女士們，先生們，晚上好！上周四有點(diǎn)私事耽誤了，今天我們繼續(xù)。
上次說到，是不是把四十四、四十五條都說了，要是說過了今天我們?cè)撜f五十六條了，剛才把五十六條發(fā)上來了：”
傷寒不大便六、七日，
頭痛有熱者，與承氣湯。其小便清者，知不在里，仍在表也，當(dāng)須發(fā)汗。若頭痛者，必衄。宜
桂枝湯。”這段吧他的提要就是根據(jù)小便是清的還是黃赤的，辯表里的癥治。如果屬表，宜用
桂枝湯。這是這一段他的提要。是根據(jù)小便的清或者黃赤來辨別證在表，還是里。
下面解釋：對(duì)于這段的注解呢，成無己是這樣說的：“不大便六、七日，頭痛有熱者，故宜當(dāng)下。若小便清者，知里無熱則不可下，今焉小便數(shù)者大便必硬，不更衣無所苦也。況使不大便六、七日，小便清者，不可責(zé)邪在里，是仍在表也，適宜桂枝湯以解外。若頭痛不已，為表不罷，迫血妄行，上為衄也”。成無己的這段注解其實(shí)說的蠻清楚的，他說的就是呢，外感病六、七日不解大便并且有頭痛
發(fā)熱的表現(xiàn)，有這個(gè)頭痛發(fā)熱的表現(xiàn)呢這是一個(gè)里熱已經(jīng)結(jié)實(shí)了，里熱已經(jīng)結(jié)實(shí)。出現(xiàn)一個(gè)發(fā)熱，并且出現(xiàn)一個(gè)灼熱上擾，所以見到一個(gè)頭痛。
既然里已經(jīng)結(jié)實(shí)的話，那么肯定要用承氣湯清蕩實(shí)熱，如何辨別里已經(jīng)結(jié)這個(gè)實(shí)熱呢？張仲景在這條他提出一個(gè)依據(jù)。他提出的是小便清者是不在里。那么假定里熱已經(jīng)成實(shí)的話呢，小便必為
赤濁的。因?qū)崯徇@個(gè)熱邪耗傷津液以后出現(xiàn)一個(gè)小便的赤濁。像本條當(dāng)中，提出小便清長(zhǎng)即使多日不大便，但是小便清長(zhǎng)仍然提示邪在太陽(yáng)之表，適宜發(fā)汗，適宜用桂枝湯，若頭痛者必衄，這個(gè)頭痛呢，他現(xiàn)在提的不是一般的頭痛，他不像我們說的這個(gè)太陽(yáng)病，脈浮、頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒，像那個(gè)頭痛。這里的疼痛應(yīng)該是程度比較嚴(yán)重的，痛得比較劇烈的。
這一段呢其實(shí)就是依據(jù)小便的清長(zhǎng)，還是赤濁、短赤來辨別邪在表還是里。在五版教材上面這條下面發(fā)了一個(gè)醫(yī)案。我把這個(gè)醫(yī)案念一下：李世材治一人傷寒六七日譫語狂笑、頭痛有汗，大便不通、小便自利。眾醫(yī)承氣湯下之，脈之洪而大，因
思仲景云：傷寒不大便六、七日，頭痛有熱，小便清，知邪不在里仍在表也，方經(jīng)仲冬，宜用桂枝湯。眾醫(yī)乍舌眼口，皆謗之，以譫語為陽(yáng)盛，桂枝入口必?cái)酪玻�。李曰：汗�?a class="channel_keylink" href="http://m.zxtf.net.cn/tcm/2010/20100519234316_331154.shtml" target="_blank">神昏，故發(fā)譫妄。雖不大便，知無所苦，和其營(yíng)衛(wèi)，必自愈也。是為助用之，極也笑已截止，明日大便即通。
在這個(gè)病案當(dāng)中和這個(gè)條文對(duì)應(yīng)非常緊密，幾乎就是這個(gè)條文的原版病案，特別注意一點(diǎn)就是這個(gè)詹語狂笑，一般來說太陽(yáng)病時(shí)不會(huì)出現(xiàn)這個(gè)詹語狂笑，假如在臨床中我們碰到這樣的情況極易誤判為陽(yáng)明里實(shí)熱證引起，在這里特別的點(diǎn)了一下依據(jù)小便的清長(zhǎng)辯別邪扔在表。病案中沒有什么可解釋的，就是一個(gè)詞“方經(jīng)仲冬”。仲冬這個(gè)“仲”是仲夏、仲秋、仲冬都是農(nóng)歷記年的一種方式吧。像這個(gè)二月是仲春，十一月份是仲冬。也就是看這個(gè)時(shí)間，方經(jīng)仲冬是在陰歷的十一月份和現(xiàn)在的季節(jié)差不多吧，別的就是沒有什么解釋了。
然后我們說，我們說這一條怎么玩?玩轉(zhuǎn)傷寒，玩轉(zhuǎn)傷寒，這條怎么玩？我們看這一條，傷寒不大便六、七日，然后頭痛有熱，然后后面當(dāng)須發(fā)汗，然后用桂枝湯，我們這么說桂枝湯，桂枝湯是干什么的？他是解表或者叫解肌祛風(fēng)的，屬于太陽(yáng)中風(fēng)證。太陽(yáng)中風(fēng)的表虛證用桂枝湯。那么太陽(yáng)傷寒呢用
