此手術(shù)分離范圍小，損傷輕，保留了影響排便反射的直腸下段前壁，使術(shù)后有正常的排便和排尿功能。另外此手術(shù)方法簡單，手術(shù)時(shí)間短，比較安全。
[適應(yīng)證]
先天性巨結(jié)腸病兒均采用此手術(shù)。
[術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉]
同結(jié)腸直腸切除肛門外吻合。
[手術(shù)步驟]
1.體位、顯露 同結(jié)腸直腸切除肛門外吻合主。顯露巨大腸袢后，提出至切口外，檢查病變結(jié)腸，決定切除腸袢的范圍。剪開直腸兩旁的后腹膜和直腸前壁腹膜反折，注意保護(hù)腹膜后直腸兩旁的輸尿管。
2.分離直腸周圍 分離直腸后間隙到尾骨尖，兩側(cè)不需分離[圖1 ⑴]。分離時(shí)注意勿損傷骶中動、靜脈及其分支，如有滲血，可在該間隙填塞鹽水紗布壓迫止血。繼而分離直腸前間隙，一般分離至腹膜反折平面稍下即可。整個分離步驟較結(jié)腸直腸切除肛門外吻合術(shù)簡便，多能為患兒耐受，而且分布到膀胱和生殖器的神經(jīng)也可不被損傷。
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| ⑴鈍性分離直腸后間隙 | ⑵切斷直腸上段 |
3.切斷直腸上段 在直腸腹膜返折略上方夾兩把支氣管鉗，于兩鉗間切斷直腸，近端直腸用干紗布包纏，以免污染傷口[圖1 ⑵]。
4.縫閉遠(yuǎn)段直腸殘端 用1號絲線8形縫合遠(yuǎn)段直腸殘端，外層加漿肌層連續(xù)或間斷縫合[圖1 ⑶]。
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| ⑶縫閉遠(yuǎn)端直腸殘端，干紗布包裹近端直腸 | ⑷分離結(jié)腸系膜切除巨結(jié)腸段 |
5.分離結(jié)腸系膜 將降結(jié)腸外側(cè)腹膜剪開，分離至脾曲。再分離乙狀結(jié)腸系膜，切斷、結(jié)扎乙狀結(jié)腸2級血管，保留結(jié)腸左動脈及其分支，以保證近段腸管的血運(yùn)。使分離后的降結(jié)腸能向下拉至恥骨聯(lián)合以下2cm即可。
6.切除巨結(jié)腸腸袢 切除巨大的乙狀結(jié)腸腸袢，雙層縫合遠(yuǎn)端。近段結(jié)腸的切端用荷包縫合暫時(shí)縫閉或4號絲線連續(xù)縫合關(guān)閉。斷端系膜側(cè)和系膜對側(cè)各縫一白、黑牽引線作為標(biāo)記，以便識別，避免拉出時(shí)扭轉(zhuǎn)[圖1 ⑷ ⑸]。
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| ⑸縫合遠(yuǎn)端，暫時(shí)閉合性結(jié)腸近端 | ⑹肛門白線上方作半環(huán)形切口 |
注意上述步驟的關(guān)鍵：直腸應(yīng)切斷在較高平面，這樣使遠(yuǎn)端縫閉方便；但擴(kuò)大的結(jié)腸則應(yīng)盡量切除。因神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的缺失病變常可累及結(jié)腸至一定高度。增厚的腸壁上常有粘膜潰瘍不易愈合，且將巨大的結(jié)腸拖出會有困難，在會陰部縫合也難能滿意；因此，多數(shù)病例的結(jié)腸必須分離至脾曲，包括切斷結(jié)腸左靜脈，在拖出結(jié)腸時(shí)才不致于緊張。
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| ⑺將結(jié)腸近端放入拖出器 | ⑻借拖出器把結(jié)腸拖出肛門外 |
