作者：譚素娟
摘要：本文將元代著名醫(yī)家
朱丹溪所著《局方發(fā)揮》分成七部分，對每一部分中的每一個緒論和問答進行逐一地分析探討，以期全面、系統(tǒng)地了解掌握該書的主旨、思想內(nèi)容和學(xué)術(shù)特點，為學(xué)習(xí)研究該書以及探討朱丹溪學(xué)術(shù)思想提供參考。
關(guān)鍵詞：朱丹溪；《局方發(fā)揮》；學(xué)術(shù)思想
《局方發(fā)揮》乃元代著名醫(yī)家朱丹溪代表作之一�！毒址健芳础短交菝窈蛣┚址健�，是宋政府組織編修的。仲景之后至隋唐，醫(yī)學(xué)發(fā)展的特點是在實踐方面積累了豐富的經(jīng)驗，有《千金方》、《外臺秘要》、《圣惠方》、《圣濟總錄》等方書出現(xiàn)，《局方》是對繁多的方劑進行篩選和鑒定，使之由博反約，并以官方醫(yī)療機構(gòu)的標準處方集形式頒布，患者可據(jù)病癥選用成藥。因其具有權(quán)威性和便捷性而風(fēng)行一時，對醫(yī)學(xué)的發(fā)展起到了一定的積極作用，同時也產(chǎn)生了諸多弊端。丹溪先生著此《局方發(fā)揮》，是向權(quán)威挑戰(zhàn)，旨在糾正時弊。
1．探析：全書可分七部分，每部分大多設(shè)有緒論，繼以問答形式展開論辯和質(zhì)疑。下面我們逐一進行探析。
1.1第一部分：從“《和劑局方》之為書也”到“實為醫(yī)道之幸”，主要闡明該書主旨。該部分設(shè)有緒論和一個問答。
譚素娟在緒論中丹溪先生首先強調(diào)“醫(yī)者，意也”，醫(yī)之關(guān)鍵在于隨機應(yīng)變，如果用不變之成方應(yīng)對千變?nèi)f化之病情，則猶如刻舟求劍，按圖索驥。
在問答中丹溪先生的目的是強調(diào)人體的生理功能病理變化千差萬別、治療各異；批評《局方》只在方后記述主治的證候、藥物劑量、修制服用的方法，卻不議論病因病機，是用一方通治諸��；贊揚仲景諸方為萬世法，善用者用其法，“未嘗全用其方”。
1.2第二部分：從“今世所謂風(fēng)病”到“非吾之過論也”，是針對《局方·卷之一·治諸風(fēng)》門展開的論辯和質(zhì)疑。該部分設(shè)有緒論和四個問答。
在緒論中丹溪先生指出由于《局方》用治風(fēng)之藥通治諸痿證，而造成世人將風(fēng)病同諸痿證混淆。認為《素問·風(fēng)論篇》所論的風(fēng)是指外感，“無
癱瘓、痿弱……語澀、不語之文”。對《局方》至寶丹、靈寶丹所治病癥逐一辨析，以見《局方》以一方通治且用藥燥悍香竄的弊端。舉例質(zhì)疑《局方》：潤體丸等方，言治一切風(fēng)，卻不辨寒熱虛實；龍虎丹、排風(fēng)湯，言治五臟風(fēng)，臟病屬里，卻用發(fā)表瀉衛(wèi)之藥；
骨碎補丸、
乳香宣經(jīng)丸、換腿丸，均言治虛證，卻多疏通燥悍之藥；七圣散、
活血應(yīng)痛丸，言治風(fēng)濕，卻無散風(fēng)、行濕之品；三生飲所治之脈證更是表里、寒熱、虛實相距甚遠。
在第一個問答中丹溪先生對《局方·治諸風(fēng)》的方劑中也有解風(fēng)寒、行凝滯之品予以認可，然對《局方》在治風(fēng)之外，又言神魂恍惚……諸痿等證悉皆治之，提出質(zhì)疑。他認為昏惑、瘛疭、瞀悶、暴瘖等癥皆屬于火，四肢不舉、舌本強、痰涎有聲等癥皆屬于土，都是濕熱內(nèi)傷之病，當作諸痿治之。值得注意的是丹溪稱之為痿的癥狀在目前中醫(yī)界仍作為中風(fēng)的典型表現(xiàn)。丹溪先生還根據(jù)《素問·痿論篇》：“五臟因肺熱葉焦，發(fā)為痿躄”的理論，提出諸痿皆起于肺熱，只宜補養(yǎng)，如果用治外感風(fēng)邪之方治之，難免實實虛虛之禍。