麻黃湯，在這一條當(dāng)中他提到一個(gè)當(dāng)需發(fā)汗，為什么不用
麻黃湯？要用桂枝湯？這是一個(gè)玩的地方。我們把這個(gè)話題作為我們的思考題吧。
思考題一：在這一條當(dāng)中他提到一個(gè)當(dāng)需發(fā)汗，為什么不用麻黃湯？要用桂枝湯？這里用
大青龍湯行不行？
因?yàn)槁辄S湯雖然還沒有說，我們很快也要說麻黃湯了，就是在這個(gè)條文當(dāng)中，太陽(yáng)傷寒發(fā)汗是要用麻黃湯的，太陽(yáng)中風(fēng)是表虛的，他是用桂枝湯的。那么在這提出一個(gè)傷寒然后當(dāng)需發(fā)汗，然后宜用桂枝湯，在這個(gè)條文當(dāng)中為什么要用桂枝湯？這是作為一個(gè)思考題吧，這個(gè)話題我們今天就不再說了。
第二個(gè)可以玩的地方，在這個(gè)條文當(dāng)中呢，開始第一句話就是傷寒，我們以前在講的時(shí)候就是講惡寒和惡風(fēng)的時(shí)候，我們提過惡寒和惡風(fēng)往往是并見的但是程度上有區(qū)別，很難把它們截然分開，這個(gè)就是惡風(fēng)，那個(gè)就是惡寒。它們往往是并見的，相依存的。但是程度上有區(qū)別。像這個(gè)條文當(dāng)中傷寒不大便六、七日頭痛、有熱者與承氣湯，以后我們?cè)僦v這個(gè)承氣湯的時(shí)候，會(huì)說到凡是入里已成實(shí)熱的才可下，才可以用承氣湯。那么在這它那個(gè)頭痛有熱是邪已傳里，已經(jīng)陽(yáng)明實(shí)證了，所以要用承氣湯。
用這個(gè)承氣湯呢，方有執(zhí)注的這條當(dāng)中呢他說這四個(gè)承氣湯要斟酌使用。這四個(gè)承氣湯要依據(jù)當(dāng)時(shí)的脈和和癥斟酌使用。當(dāng)這條當(dāng)中提到頭痛有熱，有熱者怎么去辨別有熱，這就是我們剛才說的那個(gè)小便赤黃、短赤。這就話是程郊倩注的，此條為小便赤黃、短澀去辨別的里有熱。我再補(bǔ)充一點(diǎn)，在這個(gè)時(shí)候他的脈象應(yīng)該是什么？就是應(yīng)用承氣湯的這個(gè)指征，頭痛有熱者應(yīng)與承氣湯，他的脈象指征是什么？他的脈象應(yīng)該是：數(shù)、滑、實(shí)、大。對(duì)！他的脈象一定是：數(shù)、滑、實(shí)、大的。我們?cè)谥v下法的時(shí)候那個(gè)脈象一定是這種的。這個(gè)是講陽(yáng)明病時(shí)具體要說這個(gè)脈象的。在這里要注意他的脈象是：數(shù)、滑、實(shí)、大的。這是第二個(gè)可以玩的地方。
還有一個(gè)也可以玩玩的地方吧，若頭痛者必衄，出現(xiàn)這個(gè)衄血。這個(gè)衄血象五十五條，第五十五條也提到一個(gè)衄血。五十五條是這樣說的：傷寒脈浮緊，不發(fā)汗，因致衄者，麻黃湯主之。那么五十五條也都是指這個(gè)衄血，那么五十五條和五十六條的區(qū)別在哪里？我們看五十五條，五十五條也是傷寒，但是他提出一個(gè)脈的浮緊，不發(fā)汗，因致衄者麻黃湯主之。
我們剛才說到其實(shí)五十五條和五十六條提到這個(gè)傷寒應(yīng)該是伴有中風(fēng)的，它們之間也不是能截然分開的相互之間一點(diǎn)包容都沒有，也只是說以那個(gè)為重。像五十五條這個(gè)傷寒是寒重風(fēng)少的。為什么說它是寒重風(fēng)少呢？因?yàn)樗拿}是浮緊的，如果是中風(fēng)多，中寒少的話它應(yīng)該是帶一個(gè)浮緩。中寒少的話幾乎就不明顯了。因?yàn)槲迨鍡l他提到一個(gè)傷寒脈浮緊，所以這個(gè)時(shí)候他是寒重，風(fēng)少的。他這個(gè)出血以后呢這個(gè)風(fēng)邪隨著這個(gè)出血而解。但是寒邪解不出去，所以他還要用麻黃湯發(fā)汗，這是五十五條。
像這個(gè)五十六條呢就是我們剛說的這條，他沒有提到脈象，但是他提到一個(gè)癥，從這個(gè)癥我們可以分析五十六條是風(fēng)多寒少的。五十六條是風(fēng)多寒少的，那么這句話哪里分析出他是風(fēng)多寒少的？因?yàn)樗劦揭粋�(gè)頭痛有熱者。頭痛，但沒有身痛，如果是太陽(yáng)傷寒以后呢出現(xiàn)一身疼痛，除了頭痛還有身痛，那么在這只提到一個(gè)頭痛有熱者，那么從這句話我們分析出五十六條是風(fēng)多寒少的。
