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3 討論
甲狀腺良惡性腫瘤行腫瘤及腺葉切除術，常見的并發(fā)癥為術后呼吸困難窒息，喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)損傷、手足抽搐、甲狀腺危象等［1］，目前在普通外科和耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)師的重視和嫻熟的手術技巧下，術中術后各種并發(fā)癥的發(fā)生率極低，現(xiàn)少有報道。我科醫(yī)師因?qū)淼木植拷馄时容^熟悉，術前術后局部檢查手段完善方便(常規(guī)間接喉鏡、動態(tài)喉鏡檢查)，術中常規(guī)解剖喉返神經(jīng)，本組病例中出現(xiàn)術后左側(cè)聲帶不全麻痹1例，術后患者出現(xiàn)輕度聲音嘶啞，間接喉鏡檢查聲帶內(nèi)收麻痹，復習手術記錄，該病例術中解剖并保護喉返神經(jīng)，術后出現(xiàn)癥狀體征考慮為電灼止血時損傷其分支，故術后予以霧化、營養(yǎng)神經(jīng)對癥，隨訪3個月后恢復。憋氣呼吸困難1例，動態(tài)觀察考慮為繼發(fā)性出血壓迫氣管所致，即刻行氣管切開術，癥狀體征消失后堵管拔管愈合。2種并發(fā)癥的發(fā)生率為0.63%、0.63%。而我們發(fā)現(xiàn)并注意到有67.30%（107/159)患者術后第1天開始主訴輕度到重度咽疼堵，偶有憋氣呼吸困難，間接或動態(tài)喉鏡檢查示：下咽黏膜輕度充血，患側(cè)會厭、會厭谷、披裂、室?guī)А?cè)披裂等充血水腫，以患側(cè)披裂黏膜水腫改變及患側(cè)披裂合并對側(cè)披裂黏膜水腫改變多見。通過復習手術資料，回憶手術步驟及術后處理方法，我們考慮患者術后咽喉部黏膜充血水腫并發(fā)癥的原因可能與手術局部損傷血管、加壓包扎影響淋巴回流有關。喉的淋巴引流，分成淺層和深層2個系統(tǒng)，淺層為喉的黏膜內(nèi)系統(tǒng)，左右互相交通；深層為喉的黏膜下系統(tǒng)，左右互不交通［2］。術后檢查見表2，患側(cè)披裂黏膜水腫改變及患側(cè)披裂合并對側(cè)披裂黏膜水腫改變多見，并以聲門為界，多發(fā)生于聲門上區(qū)，考慮：(1)手術切除中大塊處理軟組織，影響了伴隨喉上血管束穿過甲狀舌骨膜的淋巴管，而該淋巴管淋巴多數(shù)引流至頸總動脈分叉部的頸深上淋巴結群。至于喉室的淋巴管，因其穿過同側(cè)的環(huán)甲膜、甲狀腺進入頸深中淋巴結群(喉前、氣管旁、氣管前和甲狀腺前淋巴結)和頸深下淋巴結群而損傷較少。(2)術后加壓包扎可能同時影響聲門上區(qū)豐富的淋巴回流，尤其是頸前正中壓迫喉前、氣管前、甲狀腺前的淋巴組織回流。本術式中未發(fā)現(xiàn)聲門黏膜充血水腫，因其幾乎無深層淋巴系統(tǒng)，只有在聲帶游離緣有稀少纖細的淋巴管所致，聲門下區(qū)更未發(fā)現(xiàn)，考慮與其稀少纖細淋巴管有關。鑒于上述原因，教訓是術中解剖層次清晰，止血時不能盲目大塊鉗扎，電灼更應避免；術后有引流管，可適當減輕加壓包扎的壓力，或采取負壓引流醫(yī)學全.在.線m.zxtf.net.cn。