7.切開肛管白線的后半側(cè)，拉出結(jié)腸 術(shù)者此時(shí)可轉(zhuǎn)至?xí)幉�。用手指擴(kuò)張肛門括約肌，在肛門兩側(cè)各作一牽引線，拉開肛門兩側(cè)皮膚，用小鉤拉開肛門下方的皮膚，用尖刃刀在肛管后側(cè)白線上作一半環(huán)形切開[圖1 ⑹]。然后，將肛管與外括約肌分開，向后上方分離直達(dá)直腸后間隙。將近段結(jié)腸放入拖出器之內(nèi)，借拖出器后側(cè)白線切口把近段結(jié)腸拉出體外[圖1 ⑺ ⑻]。
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| ⑼結(jié)腸后壁與肛門后側(cè)皮膚間斷縫合 | ⑽將直腸后壁與結(jié)腸前壁用特制直腸夾或大彎鉗鉗夾 |
8.吻合結(jié)腸、直腸 先拆除近端結(jié)腸的暫時(shí)縫線，把近段結(jié)腸的后壁與肛門后側(cè)周圍的皮膚作間斷縫合[圖1 ⑼]。再選擇兩把彈性好、彎度大的全齒長彎止血鉗，半圓形鉗夾直腸后壁和結(jié)腸前壁[圖1 ⑽ ⑾]，然后將兩把止血鉗靠攏，用粗絲線綁扎固定。
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| ⑾鉗夾后情況 |
9.引流 在骶前窩放1條香煙引流，從肛門后另作小切口引出體外。待1周后兩鉗間的結(jié)腸直腸壁壞死，兩把止血鉗自行脫落后，結(jié)腸與直腸即可連通[圖1 ⑿]。
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| ⑿結(jié)腸直腸形成吻合 |
| 圖1 結(jié)腸直腸切除，直腸后吻合術(shù)（Duhamel) |
[術(shù)中注意事項(xiàng)]
1.直腸后間隙必須充分分離，其寬度以能容兩指通過，才能使結(jié)腸經(jīng)此間隙拉出體外。
2.切斷直腸上段時(shí)，應(yīng)多保留直腸前壁，以保存術(shù)后正常的排便反射。
3.半形形切開肛門的后半圈時(shí)，應(yīng)位于肛門白線以上，以免損傷肛門外括約肌，引起術(shù)后大便失禁。
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| 圖2 借牽引線把結(jié)腸拉出肛門外 |
4.如無拖出器，可由白線切口處伸入長止血鉗，夾住結(jié)腸的牽引線后，在盆腔內(nèi)用手推送的同時(shí)，將結(jié)腸拉出體外[圖2]。
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| 圖3 二鉗尖未靠緊，造成腸壁活瓣 |
5.選擇大小合適，彈性良好且彎度大的全齒長彎止血鉗鉗夾結(jié)腸直腸壁，兩把止血鉗的尖端必須靠緊，否則鉗子脫落后，中間將形成舌狀活瓣，使術(shù)后吻合不通暢并出現(xiàn)反復(fù)便血[圖3]。
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| 圖4 鉗夾過深，造成腸壁穿孔 |
6.注意長彎止血鉗不要插入過深，以免直腸殘端穿孔[圖4]。
7.用長彎止血鉗鉗夾腸壁時(shí)不要過緊，首次以來1～2個鉗扣為宜，不能將3個扣全扣緊，因鉗夾過緊會夾斷腸壁，使被夾的腸壁隨止血鉗至直腸后壁和結(jié)腸前壁尚未粘連愈合前過早脫落，引起吻合口漏，繼發(fā)腹膜炎，甚至危及病兒生命。一般應(yīng)在術(shù)后5～6日再夾最后一扣，兩把止血鉗和鉗間壞死腸壁即可在術(shù)后7～9日一起脫落，使結(jié)腸和直腸連通。
8.其他同結(jié)腸直腸切除肛門外吻合術(shù)。
[術(shù)后處理]
1.特別注意保護(hù)肛門口的兩把止血鉗。可將兩把止血鉗豎放，兩邊各用小沙袋固定，不使倒平和移動。還必須隨時(shí)注意兩把鉗子是否松脫或插入過深，以免損傷直腸殘端，造成殘端漏。
2.術(shù)后7～9日止血鉗和壞死腸壁脫落后，大便往往不能控制，待1～2日以后，括約肌功能才逐漸恢復(fù)。
3.余同結(jié)腸直腸切除肛門外吻合術(shù)。
