiàn)患側(cè)胸部飽滿，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，叩診鼓音，氣管移向健側(cè)，呼吸音減低或消失。
張力性氣胸可引起嚴(yán)重的病理生理改變，故緊急排出胸腔內(nèi)高壓力的氣體十分重要。在緊急情況下，可在鎖骨中線第二肋間插入18號(hào)粗針頭排氣，或在針頭尾端套扎上消毒指套或避孕套，指套端剪開一小口，高壓氣體可以沖出，病人吸氣時(shí)，胸腔內(nèi)壓力降低，指套閉合，阻斷空氣進(jìn)入胸腔。若病人有穿透性傷口，可用戴手套的手指或鉗子深入創(chuàng)口擴(kuò)大以減壓。這些措施使張力性氣胸變?yōu)殚_放性氣胸，病情稍加改善后，第5、6肋間隙腋中線置胸腔閉式引流管，負(fù)壓吸引。在緊急排氣后，病人情況趨于平穩(wěn)或被轉(zhuǎn)送到有救治能力的醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)安放胸腔引流管，以利氣體排出，觀察氣胸的發(fā)展變化、促使肺復(fù)張，希望肺臟復(fù)張后，破裂的部位能與胸壁之間形成粘連，從而治愈張力性氣胸。
四、氣胸的一般治療
各型氣胸病人均應(yīng)臥床休息，限制活動(dòng)，化痰、鎮(zhèn)咳、止痛，有胸腔積液或懷疑有感染時(shí)，應(yīng)用抗生素。
嚴(yán)重呼吸困難者可予吸氧治療。氣胸造成通氣/血流比值異常，造成解剖分流和增加死腔，引起低氧血癥。胸膜腔引流往往不能立即改善通氣/血流比值，胸膜腔引流后90分鐘，通氣/血流比值才會(huì)改善。因此，在引流胸膜腔氣體前后，需吸氧治療，以改善低氧血癥。更重要的是，吸氧可以增加胸膜腔內(nèi)氣體的吸收，吸氧（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min或更高)條件下，可造成胸膜腔與周圍組織毛細(xì)血管間氣壓階差，使胸膜腔氣體吸收的速率增加3～4倍。
一般肺壓縮<20%，不需抽氣等外科治療，胸膜腔內(nèi)的氣體可以按15-30毫升/日的速度吸收。
五、胸腔穿刺
1、診斷性胸腔穿刺
2、治療性胸腔穿刺
六、胸腔閉式引流
1、引流適應(yīng)癥
2、引流部位
3、引流體位
4、術(shù)前準(zhǔn)備
5、操作步驟
6、引流管理
7、拔管指征
8、拔管操作
第四節(jié)血 胸
胸部穿透傷或非穿透傷均可引起胸壁和胸腔內(nèi)任何器官受損出血，如與胸膜腔溝通，血液積聚在胸膜腔內(nèi)稱為血胸。大量血胸壓迫肺臟，使縱隔移位產(chǎn)生與氣胸相同的病理生理變化外，主要表現(xiàn)為內(nèi)出血征象。
一、血胸可以有以下來源
1、肺組織裂傷出血：
因肺動(dòng)脈壓力較低（為主動(dòng)脈的1/6～l/4)，出血量小，多可自行停止。
2、壁血管破裂出血：
肋間血管或胸廓內(nèi)血管出血來自體循環(huán)，壓力較高，出血量多，且不易自止，常需手術(shù)止血；
3、心臟大血管破裂出血：
心臟、主動(dòng)脈、肺動(dòng)、靜脈、腔靜脈等破裂多為急性大出血，出現(xiàn)失血性休克，若不能及時(shí)搶救常可致死。