因?yàn)槲迨鶙l是風(fēng)多寒少的，這個(gè)風(fēng)未必從出血而解干凈，所以還要用桂枝湯祛風(fēng)。就是在這談到桂枝湯，其實(shí)我們剛才那個(gè)思考題為什么要用桂枝湯而不用麻黃湯，其實(shí)這個(gè)思考題還可以進(jìn)一步，就是說在這里用
大青龍湯行不行？在這里作為思考題我們不說了，就是這一條。
我們下面說十五條：太陽(yáng)病下之后，其氣上沖，可與桂枝湯，方用前法，若不上沖者不得與之。
這一條他的提要是太陽(yáng)病誤下以后，表癥仍在，自當(dāng)解表，表邪內(nèi)陷禁用汗法。在這個(gè)十五條呢，陳修園的注解是這樣的太陽(yáng)病誤下后，太陽(yáng)之氣從肌腠而下陷，若不下陷其氣上沖者，是不應(yīng)下而內(nèi)陷，仍在肌腠之間，可與桂枝湯方，用前嘬稀粥溫覆微其汗法。從肌腠外出而愈者。若不上沖者，邪已內(nèi)陷，不在肌腠之間桂枝不可與之。這是陳修園的注解。
看成無己的注解呢，他說：“太陽(yáng)病屬表而反下之，則虛其里，邪易乘虛傳里，氣上沖者，里不受邪，而氣逆與邪爭(zhēng)也，則邪扔在表，故當(dāng)復(fù)與桂枝湯解外。其氣不上沖者，里虛不能與邪爭(zhēng)，邪氣也傳里也，故不可更與桂枝湯攻表。”他們其實(shí)把這個(gè)條文解釋得很清楚了，因?yàn)檫@個(gè)太陽(yáng)病當(dāng)用汗法，用下法為誤治，誤用下法之后，可能引起的變證很多，其中他是引邪內(nèi)陷的，如果里不虛的話，里不受邪，他必然要向上排擠這種邪氣，所以其氣上沖。出現(xiàn)氣的上沖呢就是邪沒有傳里，扔然在表，所以要用桂枝湯解其外。假如用下法后沒有這氣上沖的話，那么這個(gè)下藥引邪入內(nèi)，邪已經(jīng)傳里了，再用桂枝湯解表的話就算是又一種誤治了。
這一段呢，提到了一個(gè)誤用下法，我們把這段說一點(diǎn)吧，這本身提出是一個(gè)太陽(yáng)病，太陽(yáng)病誤下以后出現(xiàn)的一個(gè)變證，這個(gè)變證是什么，一個(gè)是氣上沖，一個(gè)是不上沖，然后就提出他們的治法。我們反復(fù)強(qiáng)調(diào)的太陽(yáng)病的脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒，是太陽(yáng)病出現(xiàn)的表現(xiàn)。太陽(yáng)病呢，他是一個(gè)病發(fā)于陽(yáng)的，在131條，是這樣說的：病發(fā)于陽(yáng)，而后下之，熱入因做
結(jié)胸，這是131條。這是太陽(yáng)病，如果下之太早的話，其中一個(gè)變證就是結(jié)胸。就是大
小陷胸湯證，他的癥狀是按之痛，寸脈浮關(guān)脈沉，名曰結(jié)胸。在這條當(dāng)中，他沒有提到結(jié)胸證，但他提到一個(gè)下之后其氣上沖者，這個(gè)上沖呢就是沒有形成結(jié)胸，但是這個(gè)其氣上沖如果不治會(huì)不會(huì)出現(xiàn)結(jié)胸證？那么這個(gè)應(yīng)該說是非常有可能的，其氣上沖是一個(gè)里實(shí)不受邪排擠邪氣的表現(xiàn)。
出現(xiàn)上沖是沒有形成結(jié)胸的，那么這個(gè)時(shí)候如果不積極用桂枝湯解表的話，那么這種上沖之氣會(huì)不會(huì)形成結(jié)胸？應(yīng)該說是非�？赡艿摹；蛘吒纱嗾f若不用桂枝湯解其外的話，就將形成結(jié)胸，這是我們?cè)诠ぷ鳟?dāng)中特別需要注意的。好像是上次還是什么時(shí)候我提到過這個(gè)問題，仲景說得很清楚的，病發(fā)于陽(yáng)這是太陽(yáng)病，應(yīng)該用汗法，那么仲景為什么強(qiáng)調(diào)這么多誤治的情況？其實(shí)就是一個(gè)太陽(yáng)病在臨床當(dāng)中辯證也非常困難，我們不是說其它哪些誤用下法或誤用其它哪些誤治法的人都水平不行的，因?yàn)樵谂R床當(dāng)中這些病證真的是錯(cuò)宗復(fù)雜，辯證有時(shí)候真的是非常困難。我在講條文的時(shí)候方意方子講的不多，主要是講辯證啊，脈證啊，還有醫(yī)理分析啊這些，因?yàn)槲矣X得這個(gè)以前最吃虧的就在這個(gè)辯證，這個(gè)證分不清，到現(xiàn)在依然感覺這個(gè)辯證不是一件容易的事。
