農(nóng)村合作醫(yī)療 五十年的變遷――湖南省花垣縣調(diào)查
從上世紀50年代的傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療到如今的新型農(nóng)村合作醫(yī)療，作為全球規(guī)模最大的單項社會保障項目，我國農(nóng)民醫(yī)保制度日趨完善
本報記者 王淑軍
編者按：黨的十七大報告提出“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務”的新要求，并強調(diào)建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度要“以農(nóng)村為重點”。２００３年開始建立的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，到今年9月底已覆蓋了全國８5％以上的縣（市、區(qū))，為全國農(nóng)民提供基本醫(yī)療保障。新中國成立以來，黨和政府始終關心農(nóng)民健康。由于歷史原因，從上世紀５０年代到９０年代后期，農(nóng)村合作醫(yī)療兩起兩落，其半個世紀的變遷，折射出我國農(nóng)民醫(yī)保制度趨于完善的發(fā)展脈絡。
日前，記者走進湖南省花垣縣進行了深入采訪調(diào)查，解剖“麻
雀”，呈現(xiàn)農(nóng)村合作醫(yī)療制度在我國的演進歷程。
在城鄉(xiāng)二元分割的背景下，農(nóng)民的醫(yī)療保障一直是一個沉重的話題。
始于上世紀５０年代的農(nóng)村合作醫(yī)療始終是這一話題的主線，該制度歷經(jīng)半個多世紀，幾經(jīng)起落。直到２００３年，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在中華大地的田間地頭展開。
新型農(nóng)村合作醫(yī)療（簡稱新農(nóng)合)新在何處？在推動科學發(fā)展、促進社會和諧的今天，其地位和作用如何？面對農(nóng)民的期待，這一制度還存在什么問題？
湖南省花垣縣因沈從文筆下的《邊城》聞名，卻是貧困山區(qū)，近八成人口是農(nóng)民。農(nóng)村合作醫(yī)療在這里的變遷，可視為該制度在我國農(nóng)村演進的一個縮影。日前，記者走進花垣縣調(diào)查。
農(nóng)民兄弟敢看病了
農(nóng)村衛(wèi)生被激活了
今年２月，花垣縣排碧鄉(xiāng)板栗村村民隆玉關在長沙湘雅醫(yī)院，面對小兒子治療先天性心臟病的４萬多元清單時，一度陷于絕望。
如今，隆玉關指著快滿周歲的兒子說，沒想到新農(nóng)合給報了１萬多元�！板X都是借的”，他說，如果沒有報的這筆錢，孩子如何繼續(xù)治還費思量呢。孩子要定期復查，新農(nóng)合還每年報１０００元，“為我們想得周全啊”。
“看得起病了”，村醫(yī)吳正畢說，以前村民即便得了大病，大多只到村衛(wèi)生室拿點藥扛扛，很少外出就醫(yī)，“看不起”。這在排碧鄉(xiāng)衛(wèi)生院得到證實，院長麻明芝指著計算機上近兩月來就醫(yī)的參合農(nóng)民清單說，現(xiàn)在２２張病床都不夠用，以前，床位都空著。
花垣縣新農(nóng)合對農(nóng)民住院費用，按鄉(xiāng)、縣、省以上三級分別報銷６０％、５０％、３０％。雖然屬低水平、廣覆蓋，但健康保障的效果明顯�；ㄔh合作醫(yī)療管理局局
長石國強說，“從不敢去醫(yī)院到敢去醫(yī)院”，使農(nóng)民患病之初就得到及時治療，不僅有效緩解因病致貧或返貧現(xiàn)象，也極大保護了農(nóng)民勞動生產(chǎn)力，促進了社會公平，保障了社會穩(wěn)定。
而在花垣縣縣委書記宛慶豐的心里，新農(nóng)合的好處遠不止上面那些，那是“百姓得實惠，政府得民心，衛(wèi)生得發(fā)展”。
曾經(jīng)一段時期，當征稅收費成為基層政府的工作重心，其公信力降到一個低點時，２００３年起開始的新農(nóng)合讓農(nóng)民恢復起對政府的信賴。
“以前我們干部怕見老鄉(xiāng)，老鄉(xiāng)怕見我們�，F(xiàn)在，好多老鄉(xiāng)還經(jīng)常來串門呢�！钡蓝l(xiāng)黨委書記吳興勇說，新農(nóng)合加上取消農(nóng)業(yè)稅，不僅密切了干群關系，也解放了我們基層干部，集中精力搞新農(nóng)村建設。
更重要的是，新農(nóng)合“一棋”激活農(nóng)村衛(wèi)生全局。
花垣縣同全國其他地方一樣，上世紀８０年代，隨著農(nóng)村集體經(jīng)濟的解體，失去依托的鄉(xiāng)村衛(wèi)生機構陷入困境，農(nóng)村公共衛(wèi)生削弱，醫(yī)藥費用上漲，農(nóng)民對看病難、看病貴反映強烈。農(nóng)村衛(wèi)生工作成為制約“三農(nóng)”工作的短板。