在第二個問答中丹溪先生承上文論辯了瞀瘛等癥皆屬于火、舌本強等癥皆屬于土的道理，認為劉河間所言的風(fēng)是指內(nèi)傷熱證，與《素問·痿論篇》所言諸痿生于熱相合；批評《局方》將外感與內(nèi)傷混同出治，為害不小。
在第三個問答中丹溪先生闡明瀉火補水為治痿之大法，繼承東垣治痿之經(jīng)驗：取
黃柏為君，
黃芪等補藥為輔佐；同時強調(diào)臨病要視其兼挾而靈活制方，并告誡患痿之人須淡薄食味。
在第四個問答中丹溪先生論辯了小
續(xù)命湯、地仙丹用藥之非。
綜觀第二部分，丹溪先生批評《局方》識證用藥之非，提出岐伯、仲景、孫思邈所言之風(fēng)屬外感，劉河間所言之風(fēng)指內(nèi)傷熱證，與《內(nèi)經(jīng)》痿證相合；他立足于河間火熱論闡述中風(fēng)病因病機，提出瀉火補水為治痿之大法，并強調(diào)視其兼挾而靈活制方。
1.3第三部分：從“又觀治氣一門”到“故不用
麻黃、
干葛輩”。是針對《局方》治一切氣及治痰飲、治諸虛等門而展開的論辯和質(zhì)疑。該部分設(shè)有緒論和十六個問答。
在緒論中丹溪先生質(zhì)疑《局方》：氣病及
嘔吐、
噎膈、吞酸、痰飲等明顯是熱證，為何用
安息香丸、五膈丸、丁沉煎丸、倍術(shù)丸等熱藥？首先闡述其屬熱的機理，并以劉河間說為據(jù)，繼而大量援引《金匱》中相關(guān)條文，歸納其治法，指責《局方》“用辛香燥熱之劑，以火濟之火，實實虛虛”。
在第一個問答中丹溪先生強調(diào)寒病必是身犯寒氣、口得寒物，各種火熱病是自內(nèi)而作，氣病多屬熱，屬寒者十無一二。
在第二個問答中丹溪先生提出“若病人自言冷氣從下而上者”，也屬“火極似水，積熱之甚”，并非真冷。認為高陽生《脈訣》中所云“冷生氣”是謬言。
在第三個問答中丹溪先生首先提出人體水不勝火，氣升火炎。進而說明用
黑錫丹等重墜丹劑，治療氣上升之病，隨手而效，其原因是“氣郁為痰濕，丹性熱燥，痰濕被劫，亦為暫開，所以清快”。然后指出丹藥助火，“陰血愈耗，其升愈甚”。
在第四個問答中丹溪先生針對《局方》“丹藥之墜，欲降而升”之弊，提出治療氣升之病的基本法則：“投以辛涼，行以辛溫，制伏肝邪，治以咸寒，佐以甘溫，收以苦甘，和以甘淡”。
在第五個問答中丹溪先生首先論述吐酸的病機是津液郁積生熱，得熱可暫緩。繼而認為《素問》是言其本，東垣是言其末。然后指出東垣之治法不合《經(jīng)》意。最后簡介自己治療吞酸的經(jīng)驗。
在第六個問答中丹溪先生認為：
蘇合香丸是性急輕竄之劑，用于氣病與暴仆昏昧之人，易沖突經(jīng)絡(luò)，漂蕩氣血；草
豆蔻散、縮脾飲用于夏月不妥。對接氣丹既言治陽氣暴絕，又言治陰氣獨盛，提出質(zhì)疑：陰氣若盛，陽氣焉有暴絕之理？陽氣暴絕，豈能用辛香燥熱之劑？
在第七個問答中丹溪先生強調(diào)陰陽二字是相對而言，并例舉陰虛而陽暴絕的救治之法。
在第八個問答中丹溪先生闡述了氣之初病的原因和癥狀，分析了久服辛香燥熱之劑產(chǎn)生的種種變證。他認為：治療諸氣、諸飲與嘔吐、吞酸、膈噎、反胃等證，仲景之法非常完備，如果能“引例推類，可謂無窮之應(yīng)用”。氣病之本是熱，如果以寒論治，投以辛香燥熱之劑，暫時得快；繼則自氣成積，自積為痰、為飲、為吞酸；繼則痰挾瘀血，為痞、為痛、為嘔吐、為噎、為膈（亦曰反胃)。
在第九個問答中丹溪先生闡明《千金》諸方治噎膈反胃雖然也用
姜、桂等劑，是借香熱來行氣之郁滯，其開始的治法與《局方》相同，但《千金》諸方都有
大黃、
石膏等清熱瀉火藥為佐使，其最終的治法是不同的。