為什么要這樣說呢，因?yàn)榫驼f一個(gè)太陽(yáng)病，有時(shí)候的確病人表述不清的，你問他冷嗎？他說就這樣（呵呵，好多時(shí)候是這樣！)你問他熱嗎？他說沒感覺，反正身上不好受，你問他疼嗎？他說不知道，當(dāng)問診問不清，你說從小便的清還是黃赤去辯病的在表在里，那么這個(gè)人的證明明是在表，沒有里熱，可是有時(shí)候他出去跑了半天一口水沒喝上，回來之后尿就是黃的。依據(jù)這個(gè)去鑒別那肯定會(huì)出錯(cuò)，那么這個(gè)人明明已經(jīng)是里熱了，中午和一幫人出去喝一頓啤酒，回來之后尿就是清的。
其實(shí)我們?cè)趩栐\當(dāng)中對(duì)這類的問題出現(xiàn)的失誤真的是太多太多了，所以在這個(gè)辯證上面，我們不要說張仲景提出太陽(yáng)病什么什么誤下啊，誤汗啊誤火什么的誤治，那肯定張仲景也走過這樣的一個(gè)過程。這就是提醒我們自己誤治了以后應(yīng)該很快反應(yīng)過來我這是誤治了，誤治以后會(huì)出現(xiàn)什么情況，所以在這條盡管只提到一個(gè)氣上沖者，氣上沖者肯定是沒成為結(jié)胸啊，那么出現(xiàn)這個(gè)氣上沖了，一個(gè)是氣上沖是什么？一個(gè)是氣上沖，一個(gè)是打嗝，還有就是氣上沖欲吐，出現(xiàn)這種情況那么我們應(yīng)該意識(shí)到他很可能即將成為結(jié)胸，所以在這時(shí)候我們有這樣的意識(shí)我們會(huì)馬上去用桂枝湯給他解外的。所以在這里把這條多說幾句。
我們把這個(gè)氣上沖不上沖再解釋一遍，這個(gè)上沖是陽(yáng)邪被瀉下的苦寒藥引入胸膈，其人胸膈陽(yáng)氣素盛，陽(yáng)素盛則不受邪，不受邪則邪不內(nèi)侵，邪不內(nèi)侵而上沖，上沖之氣與陰寒之藥力爭(zhēng)，故陽(yáng)氣扔欲透表，故方用桂枝湯，方用前法，使邪透表而出。像這個(gè)方有執(zhí)說：陽(yáng)邪上受不結(jié)胸，必待淺而欲愈，俞嘉言說：陽(yáng)邪未陷，可從表出。像傷寒的140條說：太陽(yáng)病下之，其脈促不結(jié)胸者，此為陰結(jié)也。等等。就是說他這個(gè)陽(yáng)邪沒有被這個(gè)苦寒藥引入胸膈當(dāng)中，邪扔在表。
像這條啊，他提到一個(gè)氣上沖不上沖，但是就沒有提到脈法，我們分析一下他這個(gè)脈象應(yīng)該是什么，我剛才念到一個(gè)140條，太陽(yáng)病，下之，其脈促不結(jié)胸者，此為陰結(jié)也，15條呢也是太陽(yáng)病誤下以后氣上沖，氣上沖也是沒有結(jié)胸。那么我們看140條，他提到其脈促，140條他提出的就是這個(gè)人陽(yáng)邪盛，陽(yáng)邪盛才出現(xiàn)這個(gè)脈促的。15條呢他是以氣上沖這個(gè)證提示陽(yáng)邪盛的。15條的這個(gè)證既然他是一個(gè)陽(yáng)邪盛的，那么我們就可以知道這個(gè)是寸脈浮而關(guān)浮緩而有力的這么一個(gè)脈象。為什么在這兒提到關(guān)浮緩有力？因?yàn)榇缑}是一個(gè)浮緩的，在這應(yīng)當(dāng)提到關(guān)部應(yīng)當(dāng)浮緩有力的，因?yàn)閺堉倬霸诮Y(jié)胸證當(dāng)中提到一個(gè)寸脈浮關(guān)脈沉名為結(jié)胸。結(jié)胸他的一個(gè)脈象就是一個(gè)寸脈浮關(guān)脈沉這么一個(gè)脈象，那么這人他沒有出現(xiàn)結(jié)胸，他平時(shí)胸膈陽(yáng)氣比較盛，他不受邪，他本身陽(yáng)氣盛，那么他的關(guān)脈一定是浮緩而有力的。15條就是補(bǔ)充這個(gè)寸脈浮關(guān)脈浮緩而有力的，這個(gè)力度一定要有，假定說他是一個(gè)浮緩而弱的一個(gè)脈象，那么他就不是這個(gè)證了，他就不會(huì)出現(xiàn)這個(gè)氣的上沖了。
假如出現(xiàn)一個(gè)浮脈也沒有了，出現(xiàn)一個(gè)平脈或者出現(xiàn)一個(gè)弱脈，都不用出現(xiàn)一個(gè)沉脈，那么我們就馬上就要意識(shí)到就要出現(xiàn)一個(gè)結(jié)胸證了，這是他的這個(gè)脈象。
第二點(diǎn)，有的注家在注這條當(dāng)中，注本條方用前法，他注的是桂枝湯與以前所用的這個(gè)下藥相合，就是太陽(yáng)病下之后嘛以前所用的這些苦寒的下藥，他注解的是桂枝湯可以與以前所用的那些苦寒藥相合。假定說我們看到書本當(dāng)中用的是這種注解的話，我們應(yīng)當(dāng)說非常明確的判定這個(gè)地方是錯(cuò)的。