表2 黏膜病變部位分布 部位具體部位例數(shù)單部位患側(cè)披裂34患側(cè)會厭32部位患側(cè)+對側(cè)披裂19患側(cè)會厭+披裂11患側(cè)披裂+室?guī)?其他43部位患側(cè)會厭、披裂+對側(cè)披裂4患側(cè)會厭、會厭谷+對側(cè)披裂3患側(cè)會厭、披裂、室?guī)?其他2多部位患側(cè)會厭、披裂、室?guī)�、對�?cè)披裂等16總計107 手術時間與咽喉黏膜水腫的關系，回顧手術記錄，手術人員為一組，只有二、三助有變換。因為手術時間的長短與手術術式、病變范圍有關。本組病例中，除解剖喉返神經(jīng)、腺葉切除，同時包括32例術中冰凍病理為癌的患者，術中改為頸部聯(lián)合根治(包括功能性、根治性情廓清掃術)，如術中不能確定良惡性需等待冰凍時間也包括在內(nèi)，同時術中血壓控制，出血量多少均影響手術時間等。
咽堵異物感，我們考慮可能和損傷喉上神經(jīng)內(nèi)支有關。喉上神經(jīng)的外支主要為運動神經(jīng)，支配環(huán)甲肌及咽下縮肌，但也有感覺支穿過環(huán)甲膜分布至聲帶及聲門下區(qū)前部的黏膜。而內(nèi)支主要為感覺神經(jīng)，在喉上動脈的后方穿入甲狀舌骨膜后， 圖1 右側(cè)腺葉術：右側(cè)聲帶充血、輕度水腫，雙側(cè)聲帶活動對稱圖2 左側(cè)甲狀腺癌頸部聯(lián)合根治術：左側(cè)披裂室?guī)А⒙晭С溲[圖3 腺瘤與部分腺葉術：雙側(cè)披裂、聲帶充血水腫 圖4 右側(cè)甲狀腺癌頸部聯(lián)合根治術：雙側(cè)披裂、室?guī)С溲[圖5 左側(cè)腺瘤及腺葉術：雙側(cè)披裂、室?guī)[圖6 雙側(cè)腺瘤、左葉切除術：左側(cè)披裂、室?guī)[，聲帶充血，右側(cè)聲帶水腫 分布于會厭谷、會厭、聲門后部的聲門裂上、下方，口咽，小部分喉咽及杓狀軟骨前面等處的黏膜［2］，支配感覺功能。另外因杓會厭皺襞及杓間區(qū)黏膜等充血腫脹，影響感覺刺激的傳入，常有喉部異物感及吞咽困難。喉鏡檢查可見喉黏膜彌漫性水腫、蒼白、表面光亮，杓會厭襞腫脹。 因手術常規(guī)解剖喉返神經(jīng)，在此討論喉返神經(jīng)的損傷問題。目前術中常規(guī)解剖喉返神經(jīng)的觀點已經(jīng)被國內(nèi)外大多數(shù)外科及耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)師所接受。術中采用何種解剖暴露方法可依具體情況而定，根據(jù)個人的喜好與擅長選用不同的方法，關鍵要求術者必須熟悉喉返神經(jīng)的解剖結構、走向及與周圍器官組織和結構的關系，手術中精細操作和豐富的甲狀腺手術經(jīng)驗。我們習慣從氣管食管溝處在距甲狀軟骨下角下后方約0.5～1.0 cm脂肪組織中間找尋暴露喉返神經(jīng)保護并追蹤至入喉。本組病例出現(xiàn)1例喑啞聲帶不全麻痹損傷，考慮為電灼止血時損傷其分支有關，應引以為戒。Wagner等［3］發(fā)現(xiàn)在腺葉次全切除中，顯露喉返神經(jīng)與不顯露者術后喉返神經(jīng)的麻痹率比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，而在全腺葉切除的患者中,不顯露者的術后喉返神經(jīng)永久性麻痹率從3.8%上升至7%。高雄輝等［4］報道未顯露者暫時性損傷率為7.27%(4/55),永久性損損傷率為3.64%(2/55),2組暫時性損傷率之間和永久性損傷率之間差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，甲狀腺手術中有計劃顯露喉返神經(jīng)可以預防其損傷。如果術后發(fā)現(xiàn)聲音嘶啞，檢查聲帶完全麻痹，對癥處理動態(tài)觀察無明顯恢復，3個月至半年以內(nèi)可以考慮行喉返神經(jīng)減壓術［5］或喉返神經(jīng)探查減壓術及喉返神經(jīng)端端吻合術，術后能收到較好的效果［6］。