在第十個問答中丹溪先生分析了古方藥物和噎病病機，說明“胃脘干槁”所致的噎膈是可以治愈的，但患者須內(nèi)觀自養(yǎng)，醫(yī)生要觸類而長。并通過酌情治療和調(diào)養(yǎng)的兩則醫(yī)案以證之。
在第十一個問答中丹溪先生認為：古方治噎膈反胃言寒，是為當時患病者設(shè)，其人實因于寒；《局方》是泛編成書，使天下后世之人都以此為定法，而專用香熱藥，今人患噎膈反胃都是因痰氣，又久服辛香燥熱之劑而成熱證，無寒證。
在第十二個問答中丹溪先生首先指出“脾腎有病，未必皆寒”，列舉了《局方》中四十首溫補脾腎之方，認為各方條下所云“舌苦”、“面黃”等癥狀都屬熱證，置疑《局方》為何類聚香燥之藥治之。繼則以《內(nèi)經(jīng)》“熱傷脾”、“腎惡燥”、“熱傷元氣”、“用熱遠熱”等言為理論依據(jù)，批駁《局方》用藥之偏，強調(diào)治病求因，辨證施治。最后又引《金匱要略》諸條文，以見仲景與《局方》之不同。
在第十三個問答中丹溪先生認為仲景論
傷寒而未及中寒，同時辨析了傷寒與中寒的不同。
在第十四個問答中丹溪先生分析了平
胃散的用藥及胃的生理特點，認為
平胃散的功用在于瀉有余之氣而使胃平和，并非補養(yǎng)胃氣之劑，不可常服。
在第十五個問答中丹溪先生論辯了調(diào)胃承氣與平胃散的功用區(qū)別，認為平胃散治上焦?jié)�，“以汗為效”�?br >
在第十六個問答中丹溪先生進一步指出：“濕在上，宜以微汗而解”。
綜觀第三部分，丹溪先生是以《內(nèi)經(jīng)》、河間說為理論根據(jù)，提出人體水不勝火，氣升火炎，氣病多屬熱，如果以寒論治，投以辛香燥熱之劑，只是暫時得快，久服則自氣成積，為痰飲、吞酸，繼則痰挾瘀血，為痞、痛、嘔吐、噎膈。即使是病人自言冷氣上沖，也屬“火極似水”。指責《局方》類聚辛香燥熱之品，是以火濟火。同時認為“脾腎有病，未必皆寒”。強調(diào)治病求因，辨證施治。
1.4第四部分：從“或曰《局方》用藥多是溫補”，到“彼以積熱、痼冷為敘方之篇目，其得失可知矣。”是針對《局方》治積熱、治痼冷兩門而設(shè)。該部分設(shè)有兩個問答。
在第一個問答中丹溪先生批評《局方》分積熱、痼冷兩門只列病目，不辨病因，不分時令、資稟，易使人據(jù)外證之寒熱而用之，造成認假為真，以是為非的后果。援引《要略》辨寒熱證諸條，與其形成鮮明對比。
在第二個問答中丹溪先生對《局方》治積熱諸方的制作、取用予以贊同，列舉
紫雪、通中散等二十三首方加以闡明，然對《局方》中治痼冷則予以指責，認為如果見惡寒喜熱的外證，一概用烏、附燥熱之藥治之，則如同抱薪救火，與屠劊無異。并用個人治療真熱假寒的醫(yī)案以證之。
綜觀第四部分，丹溪先生指出了以積熱、痼冷為篇目的弊端，贊揚治積熱諸方之妙，指責治痼冷一概用燥熱之非，強調(diào)火極似水，體現(xiàn)了以火熱立論的學(xué)術(shù)思想。
1.5第五部分：從“泄痢一門”，到“若因其逼迫而用峻劑，豈不誤人！”是針對《局方·卷之六·治瀉痢》門而設(shè)。該部分設(shè)有緒論和四個問答。
在緒論中丹溪先生列舉《局方》
鐘乳健脾丸等二十一方，均以熱藥為主，以澀藥為佐使。認為瀉有因風(fēng)、有因濕、有雜合受邪，不能一概用澀熱之劑。
在第一個問答中丹溪先生首先據(jù)《內(nèi)經(jīng)》理論辨析了瀉痢與滯下的病機，認為瀉痢屬熱者多，屬寒者少，《局方》只宜用于屬寒者；里急后重（滯下)是“相火所為”，若用《局方》熱澀之劑，必致殺身之禍。他總結(jié)了仲景的治法，無論下法、溫法，未嘗用澀熱燥毒之劑。
在第二個問答中丹溪先生闡明仲景
大承氣湯的方義；辯駁《局方》用砒丹巴硇毒熱重滯之品行積垢，易致毒氣殘留，暗傷胃腸之氣；指出仲景是將下利與滯下（便膿血，里急后重)混同論治；贊揚劉河間發(fā)明滯下證治之功。