再下一句，若不上沖者不得與之，這句話呢因?yàn)樗懊嬲劦揭粋�(gè)太陽(yáng)病下之，太陽(yáng)病呢他可能是中風(fēng)，也可能是太陽(yáng)傷寒。比如說這個(gè)人他是太陽(yáng)傷寒誤下的，或者說這人他本身就是一個(gè)胸膈陽(yáng)氣比較虛的，或者是傷寒應(yīng)發(fā)汗而誤下，或者他本身的陽(yáng)氣虛，誤下引邪內(nèi)陷，引邪內(nèi)陷以后呢邪已經(jīng)陷入了，所以他不會(huì)上沖了。不上沖即便尚未結(jié)胸，或者成為虛痞，或者成為他變，邪扔在表，也應(yīng)當(dāng)也麻黃湯峻劑以微發(fā)其汗，而不能用桂枝固肌閉邪，所以言不得與之。為什么不能用桂枝固肌閉邪呢？因?yàn)樵?6條當(dāng)中是這樣講的：桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，發(fā)熱汗出者，不可與也，常須志此，勿令誤也。在這兒提出即使病邪扔在表，也當(dāng)用麻黃湯或麻黃之類的峻劑去微發(fā)其汗。這條我們說得不少了，還是留個(gè)思考題吧。
第一個(gè)思考題：太陽(yáng)中風(fēng)，為何易誤下？就是說太陽(yáng)病為何易誤下？
第二個(gè)思考題：就是我們?cè)趺磋b別太陽(yáng)中風(fēng)的壯熱與傳里之熱？
休息五分鐘。
好的，我們繼續(xù)，高天把那第五十三條發(fā)上來，第五十三條，病常
自汗出者，此為榮氣和，榮氣和者，外不諧，以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾。以榮行脈中，衛(wèi)行脈外。復(fù)發(fā)其汗，榮衛(wèi)和則愈。這個(gè)下邊還應(yīng)該有句話吧，在這榮衛(wèi)和則愈后面還有一句，宜桂枝湯。
在這條當(dāng)中呢，先解釋幾個(gè)詞，一是榮氣和，榮氣也就是我們所說的這個(gè)營(yíng)氣，和就是一個(gè)平和、正常的意思，就是沒有發(fā)生病理變化的意思，
第二個(gè)詞呢叫外不諧，指的是人體淺表部分營(yíng)衛(wèi)不相諧調(diào)。
第三個(gè)詞呢，是榮行脈中，衛(wèi)行脈外，這個(gè)榮衛(wèi)之氣我們以前，我記得什么時(shí)間，是在今年春天，還是在去年冬天，專門講過這個(gè)榮衛(wèi)之氣的問題，我忘了那是做為什么題目講的，這個(gè)榮行脈中，就是榮氣就是營(yíng)氣嘛，也就是營(yíng)血，這個(gè)衛(wèi)氣，就是在外的這個(gè)陽(yáng)氣嘛，因?yàn)闋I(yíng)氣屬陰，這個(gè)營(yíng)衛(wèi)相對(duì)要來說，衛(wèi)為陽(yáng)，營(yíng)為陰，這個(gè)榮行脈中，衛(wèi)行脈外，就是《內(nèi)經(jīng)》上邊所提到的這個(gè)，陽(yáng)在外，陰之使也，陰在內(nèi)，陽(yáng)之守也，也就是這個(gè)意思。
這條它的提要是，病人常自汗出的病理和治療，對(duì)，下面解釋，我們還是看古人是怎么解釋的，徐大椿說，自汗與發(fā)汗迥別，自汗乃營(yíng)衛(wèi)相離，發(fā)汗使?fàn)I衛(wèi)相合。自汗傷正，發(fā)汗驅(qū)邪。復(fù)發(fā)者，因其自汗而更發(fā)之，則榮衛(wèi)和而自汗反止矣。這是徐大椿說的，然后還有張錫駒是這樣解釋的，衛(wèi)氣者所以肥腠理，司
開合、衛(wèi)外而為固也，今受邪風(fēng)不能衛(wèi)外，故常自汗出，此為營(yíng)氣與衛(wèi)氣不和也。衛(wèi)為陽(yáng)、營(yíng)為陰，陰陽(yáng)貴乎和合，今營(yíng)氣和而衛(wèi)氣不與之和諧，故營(yíng)氣只行于脈中，衛(wèi)氣只行于脈外，兩不相和，如夫婦之不調(diào)也，以桂枝湯發(fā)其汗，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之氣則愈。
其實(shí)我覺得這個(gè)，這已經(jīng)解釋的很清楚了，衛(wèi)為陽(yáng)，營(yíng)為陰，陰陽(yáng)貴乎和合，現(xiàn)在它是營(yíng)氣和，而衛(wèi)氣不與之和諧，所以有營(yíng)自行于脈中，衛(wèi)自行于脈外，兩不相和，如夫婦之不調(diào)也，宜桂枝湯發(fā)其汗，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之氣，所以這個(gè)解釋的挺清楚的。
