第二節(jié) 孕婦監(jiān)護
孕婦監(jiān)護主要通過定期產(chǎn)前檢查來實現(xiàn)。
一、產(chǎn)前檢查時間
產(chǎn)前檢查的時間從確診為早孕時開始，常規(guī)進行婦科檢查以了解軟產(chǎn)道及盆腔內(nèi)有無異常，測量血壓作為基礎(chǔ)血壓，查血、尿常規(guī)，并且檢查心、肺、肝、腎功能，如無異常，應(yīng)于妊娠20周起進行產(chǎn)前系列檢查，妊娠20~36周期間每4周檢查一次，妊娠36周起每周檢查一次，即于妊娠20、24、28、32、36、37、38、39、40周共再進行產(chǎn)前檢查9次。凡屬高危孕婦，應(yīng)酌情增加產(chǎn)前檢查次數(shù)。
二、首次產(chǎn)前檢查
詳細詢問病史，進行全面的身體檢查、產(chǎn)科檢查及必要的輔助檢查。
㈠病史
1． 年齡及職業(yè)
年齡過小易發(fā)生難產(chǎn)；年齡過大，尤其是35歲以上的初孕婦容易并發(fā)子癇前期、產(chǎn)力異常等。接觸有毒物質(zhì)的孕婦應(yīng)檢測血常規(guī)及肝功能。
2． 推算預(yù)產(chǎn)期
從末次月經(jīng)算起，月份減3或加9，日數(shù)加7（農(nóng)歷日數(shù)加14)，所得日期即為預(yù)產(chǎn)期。但實際分娩日期與推算的預(yù)產(chǎn)期，可以相差1~2周。若孕婦記不清末次月經(jīng)時間，也可根據(jù)早孕反應(yīng)開始出現(xiàn)的時間、胎動開始時間或測量子宮底高度等進行推算。
3． 月經(jīng)史及孕產(chǎn)史
詢問初潮年齡，周期延長者預(yù)產(chǎn)期相應(yīng)推后。經(jīng)產(chǎn)婦應(yīng)了解有無難產(chǎn)史、死胎死產(chǎn)史、分娩方式及有無產(chǎn)后出血史，還應(yīng)了解新生兒情況。
4． 本次妊娠情況
了解妊娠早期有無病毒感染及用藥史，胎動開始的時間，妊娠晚期有無頭暈、眼花、心悸、氣短、下肢浮腫、陰道流血等。
5． 既往史及手術(shù)史
了解有無高血壓病、心臟病、糖尿病、肝腎疾病、血液病、結(jié)核病、骨軟化癥等。了解作過何種手術(shù)，有無輸血史等。
6． 家族史
詢問家族中有無高血壓病、糖尿病、雙胎妊娠及其他遺傳性疾病。
7． 丈夫健康狀況
著重了解有無遺傳性疾病等。
㈡全身檢查
① 觀察孕婦的發(fā)育、營養(yǎng)及精神狀態(tài)；
②注意步態(tài)及身高，身材矮�。�<145cm)易有骨盆狹窄；
③檢查心臟有無病變；
④檢查脊柱及下肢有無畸形；
⑤檢查乳房、乳頭有無異常；
⑥注意有無水腫，若妊娠晚期僅踝部或小腿下部水腫經(jīng)休息后消退，不屬于異常；
⑦測量血壓，正常情況下孕婦血壓不應(yīng)超過140/90mmHg，超過者應(yīng)屬病理狀態(tài)；
⑧測量體重，于妊娠晚期體重每周增加不應(yīng)超過500g，超過者可能有水腫或隱性水腫。
㈢產(chǎn)科檢查
包括腹部檢查、骨盆測量、陰道檢查、肛門檢查及繪制妊娠圖。
1． 腹部檢查
孕婦排尿后仰臥于檢查床上，頭部稍墊高，露出腹部，雙腿略屈曲，稍分開，放松腹肌。檢查者站在孕婦右側(cè)進行檢查。
⑴望診
注意腹形及大小，有無妊娠紋、手術(shù)瘢痕及水腫等。腹部過大、宮底過高者，可能為雙胎、巨大兒、羊水過多；腹部過小、宮底過低者，可能為胎兒生長受限、孕周推算錯誤等；腹部兩側(cè)向外膨出、宮底位置較低者，肩先露的可能性大；腹部向前突出（尖腹，初產(chǎn)婦多見)或腹部向下懸垂者（懸垂腹，經(jīng)產(chǎn)婦多見)，可能伴有骨盆狹窄。