4、膈肌損傷出血：
膈肌損傷可造成較大的出血，若存在膈肌穿透傷合并腹腔臟器損傷，則血胸被膽汁或胃腸內(nèi)容物相混而污染。
二、臨床表現(xiàn)
臨床表現(xiàn)取決于胸部損傷的嚴(yán)重程度、血量和速度。胸部損傷病人呈現(xiàn)休克者應(yīng)首先考慮血胸的可能性，25%以上的血胸病人產(chǎn)生休克。胸部穿透傷患者，可見到有血液隨呼吸運(yùn)動(dòng)自傷口涌出。
小量血胸患者，其胸內(nèi)積血少于500ml者可無癥狀。X線檢查時(shí)可見肋膈角消失，下肺野欠清晰。為了進(jìn)一步確診，可借助超聲波探測定位，其結(jié)果與臨床符合率可為96.3%。超聲波定位，能提高血胸穿刺抽液的成功率。一般小量積血可自行吸收，不需特殊處理。
中等量以上血胸，短期內(nèi)胸腔內(nèi)積血達(dá)1000ml以上時(shí)，多出現(xiàn)面色蒼白、脈搏細(xì)速、煩躁不安、呼吸急促、血壓逐步下降等低血容量性休克癥狀。有胸膜腔內(nèi)積液的體征。X線檢查可見傷側(cè)胸膜腔內(nèi)有大片積液陰影，縱隔向健側(cè)移位。若胸膜腔穿刺抽出血液，可以確診。治療以早期閉式胸膜腔引流為宜。因胸腔穿刺不易排凈積血，反復(fù)穿刺還可能導(dǎo)致感染。胸膜腔置管引流排凈積血，有助于肺的擴(kuò)張，并可觀察是否有繼續(xù)出血。
判斷胸膜腔內(nèi)有無進(jìn)行性出血，下列征象可供參考：
①臨床癥狀經(jīng)治療后未見明顯好轉(zhuǎn)甚至加重者；
②輸血后血壓不回升或升高后又迅速下降；
③胸腔引流血量每小時(shí)＞200ml，連續(xù)3小時(shí)以上者；
④胸腔引流出的血液很快凝固，均說明有活動(dòng)性出血。
三、治療
少量血胸，病人可無明顯的癥狀和體征。這些病人往往有時(shí)間經(jīng)X線胸片檢查后再作處理。立位胸片非常重要，含1000ml血胸的患者在臥位X線胸片上，可能見到輕微的彌漫性密度增高陰影，可誤認(rèn)為胸膜反應(yīng)。某些情況下，少于300ml的血胸，即使在直立位X線胸片上也難以判斷，胸部B型超聲檢查可幫助診斷。目前多主張?jiān)缙诎仓眯厍婚]式引流管。腋中線第六肋間放置胸管，連接水封瓶，20cmH2O負(fù)壓持續(xù)吸引。使胸內(nèi)積血盡快排出，肺及時(shí)膨脹，改善呼吸循環(huán)功能。并可通過胸腔引流觀察出血的動(dòng)態(tài)變化。
進(jìn)行性出血血胸要在輸血、補(bǔ)液、糾正低血容量休克的同時(shí)，及時(shí)開胸探查進(jìn)行手術(shù)止血。如為胸壁血管破裂，可作縫扎止血。有時(shí)肺撕裂傷的出血?jiǎng)?chuàng)面大且組織脆弱，無法修補(bǔ)或縫合止血時(shí)，必須作肺部分切除術(shù)或肺葉切除術(shù)才能止血。