新農(nóng)合成了有力的抓手。先要讓參合農(nóng)民“有地方看病”，原已啟動的鄉(xiāng)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室基礎設施建設加大力度，政府投入到位。在道二鄉(xiāng)，已啟用的新衛(wèi)生院基本醫(yī)療設備齊全，前后兩棟小樓，與周邊局促的舊房對比鮮明。而不遠處的鄉(xiāng)政府，尚住在破舊的二層平板房內(nèi)。
“有地方看病”還要“看得好病”。農(nóng)村公共衛(wèi)生設專人，鄉(xiāng)村醫(yī)生能力培訓空前強化，每年補助村醫(yī)１０００元解決其基本困難。吳正畢說，這幾年參加上面組織的培訓次數(shù)明顯多了，每次都帶回“簡單、有效的中西醫(yī)實用技術，老鄉(xiāng)很歡迎”。麻明芝說，縣里醫(yī)生經(jīng)常下鄉(xiāng)來，“縣鄉(xiāng)村醫(yī)療體系資源得到整合”。
傳統(tǒng)合作醫(yī)療水平低
新農(nóng)合群眾基本滿意
新農(nóng)合的“新”，來自于傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療。
從上世紀５０年代起，在農(nóng)業(yè)生產(chǎn)合作化的基礎上，農(nóng)村合作醫(yī)療在全國漸成燎原之勢。1956年，花垣縣開始推行，到１９６８年，該縣道二公社（現(xiàn)道二鄉(xiāng))１１個大隊（村)全部辦起合作醫(yī)療，成為當時的“典型”。很快，“合作醫(yī)療全縣一片紅”。
然而，在排碧鄉(xiāng)巖羅村老村醫(yī)楊再立印象中，那時的合作醫(yī)療“水平低”。合作醫(yī)療多以大隊為單位，每人每年交０．５到１元。資金來源實行社員個人交一點，集體公益金提一點，采種制中草藥積累一點。盡管統(tǒng)籌層次和籌資標準很低，但在經(jīng)濟發(fā)展水平低、農(nóng)民醫(yī)療需求低的背景下，一定程度上緩解了農(nóng)民看病吃藥問題。
然而，由于沒有政府制度化的組織和財政支持，靠農(nóng)民自發(fā)的合作醫(yī)療迅即陷入籌資難，制度鞏固、發(fā)展、提高更難。１９７９年后，農(nóng)村生產(chǎn)責任制推行，集體經(jīng)濟不復存在，曾被世界衛(wèi)生組織譽為“發(fā)展中國家解決衛(wèi)生經(jīng)費的唯一范例”的合作醫(yī)療瀕臨解體。到１９８５年，全國農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋率降至５％。
“傳統(tǒng)合作醫(yī)療的問題，是缺乏財政支持�！痹J真調(diào)研過農(nóng)村合作醫(yī)療的中央黨校社會學教授向春玲認為。
上世紀 ９０年代后期，農(nóng)民看病難、看病貴呼聲強烈，衛(wèi)生部要求各地重辦農(nóng)村合作醫(yī)療。然而，由于籌資、運行等基本模式仍延續(xù)以往，情況雖有所好轉，但并未有根本改觀。到１９９７年底，全國農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋率僅占全國行政村的１７％，參合農(nóng)民不到１０％，且年度增長不到２％，原有意圖沒有實現(xiàn)。各地的意見反饋到高層，如何保證合作醫(yī)療的“可持續(xù)性”成為關注重點。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度逐步浮出水面。
�。玻埃埃衬辏痹�，國務院辦公廳轉發(fā)衛(wèi)生部等《關于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療的意見》，要求各地選兩到三個縣（市)先行試點，再逐步推開。
花垣縣作為湖南�。硞�試點縣之一，被列入全國首批試點范圍，當年８月１日啟動運行。第一年度，在１５％農(nóng)民外出打工的情況下，１７萬農(nóng)民參合，全縣參合率達７４％。２００５年，上升到７８％。２００６年，政府給農(nóng)民補貼，實現(xiàn)１００％。截至目前，新農(nóng)合運行順暢，資金安全，補償?shù)轿�，調(diào)查顯示農(nóng)民基本滿意。新農(nóng)合初步顯示良好的“持續(xù)性發(fā)展”預期。
“持續(xù)性的保證，有賴于新農(nóng)合區(qū)別于傳統(tǒng)合作醫(yī)療的五個‘新’上。”向春玲認為。