聽這個(gè)五十三條和這個(gè)五十四條比較相近，我們先把五十四條這個(gè)前邊解釋完成，把這兩條一塊串起來說一下，高天再把那個(gè)五十四條發(fā)上來，五十四條，對(duì)，五十四條，病人藏?zé)o他病，時(shí)發(fā)熱，自汗出而不愈者，此為衛(wèi)氣不和也。先其時(shí)發(fā)汗則愈，宜桂枝湯。
這條當(dāng)中呢，也是先解釋這個(gè)詞，第一個(gè)叫藏?zé)o他病，成無已對(duì)這個(gè)的注解是，藏?zé)o他病里和也，他指的是臟腑沒有病，或者是指里和，這是一個(gè)藏?zé)o他病。
第二個(gè)時(shí)發(fā)熱自汗出，指的是陣發(fā)性的發(fā)熱汗出，再下一句先其時(shí)發(fā)汗則愈，先其時(shí)指在陣發(fā)性發(fā)熱汗出之前。
下面是提要，論述時(shí)發(fā)熱自汗出證的病理和證治，這段的解釋呢，我們還是先看古人這個(gè)解釋，尤在涇在注解這條時(shí)，他是這樣說的，藏?zé)o他病，里無病也，時(shí)發(fā)熱自汗，自有時(shí)不發(fā)熱無汗可知，而不愈者，是其病不在里而在表，不在營(yíng)而在衛(wèi)也，先其時(shí)發(fā)汗則愈者，無熱無汗之時(shí)，而先用藥取汗，則邪氣為何而愈，不然汗液方泄而復(fù)發(fā)之，應(yīng)添如水淋漓之患也，他這邊注解，其實(shí)也是解釋得挺清楚的。
我們把這個(gè)五十三、五十四串在一塊說一下，這兩條他說的都是太陽(yáng)中風(fēng)證，汗出而表不解，他這個(gè)道理是什么？常汗出，因?yàn)槲覀冎�，汗的是榮血之所化，經(jīng)長(zhǎng)時(shí)外泄，榮不和，這個(gè)汗液常常外泄，這就是這個(gè)榮不和，汗液常外泄這是一個(gè)榮不和，因?yàn)楹沟木褪菢s血所化嗎，但是在經(jīng)文上邊，他說得是什么呢？在這個(gè)張仲景的條文上邊，他說病常自汗出者，為榮氣和，我在這剛說的，汗的常外泄，這是一個(gè)榮的不和，經(jīng)文他說是病常自汗出此為榮氣和，這個(gè)張仲景為什么這樣說？
那我們?cè)倏床〕Ｗ院钩稣叽藶闃s氣和，那么下一句呢榮氣和者外不諧，這個(gè)外不諧指的就是衛(wèi)氣不與榮氣相和諧，這個(gè)榮他本身沒病，他是和的，因?yàn)樾l(wèi)氣內(nèi)雜風(fēng)邪與榮氣不能和諧，榮衛(wèi)本來他是一氣的，本身是相依相從的，既然是一個(gè)相依相從的關(guān)系，他出現(xiàn)一個(gè)病則繼病，榮衛(wèi)本身他是相依相靠相從的，既然是相依相靠的這樣一種關(guān)系，所以出現(xiàn)一個(gè)病則繼病，我們?cè)倏催@個(gè)，再看下邊，營(yíng)行脈中，衛(wèi)行脈外，他指的是榮氣本身是和的，但是衛(wèi)氣雜風(fēng)邪他與這個(gè)榮氣不和諧，所以出現(xiàn)一個(gè)榮行脈中，衛(wèi)行脈外，也就是榮氣在脈中他走他走的，衛(wèi)氣在脈外，他走他的，他們出現(xiàn)了一個(gè)表里相離，這樣的一個(gè)意思。
那么復(fù)發(fā)其汗，他指明了平時(shí)自汗出，就是一個(gè)衛(wèi)氣榮氣的不相和諧，現(xiàn)在呢，通過復(fù)發(fā)其汗的這個(gè)汗法，把衛(wèi)氣當(dāng)中的風(fēng)邪發(fā)散掉，把衛(wèi)氣當(dāng)中兼雜的風(fēng)邪發(fā)散掉以后呢，那么衛(wèi)氣與榮氣他就相和了，那么這個(gè)用桂枝湯這一證，就是在用桂枝湯這種榮衛(wèi)不相和諧的這一證，是可以這個(gè)治好，像這個(gè)五十四條，沿這個(gè)時(shí)發(fā)熱，常自汗出，發(fā)熱是一個(gè)癥，自汗出又是一個(gè)癥，從兩癥呢他也是榮衛(wèi)不和的這個(gè)緣故，在這提到一個(gè)時(shí)發(fā)熱，就是發(fā)熱何以有時(shí)就是發(fā)熱為什么會(huì)有的時(shí)候發(fā)熱，那是因?yàn)轱L(fēng)邪在衛(wèi)，我們說風(fēng)性速善行而數(shù)變，風(fēng)邪在衛(wèi)，因?yàn)樗麑儆谶@種變化多端的，衛(wèi)氣呢他要隨著這個(gè)風(fēng)邪的變?yōu)樽儯话凑账逃械哪欠N循行的順序，而是按照風(fēng)邪，這個(gè)邪的緩急而出現(xiàn)這個(gè)變化。