血胸若未能早期獲得有效治療，積血在胸膜腔內(nèi)發(fā)生凝固，稱為凝固性血胸。小量凝血可自行吸收。但若胸膜腔內(nèi)陰影超過肺野的下1/3，說明胸內(nèi)積血量大，不可能自行吸收，久之血塊機(jī)化，變成厚層纖維組織覆蓋臟層和壁層胸膜，既壓迫肺臟也限制胸廓活動(dòng)。故對(duì)凝固性血胸治療不能延誤，應(yīng)及時(shí)開胸取出血塊，并放置胸腔引流。術(shù)后鼓勵(lì)病人咳嗽和作深呼吸運(yùn)動(dòng)，促使肺擴(kuò)張。
第五節(jié) 創(chuàng)傷性窒息
創(chuàng)傷性窒息是閉合性胸部傷中一種較為少見的綜合病征，其發(fā)生率約占胸部傷的2％～8％。常見的致傷原因有坑道塌方、房屋倒塌和車輛擠壓等。當(dāng)胸部和上腹部遭受強(qiáng)力擠壓的瞬息間，傷者聲門突然緊閉，氣管及肺內(nèi)空氣不能外溢，兩種因素同時(shí)作用的結(jié)果，引起胸內(nèi)壓驟然升高，壓迫心臟及大靜脈。由于上腔靜脈系統(tǒng)缺乏靜脈瓣，這一突然高壓使右心血液逆流而引起靜脈過度充盈和血液淤滯，并發(fā)廣泛的毛細(xì)血管破裂和點(diǎn)狀出血，甚至小靜脈破裂出血。
一、臨床表現(xiàn)與診斷：
臨床表現(xiàn)為頭、頸、胸及上肢范圍的皮下組織、口腔粘膜及眼結(jié)膜均有出血性淤點(diǎn)或淤斑，嚴(yán)重時(shí)皮膚和眼結(jié)膜呈紫紅色并浮腫，故有人稱之“外傷性紫紺”或“擠壓傷紫紺綜合征”。眼球深部組織內(nèi)有出血時(shí)可致眼球外凸，視網(wǎng)膜血管破裂時(shí)可致視力障礙甚至失明。顱內(nèi)輕微的點(diǎn)狀出血和腦水腫產(chǎn)生缺氧，可引起一過性意識(shí)障礙、頭昏、頭脹、煩燥不安，少數(shù)有四肢抽搐、肌張力增高和腱反射亢進(jìn)等現(xiàn)象，瞳孔可擴(kuò)大或縮小。若發(fā)生顱內(nèi)血腫則引起偏癱和昏迷。根據(jù)受傷史和特征性的臨床表現(xiàn)，診斷并不困難，但應(yīng)強(qiáng)調(diào)全面檢查和處理。
二、治療：
對(duì)單純創(chuàng)傷性窒息者僅需在嚴(yán)密觀察下給予對(duì)癥治療，半臥位休息、保持呼吸道通暢、吸氧、適當(dāng)止痛和鎮(zhèn)靜、以及應(yīng)用抗菌素預(yù)防感染等。一般應(yīng)限制靜脈輸液量和速度。對(duì)皮膚粘膜的出血點(diǎn)或淤血斑，無須特殊處理，2～3周可自行吸收消退。對(duì)于合并損傷應(yīng)采取相應(yīng)的急救和治療措施，包括防治休克、血?dú)饽X的處理、及時(shí)的開顱或剖腹手術(shù)等。創(chuàng)傷性窒息本身并不引起嚴(yán)重后果，其預(yù)后取決于胸內(nèi)、顱腦及其他臟器損傷的嚴(yán)重程度。
三、肺挫傷
肺挫傷為常見的肺實(shí)質(zhì)損傷，多為迅猛鈍性傷所致，例如車禍、撞擊、擠壓和墜落等。發(fā)生率約占胸部鈍性傷的30％～75％，但常由于對(duì)其認(rèn)識(shí)不足、檢查技術(shù)不敏感或被其他胸部傷所掩蓋而被忽視或漏診。