一、新農(nóng)合是政府主導下的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。而傳統(tǒng)合作醫(yī)療主要靠鄉(xiāng)村集體自行組織。
二、政府投入占大頭的新農(nóng)合資金來源穩(wěn)定。而傳統(tǒng)合作醫(yī)療資金，主要靠個人繳納和集體經(jīng)濟補貼，政府財政不負籌資責任。
三、新農(nóng)合以“大病統(tǒng)籌”為主，兼顧門診，重點解決農(nóng)民因大病致貧、返貧問題。傳統(tǒng)合作醫(yī)療主要解決小傷小病，抗風險能力差。
四、新農(nóng)合以縣為單位統(tǒng)籌和管理，傳統(tǒng)合作醫(yī)療多以村為單位。如花垣縣全縣２３萬農(nóng)民與一個村的幾百人相比，統(tǒng)籌的范圍大，互助共濟的能力越強，基金運用越充分。
五、與傳統(tǒng)合作醫(yī)療保障形式單一相比，建立新農(nóng)合的同時，建立起醫(yī)療救助、低保、社會捐助等渠道相配合，一定程度上彌補了新農(nóng)合補償較低的不足。
籌資成本有些高
補償水平有些低
然而，推進中的諸多困擾挑戰(zhàn)著新農(nóng)合的“持續(xù)性”。
“籌資難，成本高�！彪m過去３年多，吳興勇仍難忘試點第一年籌資的難度。２００３年３月起全鄉(xiāng)工作重心轉到新農(nóng)合，先是兩個月基線調(diào)查，５月預備會，６月動員會，６到７月籌資。全部２８個鄉(xiāng)干部分解包村，他包的村在４公里外，２４０多戶。然而，在經(jīng)歷了農(nóng)村合作醫(yī)療的幾起幾落和諸多亂收費后，一開始農(nóng)民對新農(nóng)合充滿抵觸情緒。當年，該村參合率７１％。
“事后一算，全縣當年收參合費２３０多萬元，光開會、宣傳、日常管理等運行成本就達５０多萬元�！蓖饝c豐還發(fā)現(xiàn)，此后兩年運行成本也沒有像期望的那樣大幅下降，“城市職工可以強制性從工資代扣，農(nóng)民只能一戶戶去收繳，不愿交的還要耐心說服�！�
按規(guī)定，運行成本不能動用新農(nóng)合基金，只能縣鄉(xiāng)自行消化，這給貧困地區(qū)的縣鄉(xiāng)財政極大壓力。而且，新農(nóng)合的動員組織牽涉鄉(xiāng)村干部的過多精力，影響到其他工作。
“補償水平偏低，化解農(nóng)民大病風險能力有限�！笔瘒鴱姳硎�，隨著初期“１０（中央)＋１０（地方)＋１０（農(nóng)民)”方案到如今的“２０＋２０＋１０”方案，該縣補償比例也由原先５０％（鄉(xiāng)衛(wèi)生院)、４０％（縣醫(yī)院)各提高１０％，報銷封頂線也由２００３年的３０００元，逐年提高到５０００元、１萬元、１．５萬元。
即便如此，對花銷過萬元的患大病農(nóng)民來說，４０％到６０％的自付部分仍是不小的負擔。花垣縣推行新農(nóng)合前曾做過測算，按２００３年消費水平，要根本解決農(nóng)民看病補償問題，每個農(nóng)民至少達到１１７元，目前的５０元尚不足其一半。
不僅花垣縣，在全國范圍內(nèi)，還有對新農(nóng)合定點醫(yī)療機構的監(jiān)管乏力，“簡、便、驗、廉”的中醫(yī)藥應用不夠，農(nóng)村衛(wèi)生服務體系建設滯后，流動在城鄉(xiāng)之間的農(nóng)民工新農(nóng)合中定位尷尬等挑戰(zhàn)。
針對上述問題，許多基層工作人員建議，在新農(nóng)合向全國推廣后，將縣級統(tǒng)籌逐步擴大到市級甚至省級，并實現(xiàn)此項制度在各地之間以及與城市基本醫(yī)保制度的對接，解決流動人口的異地醫(yī)保問題。對貧困地區(qū)，政府應加大包括補助地方新農(nóng)合運行成本的財政支持力度，適當減少當?shù)剞r(nóng)民應繳數(shù)額。鑒于新農(nóng)合的低保障水平，應當及早健全完善彰顯醫(yī)�！暗拙�公平”的醫(yī)療救助體系。
“雖然，新農(nóng)合不完備，但它第一次使中國農(nóng)民享受到政府公共醫(yī)療衛(wèi)生體系的陽光�！毕虼毫嵴f，這是中國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的一次歷史性進步。十七大報告提出全面推進新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設。按中央部署，２０１０年新農(nóng)合基本覆蓋全國９億農(nóng)民。“那將是全球規(guī)模最大的單項社會保障項目，世界將為之矚目�！�
來源：人民網(wǎng)－《人民日報》
－－－－－－－－－－－你說的只是一方面，另一方面還是沒錢的看不起病，有錢的不在乎報銷這點錢。就以我所在的村為例，真正能夠看起大病的有幾個，還不都是等死。真不知道這樣的政策對誰有利。也有一點，醫(yī)院、藥店都活了。