感風(fēng)邪比較少，就是邪微，那么這個(gè)發(fā)熱也微，感風(fēng)邪比較重，那么發(fā)熱他也重，感風(fēng)邪比較急，那么他發(fā)熱也是比較急，在這時(shí)候呢，張仲景指出先其時(shí)發(fā)汗，先其時(shí)以桂枝湯發(fā)汗，在他沒有出現(xiàn)這個(gè)熱，沒有出現(xiàn)這個(gè)自汗，在這之前通過發(fā)汗的形式，依然是驅(qū)散在衛(wèi)氣的這個(gè)風(fēng)邪，那么把衛(wèi)氣當(dāng)中的風(fēng)邪驅(qū)散掉了以后，那么衛(wèi)氣與榮氣相和，這個(gè)病證也就治愈了。
我們下面說，就說這個(gè)五十三和五十四他的這個(gè)玩法，第一點(diǎn)還先玩他們的脈象，因?yàn)樵谖迨迨臈l當(dāng)中都沒有脈象的提示，五十三條的脈象應(yīng)當(dāng)是什么，我們看這個(gè)，病常自汗出，然后后邊提一個(gè)，提示的就是榮衛(wèi)不相和諧，那么榮衛(wèi)不相諧導(dǎo)致的這種自汗出，他的脈象應(yīng)當(dāng)是什么呢？他的脈象肯定是陽(yáng)浮而陰弱的，五十三條的脈象，應(yīng)當(dāng)是陽(yáng)浮而陰弱的。
五十四條，時(shí)發(fā)熱而自汗出者，他的脈象應(yīng)當(dāng)是什么呢，他肯定是有一個(gè)陽(yáng)浮而陰弱，大體是這樣一個(gè)脈象，就是陽(yáng)浮而陰弱，但是他可以兼數(shù)脈可以兼洪，陽(yáng)浮而陰弱，或兼數(shù)或兼洪，這兩條的這個(gè)脈象，可以從這個(gè)用桂枝湯證，從桂枝湯證的這個(gè)脈象上推導(dǎo)出，這五十三條和五十四條的這個(gè)脈象。
在這個(gè)五版教材上面呢，它也有一個(gè)病案，他選的是傷寒論譯釋，他的病案是這樣發(fā)的，一商人自汗證，達(dá)半年之久，延醫(yī)服止?jié)諗克幦琮�、牡之類，約數(shù)十貼之多，毫無寸進(jìn)，請(qǐng)東臺(tái)虎阜名醫(yī)王子政治療，詢知病者無發(fā)熱惡風(fēng)證狀，汗出不溫。精神覺得疲倦，脈象弱而不振，溫劑收澀藥已遍服無效。乃予桂枝湯，不加增減，服五帖而愈。這是教材上講得一個(gè)醫(yī)案，在這個(gè)，在這個(gè)五十三條五十四條當(dāng)中，我們剛說得這個(gè)玩法，第一個(gè)是這個(gè)脈象，我們剛才說過。
第二個(gè)我們玩什么，我覺得這點(diǎn)是應(yīng)該玩的，就是時(shí)發(fā)熱或者無熱之自汗出的桂枝證，時(shí)發(fā)熱或者無熱之自汗出的桂枝證，是否必定是太陽(yáng)病后？因?yàn)槲迨龡l和五十四條都是桂枝湯的這個(gè)適應(yīng)證，還有一個(gè)是常自汗出的，有一個(gè)時(shí)發(fā)熱自汗出的，那么這樣兩條所提出的桂枝湯證，是否必定是太陽(yáng)病以后？換句話說桂枝湯證是不是專治太陽(yáng)中風(fēng)的，玩這點(diǎn)也就是后世有的醫(yī)家說，治外感法仲景，治內(nèi)傷法東垣，這好像傷寒論專治外感病的，那么我們現(xiàn)在就在這提出這個(gè)問題，這樣聊桂枝湯證是不是就是外感病以后，或者就是一個(gè)太陽(yáng)病以后的，這個(gè)絕對(duì)是值得玩玩的，因?yàn)槭裁�？因�(yàn)槲覀兇蠹以谂R床當(dāng)中，見到這種自汗的病人真得不少，自汗的病人，后世所用的方法，無非就是收澀固表益氣，就是這些個(gè)方法，但是一個(gè)桂枝湯對(duì)于自汗的，只要你把證辨對(duì)了，辨得就是一個(gè)榮衛(wèi)不和的，那么用桂枝湯他的效果真得非常好。
我也是在最近這些年，對(duì)自汗證才會(huì)用桂枝湯，以前也不會(huì)用，因?yàn)槲疫@個(gè)中醫(yī)他不是科班出生的，也不是家傳的，本是西醫(yī)出生，一邊攻的這個(gè)，一邊學(xué)中醫(yī)，開始是按五版教材學(xué)的，然后以后又讀內(nèi)經(jīng)，讀傷寒，讀這些古籍，在讀得過程當(dāng)中，有一個(gè)逐漸加深認(rèn)識(shí)的這樣一個(gè)過程，那么遇到這種自汗證的時(shí)候，碰到這種證，只要你辨證辨對(duì)了，就剛開始我們羅哩羅嗦多說了那么多，其實(shí)挺簡(jiǎn)單的，費(fèi)半天勁多說了這么多干嗎？就是為了把這個(gè)證辨清楚，以后遇到這個(gè)自汗證的這個(gè)病人，只要你辨出他是一個(gè)榮衛(wèi)不和的，那就放心的用桂枝湯，那效果真得是非常好。