肺挫傷的發(fā)病機(jī)理仍不完全清楚，多數(shù)認(rèn)為與肺爆震傷類似，系由于強(qiáng)烈的高壓波作用所致。當(dāng)強(qiáng)大的暴力作用于胸壁，使胸腔容積縮小，增高的胸內(nèi)壓力迫肺臟，引起肺實(shí)質(zhì)出血及水腫；當(dāng)外力消除，變形的胸廓彈回，在產(chǎn)生胸內(nèi)負(fù)壓的一瞬間又可導(dǎo)致原損傷區(qū)的附加損傷。主要病理改變?yōu)榉闻莺兔?xì)血管損傷并有間質(zhì)及肺泡內(nèi)血液滲出及間質(zhì)性肺水腫，使肺實(shí)質(zhì)含氣減少而血管外含水量增加，通氣和換氣功能障礙，肺動(dòng)脈壓和肺循環(huán)阻力產(chǎn)增高。病理變化在傷后12～24小時(shí)呈進(jìn)行性發(fā)展。肺挫傷往往合并其他損傷，如胸壁骨折、連枷胸、血胸、氣胸及心臟和心包損傷。
由于肺挫傷的嚴(yán)重程度和范圍大小不同，臨床表現(xiàn)有很大的差異。輕者僅有胸痛、胸悶、氣促、咳嗽和血痰等，聽診有散在羅音。X線胸片上有斑片狀陰影（常報(bào)告為創(chuàng)傷性濕肺)、1～2天即可完全吸收。血?dú)饪烧�。有人稱之為肺震蕩。嚴(yán)重者則有明顯呼吸困難、發(fā)紺、血性泡沫痰、心動(dòng)過速和血壓下降等。聽診有廣泛羅音、呼吸音減弱至消失或管型呼吸音。動(dòng)脈血?dú)夥治鲇械脱醢Y在胸片尚未能顯示之前具有參考價(jià)值。X線胸片是診斷肺挫傷的重要手段。其改變約70％病例在傷后1小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，30％病例可延遲到傷后4～6小時(shí)，范圍可由小的局限區(qū)域到一側(cè)或雙側(cè)，程度可由斑點(diǎn)狀浸潤、彌漫性或局部斑點(diǎn)融合浸潤、以致彌漫性單肺或雙肺大片浸潤或?qū)嵶冴幱�。�?jīng)治療后一般在傷后2～3天開始吸收，完全吸收需2～3周以上。近年來通過系列CT檢查，對(duì)肺挫傷提出新的病理觀點(diǎn)，X線平片上所顯示的挫傷表現(xiàn)在CT片上是肺實(shí)質(zhì)裂傷和圍繞裂傷周圍的一片肺泡積血而無肺間質(zhì)損傷。
輕型肺挫傷無需特殊治療。重型肺挫傷是引起胸部傷后急性呼吸衰竭的最常見因素，治療在于維護(hù)呼吸和循環(huán)功能以及適當(dāng)處理合并傷。連枷胸常有不同程度的肺挫傷，病理生理改變?cè)诤艽蟪潭壬先Q于肺挫傷，當(dāng)出現(xiàn)急性呼吸衰竭的先兆時(shí)即應(yīng)及時(shí)給予機(jī)械通氣治療。目前已不像以往那樣強(qiáng)調(diào)皮質(zhì)激素的應(yīng)用，對(duì)伴有低血容量休克者，仍要及時(shí)補(bǔ)充血容量，合理搭配晶體與膠體液比例，保持正常的膠體滲透壓和總滲透壓，以后則保持液體負(fù)平衡，每日量1600～1800毫升。
第八節(jié) 胸腹聯(lián)合傷
胸腹聯(lián)合傷的概念目前已趨向一致，即穿透性或鈍性傷所致創(chuàng)傷性膈肌破裂。若胸部和腹部同時(shí)損傷但不伴膈肌破裂則相互稱為合并傷。膈肌破裂口較大時(shí)，腹內(nèi)臟器可嵌入胸腔，形成創(chuàng)傷性膈疝。
一、穿透性胸腹聯(lián)合傷