⑵觸診
首先手測宮底高度，用軟尺測恥上子宮長度及腹圍值。然后用四步觸診法檢查子宮大小、胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位及先露部是否銜接。在做前三步手法時，檢查者面向孕婦，做第四步手法時，檢查者應(yīng)面向孕婦足端。
第一步手法：檢查者兩手置于子宮底部，測量宮底高度，估計胎兒大小與妊娠周數(shù)是否相符。然后以兩手指腹相對輕推，判斷宮底部的胎兒部分，若為胎頭則硬而圓且有浮球感，若為胎臀則軟而寬且形狀略不規(guī)則。
第二步手法：檢查者左右手分別置于腹部兩側(cè)，一手固定，另手輕輕深按，兩手交替，仔細分辨胎背及胎兒四肢的位置，以間接判斷胎方位。平坦飽滿部分為胎背，可變形的高低不平部分是胎兒肢體，若胎兒肢體活動，更易診斷。
第三步手法：檢查者右手拇指與其余四指分開，置于恥骨聯(lián)合上方握住胎兒先露部，進一步查清是胎頭或胎臀，左右推動確定是否銜接。若胎先露部仍浮動，表示尚未入盆；若已銜接，則胎先露部不能被推動。
第四步手法：檢查者左右手分別置于胎先露部的兩側(cè)，向骨盆入口方向深按，再次核對胎先露部的診斷是否正確，以及胎先露部入盆的程度。
⑶聽診
妊娠20周后，在靠近胎背上方的腹壁能聽到有節(jié)律的胎心音，速率為120~160次/分。枕先露時，胎心音在臍的右（左)下方；臀先露時，胎心音在臍的右（左)上方；肩先露時，胎心音在靠近臍部下方聽得最清楚。
2． 骨盆測量
骨盆大小及形狀對分娩有直接影響，是決定胎兒能否經(jīng)陰道分娩的重要因素，因此，產(chǎn)前檢查時必須常規(guī)測量骨盆。方法有骨盆外測量和骨盆內(nèi)測量兩種。
⑴骨盆外測量
①髂棘間徑：孕婦取伸腿仰臥位，測量兩髂前上棘外緣的距離。正常值為23~26cm。
②髂嵴間徑：孕婦取伸腿仰臥位，測量兩髂嵴外緣最寬的距離。正常值為25~28cm。
以上兩徑線間接推測骨盆入口橫徑長度。
③骶恥外徑：孕婦取左側(cè)臥位，右腿伸直，左腿屈曲，測量從第5腰椎棘突下至恥骨聯(lián)合上緣中點的距離。正常值為18~20cm。骶恥外徑可以間接反應(yīng)骨盆入口前后經(jīng)的長度，是骨盆外測量中最重要的徑線。
④坐骨結(jié)節(jié)間徑或稱出口橫徑：孕婦取仰臥位，兩腿彎曲，雙手抱膝，測量兩坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣的距離。正常值為8.5~9.5cm.它直接反映骨盆出口橫徑的長度。若此值＜8cm應(yīng)加測出口后矢狀徑。
⑤出口后矢狀徑：指坐骨結(jié)節(jié)間徑中點至骶骨尖端的長度。檢查者戴指套的右手食指伸入孕婦肛門向骶骨方向，拇指置于孕婦體外骶尾部，兩指共同找到骶骨尖端，用尺放于坐骨結(jié)節(jié)經(jīng)線上。用湯姆斯出口測量器一端放于坐骨結(jié)節(jié)間徑的中點，另一端放于骶骨尖端處，測量器標出的數(shù)字即為出口后矢狀徑的長度，正常值為8~9cm。出口后矢狀徑與坐骨結(jié)節(jié)間徑之和大于15cm時，表示骨盆出口無明顯狹窄。
⑥粗隆間徑：孕婦取伸腿仰臥位。測量兩股骨粗隆外緣的距離，正常值為28~31cm。此徑線可以間接推測中骨盆橫徑的長度。
⑦恥骨弓角度：用左右手拇指指尖斜著對攏，放置在恥骨聯(lián)合下緣，左右兩拇指平放在恥骨降支的上面，測量兩拇指間的角度，為恥骨弓角度。正常值為90°，若小于80°為不正常。此角度可以反映骨盆出口橫徑的寬度。