在第三個問答中丹溪先生以《局方》
桃花丸與《要略》
桃花湯為例，說明仲景是根據(jù)病因病機來制定方劑，符合《內(nèi)經(jīng)》的圓機活法；《局方》是配制現(xiàn)成的丸散湯藥來等待疾病，模仿不當。
在第四個問答中丹溪先生辨析了泄�。ɡ�)與滯下（痢)之不同，并以三則醫(yī)案為例來說明滯下雖有挾虛、挾寒者，但宜以補氣養(yǎng)血為治，不宜用峻劑。
綜觀第五部分，丹溪先生辨析了泄利與滯下的病機，認為泄利熱多寒少，滯下是“相火所為”，也有挾虛、挾寒者。泄利與滯下區(qū)別在于有無里急后重。仲景與《局方》均將泄利與滯下混同論治，但仲景是“因病以制方”，且無論用下法、溫法，未嘗用澀熱燥毒之劑；《局方》是“制方以俟病”，且一概用澀熱之劑。
1.6第六部分：從“或曰《局方·諸湯》”，到“并是嬉笑作罪。然乎？否乎？”共有兩個問答，是針對《局方·卷之十·諸湯》門而設(shè)。
《素問·至真要大論篇》云：“五味入胃，各歸其所喜攻，酸先入肝，苦先入心，甘先入脾，辛先入肺，咸先入腎。久而增氣，物化之常也。氣增日久，夭之由也�！币鉃槲逦度胛钢螅捎诟髋K氣的喜好有所攻治，酸味先入肝，苦味先入心，甘味先入脾，辛味先入肺，咸味先入腎，每一種味積久都能增強該臟之氣，這是藥物入胃后所起氣化作用的一般規(guī)律，如果偏用某味而使某臟之氣積久，是導(dǎo)致災(zāi)禍的原因。丹溪先生據(jù)此認為：《局方·諸湯》門的方劑偏于辛香甘，易于散氣生熱戀膈而致病，不可用以“平居無事，思患預(yù)防”。甚至?xí)r果汁煎熬的糖稀，“味雖甘美，性非中和”，久服也可致濕熱之禍，即美味不可多得。
1.7第七部分：從“或曰：婦人一門”，到“又焉知非此等謬妄有以啟之耶！”共有兩個問答，是針對《局方·卷之九·治婦人諸疾》門而設(shè)。
在第一個問答中丹溪先生指出：《局方》神仙聚寶丹，易“積溫成熱，香竄散氣”；
五積散易致“虛而又虛”。
在第二個問答中丹溪先生告誡世人產(chǎn)后服《局方》黑神散當辨證，批評《局方》產(chǎn)后將護法之不當。
綜觀第七部分，丹溪先生強調(diào)婦人以血為主，而《局方》不論是治病之方，還是將護之法，皆偏于燥熱，易致耗血傷陰積熱。他極力主張婦人重在調(diào)攝，有病當辨證施治，有是證用是藥；無病不宜濫用熱劑滋補，特別是產(chǎn)后將護宜用清淡養(yǎng)胃之品。
2．總結(jié)
2.1 《局方發(fā)揮》是以《內(nèi)經(jīng)》理論及仲景學(xué)說、河間之學(xué)等為依據(jù)，對《局方》進行的論辯和質(zhì)疑，旨在糾正時弊。
2.2丹溪先生在該書中強調(diào)人體的生理功能病理變化千差萬別、治療各異，醫(yī)之關(guān)鍵在于隨機應(yīng)變，批評《局方》只在方后記述主治的證候、藥物劑量、修制服用的方法，卻不議論病因病機，是用一方通治諸病，用不變之成方以應(yīng)千變?nèi)f化之病情。
2.3朱丹溪倡“相火”及“陽有余陰常不足”二論，善用滋陰降火，是滋陰派的代表人物，《局方發(fā)揮》一書正是以此為指導(dǎo)思想，批駁《局方》用藥偏燥熱。
2.4丹溪先生并非全盤否定《局方》，一是力糾其偏而不廢其書，他立足于河間火熱論闡述病因病機及治法，反對《局方》的辛香燥熱之偏；二是取其方而不拘其藥，他主張師法仲景，隨證處方施治，靈活加減變化，反對《局方》理法方藥脫節(jié)以方俟證、據(jù)證檢方。
2.5 丹溪批評《局方》，更批評當時醫(yī)學(xué)界濫用辛香燥熱之品和不研求醫(yī)理的社會習(xí)俗，其主旨在于闡述滋陰派的學(xué)術(shù)觀點辨和證論治的精神。