戰(zhàn)時(shí)多見，約占胸部穿透傷的10％～27％。正常呼吸時(shí)，左側(cè)膈肌可達(dá)第5前肋水平，右側(cè)膈肌可達(dá)第4前肋水平，做重力活動(dòng)時(shí)膈頂可高達(dá)第3前肋水平。因此，任何第4肋間以下的胸部火器傷或銳器傷均有可能造成胸腹聯(lián)合傷。絕大多數(shù)病例的致傷物經(jīng)胸部進(jìn)入腹部，少數(shù)由腹部進(jìn)入胸部（圖5－17)。兩則膈肌損傷的發(fā)生率大約相等，或左側(cè)稍多于右側(cè)。84％的膈肌破裂口小于2厘米，但常大于皮膚傷口。在胸部，常有肺損傷、胸壁血管損傷和肋骨骨折等，引起血胸或（和)氣胸。在腹部，肝、脾和腎等實(shí)質(zhì)性臟器損傷，造成出血，甚至引起休克，其中肝損傷占61％，左右側(cè)穿透傷均可引起。胃腸等空腔臟器損傷，導(dǎo)致穿孔，內(nèi)容出溢，造成腹腔或胸腔的急性炎癥和感染。
（1)凡在第四肋間平面以下的傷道都有可能造成胸腹聯(lián)合傷
（2)上腹部的各種傷道都可能造成胸腹聯(lián)合傷
穿透性胸腹聯(lián)合傷的表現(xiàn)可分為4類：① 以胸部傷表現(xiàn)為主，如胸痛、呼吸困難、血胸和氣胸等，②以腹部傷表現(xiàn)為主，內(nèi)出血或腹膜炎的表現(xiàn)， ③同時(shí)有胸部傷和腹部傷的表現(xiàn)④嚴(yán)重創(chuàng)傷性休克，胸腹部傷的表現(xiàn)均不突出。穿透傷的方向和出入口位置、或?qū)?a class="channel_keylink" href="http://m.zxtf.net.cn/tcm/2009/20090113021841_76186.shtml" target="_blank">盲管傷戴無菌手套以手指探查，對(duì)診斷很有幫助。X線檢查可發(fā)現(xiàn)血胸、氣胸、氣腹或金屬異物存留等。若胸腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)胃泡和腸襻影，則可提示有創(chuàng)傷性隔疝。診斷性腹腔或胸腔穿刺可抽出血液、氣體或混有胃腸內(nèi)容物的膿性液體。診斷時(shí)很容易漏診胸部傷或腹部傷，尤其容易漏診膈肌傷，約1／3病例的膈肌裂口是在術(shù)中發(fā)現(xiàn)。
穿透性胸腹聯(lián)合傷的治療首先在于防治休克。一般均需手術(shù)治療。通常胸部傷僅需行胸腔閉式引流術(shù)，故須行剖腹探查處理腹內(nèi)臟器損傷，同時(shí)修補(bǔ)膈肌破裂。若有進(jìn)行性血胸或持續(xù)性大量漏氣時(shí)，必須緊急開胸探查處理胸內(nèi)臟器損傷，接著剖腹探查處理腹內(nèi)臟器傷。盡量避免做胸腹聯(lián)合切口。右側(cè)胸腹聯(lián)合傷伴肝破裂時(shí)，以經(jīng)胸切口和擴(kuò)大膈肌裂口修復(fù)較為容易。治療中注意補(bǔ)充血容量和水與電介質(zhì)平衡。糾正酸中毒。手術(shù)死亡率約19％。
二、閉合性膈肌破裂