比如就在前半個(gè)月吧，一個(gè)婦女47歲了，她的癥狀就是時(shí)自汗出，臉紅煩躁，煩躁時(shí)伴有身熱，再有睡眠不好，這種情況已經(jīng)一年多了，看過很多地方，給她診斷是一個(gè)更年期綜合癥，在這一年多的時(shí)間當(dāng)中，她就長(zhǎng)期服用更年安啊，
靜心口服液，太太口服液啊等等，基本上是沒有什么效果，這時(shí)候診斷她的脈象呢，就是一個(gè)陽(yáng)浮陰弱的，但是我們提到一個(gè)陽(yáng)浮陰弱，她陽(yáng)浮也不是挺有勁的，也就是衛(wèi)氣當(dāng)中兼雜的這個(gè)風(fēng)邪不是太嚴(yán)重，因?yàn)樗呀?jīng)鬧了一年多了，當(dāng)時(shí)就給她辨了一個(gè)營(yíng)衛(wèi)不和，也是用了桂枝湯的原方，沒做加減，我一次給她開三劑，前三劑喝完以后，覺得這個(gè)汗出明顯的少了，然后像這個(gè)身熱、這個(gè)煩躁、面紅啊，都跟著有明顯的改善，那么又給她開了三劑，一共就是六劑這些癥狀就消除了。
這是一個(gè)值得玩的地方，這是五十三條和五十四條所提示的，時(shí)發(fā)熱自汗出，或者沒有發(fā)熱這個(gè)自汗出，不一定準(zhǔn)是外感病以后，就是這些雜病當(dāng)中，見到這種情況，只要他的脈是陽(yáng)浮陰弱的，兼洪也好兼數(shù)也好，兼沉也好，當(dāng)然浮和沉不可同兼的，在那個(gè)什么，比如說有些個(gè)虛寒體質(zhì)的，他的這個(gè)脈象本身就是偏沉的，那么在這個(gè)時(shí)候診他的脈象的時(shí)候，可能這種浮象不是很明顯，所以在這兒兩個(gè)意見，就是兼沉，就是他那個(gè)本身的脈象就是一種沉脈，他的那個(gè)和常人出現(xiàn)的這種陽(yáng)浮陰弱，那種脈象是有區(qū)別的，有的時(shí)候在臨床當(dāng)中，有的時(shí)候比較難鑒別的。
但是我們?cè)谶@個(gè)診這陽(yáng)浮而陰弱脈的時(shí)候，一定要考慮病人的體質(zhì)和所處的地點(diǎn)季節(jié)，只要他的脈象大體上是陽(yáng)浮陰弱的，不管他兼什么脈象出現(xiàn)，他就是一個(gè)榮衛(wèi)的不和，那么在這個(gè)時(shí)候這個(gè)自汗證，可以放心的用桂枝湯，那效果真得是非常好，這是第二個(gè)玩得地方。
那個(gè)再介紹一個(gè)病案，這個(gè)患者昨天還去過我那兒，是65歲的一個(gè)男性，他是
感冒半個(gè)月以后，別的癥狀都沒有了，但就是每天早晨4點(diǎn)的時(shí)候，那個(gè)
盜汗，感冒半個(gè)月以后，每天凌晨4點(diǎn)的時(shí)候盜汗，醒過之后然后再睡就睡不著了，出現(xiàn)這種情況呢是一個(gè)多星期，他自已說一個(gè)多星期，就感冒半個(gè)月以后，出現(xiàn)這種情況，那么這種情況已經(jīng)持續(xù)一個(gè)多星期了，去一家醫(yī)院看過，那家醫(yī)院給他辨得是陰虛自汗，讓他吃這個(gè)六味
地黃丸，他吃了五天，覺得沒什么效果，那么跑到我這兒去了，診他的脈是什么呢，陽(yáng)脈浮，也是一個(gè)陽(yáng)浮而陰弱的脈，但是他這個(gè)陽(yáng)脈浮，浮得是比較有勁，比一般人這個(gè)浮硬一些，但是他總體上還是一個(gè)陽(yáng)浮而陰弱的脈，這時(shí)候也就給他辨了這個(gè)榮衛(wèi)不和，也是給他用的桂枝湯，就用了三劑，用了三劑，用得第二天時(shí)候，他說第一付的時(shí)候沒什么感覺，等到第二付喝完以后，汗就明顯的減少了，然后等到第三劑喝完以后，凌晨4點(diǎn)鐘就再?zèng)]有出汗，因?yàn)?點(diǎn)鐘沒有醒，他就睡，一直睡到早晨7點(diǎn)鐘才醒，就給他用三劑。
今天我們就把太陽(yáng)病本證中中風(fēng)表虛證的桂枝湯證，今天我們就說完了，下次再說呢，我們就要說桂枝湯的禁例，那一共沒有幾條，然后可能再說一點(diǎn)桂枝湯的兼證，今天我們就到這兒吧，到這兒下課吧，9點(diǎn)半我還有事要走，那個(gè)天行健剛才問了點(diǎn)兒?jiǎn)栴}，我在這兒耽誤點(diǎn)兒大家的時(shí)間給他說一下，我先放麥吧，先放兩分鐘。
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