⑵骨盆內(nèi)測量
孕婦取仰臥截石位，消毒外陰部，醫(yī)生應(yīng)戴消毒手套，動作輕柔，以妊娠24~26周陰道松軟時測量為宜。
①對角徑：為恥骨聯(lián)合下緣至骶岬上緣中點的距離,正常值為12.5~13cm，此值減去1.5~2cm為骨盆入口前后徑長度，又稱真結(jié)合徑，其正常值約為11cm。其測量法是將一手食、中指伸入陰道，用中指尖觸到骶岬上緣中點，食指上緣緊貼恥骨聯(lián)合下緣，用另一手食指標記此接觸點，抽出陰道內(nèi)食指，測量中指尖至此基礎(chǔ)點的距離即為對角徑。
②坐骨棘間徑：即兩坐骨棘間的距離，正常值為10cm。測量方法是一手食、中指放入陰道內(nèi)，分別觸及兩側(cè)坐骨棘，估計其間距離。
③坐骨切跡寬度：指坐骨棘與骶骨下部間的距離，即骶棘韌帶寬度。將陰道內(nèi)的食指置于韌帶上移動，正常情況能容納三橫指（約5.5~6cm)。其代表中骨盆后矢狀徑。
3． 陰道檢查
妊娠早期初診時，應(yīng)行雙合診，了解軟產(chǎn)道有無異常。妊娠20周以后首次檢查應(yīng)測量對角徑。注意在妊娠最后一個月內(nèi)及臨產(chǎn)后，應(yīng)避免不必要的陰道檢查。
4． 肛診
可以了解胎先露部、骶骨前面彎曲度、坐骨棘間徑、坐骨切跡寬度及骶尾關(guān)節(jié)活動度，并測量出口后矢狀徑。
5． 繪制妊娠圖
將檢查結(jié)果，包括血壓、體重、子宮長度、腹圍、胎位、胎心率、浮腫、B超測得的胎頭雙頂徑、尿蛋白等填于妊娠圖中。將每次檢查測得的數(shù)值記錄于妊娠圖上，繪制成曲線圖，動態(tài)觀察其變化，可及早發(fā)現(xiàn)異常情況。
㈣輔助檢查
常規(guī)檢查血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、乙肝抗原抗體，必要時作B超、心電圖、甲胎蛋白、羊水細胞培養(yǎng)行染色體核型分析等。
三、復(fù)診產(chǎn)前檢查
了解前次產(chǎn)前檢查后有無改變，及早發(fā)現(xiàn)異常情況。復(fù)診的內(nèi)容應(yīng)包括：
⑴詢問前次產(chǎn)前檢查后，有無特殊情況出現(xiàn)，如頭痛、眼花、浮腫、陰道流血、胎動異常等。
⑵測量體重和血壓，檢查有無水腫，復(fù)查有無蛋白尿。
⑶復(fù)查胎位、胎心率、子宮長度及腹圍。必要時行B超檢查。
⑷做好孕期各階段的衛(wèi)生宣教，并預(yù)約下次復(fù)診日期。
四、中醫(yī)關(guān)于妊娠期衛(wèi)生保健
妊娠以后，應(yīng)注意攝生，以保證孕婦的健康及胎兒的正常發(fā)育。
1． 勞逸結(jié)合
妊娠期生活起居要有規(guī)律，適當勞動、休息，使氣血通暢，不宜過勞。衣服宜寬松，腹部、乳房忌緊束。
2． 調(diào)節(jié)飲食
飲食宜清淡平和，富于營養(yǎng)且易消化，勿過饑過飽，不宜過咸，以防發(fā)生子腫、子暈。
3． 慎行房事
尤其是孕早期3個月和孕晚期2個月，應(yīng)避免房事，以防導(dǎo)致胎動不安、墮胎、小產(chǎn)及感染邪毒。
4． 注意胎教
孕婦的思想、語言、行為、視聽，均應(yīng)端正。
5． 用藥宜慎
孕期禁用劇毒、破氣、疏利之類的藥物，中醫(yī)學(xué)雖有“有故無殞，亦無殞也”之說，但用藥仍需謹慎，特別在孕早期（1醫(yī).學(xué)全在線2周內(nèi))尤應(yīng)注意，以保證胎兒健康發(fā)育。
6． 定期檢查