平時(shí)多見，約占嚴(yán)重胸部傷的4％～7％，占嚴(yán)重腹部傷的22％。大多數(shù)為交通事故傷引起，其次是高處墜落、塌方或擠壓等。與穿透傷不同，鈍性傷引起的膈肌破裂是間接損傷，發(fā)生機(jī)制不完全清楚，有人認(rèn)為是下胸部受擠壓而變形、扭曲，形成對(duì)膈肌的局部牽扯和剪力，使之破裂或沿止點(diǎn)處撕脫。大多數(shù)人認(rèn)為是胸腹腔壓力差機(jī)制：平靜呼吸時(shí)胸腔內(nèi)為負(fù)壓，腹腔內(nèi)為正壓，壓差約7～20厘米水柱，深吸氣時(shí)可達(dá)100厘米水柱以上。當(dāng)強(qiáng)大的鈍性暴力作用于胸腹部，使二者間壓差驟增，腹腔內(nèi)壓力向上沖動(dòng)，作用于膈肌薄弱部位而引起破裂。這一機(jī)制容易解釋約1／3的病人沒有胸廓骨折，以及右側(cè)膈肌因有肝、腎起緩沖作用而發(fā)生破裂機(jī)會(huì)遠(yuǎn)少于左側(cè)。
膈肌破裂絕大多數(shù)為左側(cè)，少數(shù)為右側(cè)或雙側(cè)。破裂口大多在10厘米以上，呈放射形，也可呈橫形破入心包腔，稱為膈肌心包破裂。少數(shù)為膈肌附著處的撕脫。伴隨隔肌破裂而進(jìn)入胸腔的臟器以胃為最多見，依次為脾、結(jié)腸、網(wǎng)膜、小腸和肝臟等。由于破裂膈肌的運(yùn)動(dòng)功能喪失、肺受壓萎陷和縱隔移位，可引起嚴(yán)重呼吸和循環(huán)功能障礙，甚至呼吸衰竭和休克。進(jìn)入胸腔的胃或腸管遭受膈肌破口的壓迫，可出現(xiàn)胃腸梗阻癥狀，甚至發(fā)生絞窄。并發(fā)胃腸破裂時(shí)可引起胸腹腔感染。查體時(shí)可發(fā)現(xiàn)一側(cè)胸廓膨隆、活動(dòng)受限、叩之濁音或鼓音，聽診呼吸音減弱或消失或可聽到腸鳴音，而腹部常明顯凹陷，有時(shí)腸鳴音亢進(jìn)。X線胸片上顯示一側(cè)膈肌升高，膈頂輪廓消失，膈上出現(xiàn)腸管陰影或液平面，或有一蕈狀陰影突入右側(cè)胸腔，縱隔向健側(cè)移位。對(duì)仍不能確診的病人，由鼻腔下胃管后胸透或拍片，可見胃管出現(xiàn)于胸腔內(nèi)，經(jīng)胃管注入造影劑（碘劑)，更能證實(shí)診斷。懷疑右側(cè)膈肌破裂時(shí)可注入人工氣腹200～300毫升，立位拍片若見氣體未在腹腔而在胸腔則可確診。閉合性膈肌破裂大多有合并傷，最多者為肋骨骨折和其他部位骨折，其次為脾或肝破裂、胃腸破裂，以及顱腦損傷等。
膈肌破裂必須手術(shù)治療。若不懷疑有腹腔內(nèi)臟器破裂，則經(jīng)胸切口，顯露佳，且探查發(fā)現(xiàn)有脾或腎等破裂時(shí)，亦可經(jīng)膈肌裂口予以修復(fù)或切除。若確診有腹內(nèi)臟器破裂時(shí)，則經(jīng)腹切口，迅速修復(fù)和還納腹內(nèi)臟器，修補(bǔ)膈肌，多數(shù)不需要再開胸而只需行閉式引流術(shù)。由于膈肌破裂的臨床表現(xiàn)復(fù)雜，常不典型且合并傷多，約有1／3～1／2病例是在開胸或開腹探查手術(shù)中才發(fā)現(xiàn)。因此，醫(yī)生應(yīng)對(duì)其提高警惕，術(shù)中注意探查。膈肌破裂的總死亡率為18％～～26％，其中半數(shù)死于合并傷。手術(shù)死亡率為10．5％。
