中醫(yī)目前的生存問題的根源其實是與現(xiàn)代醫(yī)療行政制度的沖突，建國初期，西醫(yī)人數(shù)仍然不多，“中醫(yī)為體、西醫(yī)為用”的方針解決了實際問題，卻使中西醫(yī)間的矛盾變得更為尖銳。
記者◎朱文軼
兩個體制內(nèi)培養(yǎng)的挑事者
寫《告別中醫(yī)中藥》這篇文章的人叫張功耀，1956年出生于湖南郴州農(nóng)村。他和何裕民、袁鐘一樣，幾乎在同一年接觸到中醫(yī)這門古老醫(yī)術(shù)。與后者不同的是，他的專業(yè)知識和醫(yī)術(shù)來自于自學(xué)。1975年左右，他在朋友家看到的一部分家傳中醫(yī)書籍令他著迷。根據(jù)對這些書籍的研究，他開始嘗試給熟識的人按圖索驥地治病，充當(dāng)了近乎赤腳醫(yī)生的角色。張功耀不會針灸和診脈，只憑《藥性歌括400味》和《湯頭歌》兩部小書來給別人開中藥處方。
張功耀邊讀書，邊當(dāng)業(yè)余醫(yī)生。他最后一次給人看病是在1979年。他在讀大學(xué)期間回老家，還有熟人找他開方子，說他的藥方“很靈”。他給自己的祖父看過一次病，“那天他正吃著飯，突然就倒下了，迷糊不醒”。張功耀說，接下來9天的時間內(nèi)，祖父像個植物人，臉色潮紅，接受大家的喂食，但不排泄。他根據(jù)祖父的一些癥狀開了一劑涼藥，結(jié)果病人果真逐漸康復(fù)了過來。
這些頗有戲劇性和成就感的往事并不足以支持他的中醫(yī)信仰，相反，80年代他報考
浙江大學(xué)時選擇了哲學(xué)系，與現(xiàn)代主義的不斷接觸讓他成為中醫(yī)的反對者。盡管這曾是他的早期愛好之一，并讓他在家鄉(xiāng)獲得聲譽。而他50歲時因為一本名為《科學(xué)技術(shù)哲學(xué)教程》教材的寫作，讓他更堅定地從中醫(yī)體制的繼承者之一轉(zhuǎn)換為一個系統(tǒng)的中醫(yī)理論批駁者，他接受了一篇《中醫(yī)是最大的偽科學(xué)》的文章中的觀點。
2006年4月，張功耀在《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》雜志上發(fā)表的這篇題為《告別中醫(yī)中藥》的文章，按照一些中醫(yī)專業(yè)人士的看法，“實在算不上一篇嚴謹而專業(yè)的學(xué)術(shù)文章”。張功耀說:中醫(yī)一直自我標榜為“仁術(shù)”�？墒�，這種“仁術(shù)”并沒有表現(xiàn)出多少仁愛特征。舉其要者，有如下一些:1.裝腔作勢，欺騙患者;2.推行異物、污物、毒物入“藥”，坑害患者;3.以嚴格的“奇方”追求“奇效”為難患者，并為醫(yī)生的無效施治開脫責(zé)任。在接下來的一篇文章中，他甚至表示:“我可以負責(zé)地說，中醫(yī)既不是什么積極的文化，更不是什么科學(xué)，甚至還不夠格稱‘偽科學(xué)’，而是中國古代落第文人，利用人們‘病急亂投醫(yī)’的心理而刻意做成的騙局�！�
這一連串文章和他的業(yè)余中醫(yī)背景一樣缺乏常識，卻觀點鮮明，很容易得到響應(yīng)，并將民間已經(jīng)廣為存在的爭議激發(fā)到臺面上來。在隨后的幾個月，爭論開始出現(xiàn)。很多人注意到這個讀哲學(xué)專業(yè)的反中醫(yī)人士，其中包括一名在紐約行醫(yī)、名叫王澄的華人康復(fù)科醫(yī)生。
1977年畢業(yè)于中國新疆醫(yī)學(xué)院的王澄是在標準的西醫(yī)教育下從醫(yī)的專業(yè)人士，有一系列豐富的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育背景和實踐經(jīng)驗，他先后在四個城市的大醫(yī)院任職，包括新疆醫(yī)學(xué)院第一附院、長春白求恩醫(yī)科大學(xué)第三附院、武漢同濟醫(yī)科大學(xué)協(xié)和醫(yī)院和北京安貞醫(yī)院，1996年他到哥倫比亞大學(xué)長老會醫(yī)院做住院醫(yī)生，后在紐約行醫(yī)。他扮演著“1929年中醫(yī)存廢之爭”中力主“取消中醫(yī)”的西醫(yī)代表、著名醫(yī)生余云岫的角色，后者畢業(yè)于日本大阪醫(yī)科大學(xué)，曾在論文《靈素商兌》中，以西醫(yī)理論和自然科學(xué)為標準，來驗證《內(nèi)經(jīng)》，批判中醫(yī)理論之空疏。王澄的代表作是《全世界的主流醫(yī)學(xué)就是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，只有中國有兩個醫(yī)學(xué)》。
而王澄在網(wǎng)絡(luò)上出現(xiàn)的言論看起來和他的專業(yè)背景毫無關(guān)系，充滿著煽動性和主觀色彩。他在業(yè)內(nèi)著名的醫(yī)學(xué)網(wǎng)站“醫(yī)學(xué)捌號樓”上發(fā)了一篇帖子《寫給中醫(yī)學(xué)院和中醫(yī)藥大學(xué)青年學(xué)生的一封信》，讓中醫(yī)院校的學(xué)生們“千萬不要上你們騙子中醫(yī)老師的當(dāng)”，“策反”中醫(yī)院校學(xué)生，“和教育部以及你們的學(xué)院商量一下，盡快把你們的醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)內(nèi)容轉(zhuǎn)換成100%的西醫(yī)內(nèi)容”。
10月份，國家發(fā)改委開始征集民眾對新醫(yī)改的建議，被王澄看作是一次機會。他和志同道合的張功耀商討征集“促使中醫(yī)中藥退出國家醫(yī)療體制”的簽名活動。
張功耀說，王澄草擬了一份初稿傳給他，他把其中言詞過于激烈的部分刪掉之后，形成目前網(wǎng)上流傳的《促使中醫(yī)中藥退出國家醫(yī)療體制簽名的公告》。王澄認為還是以國內(nèi)學(xué)者領(lǐng)銜提出比較好，就把張功耀的名字放在自己的前面。這篇公告的主要態(tài)度是三點:采取適當(dāng)措施，讓中醫(yī)在5年內(nèi)全面退出國家醫(yī)療體制，回歸民間;立即停止缺乏科學(xué)原理、違背科學(xué)精神、沒有安全保障的中醫(yī)中藥研究;善待已經(jīng)取得相關(guān)執(zhí)業(yè)和職稱資格的中醫(yī)師。
這次簽名行動本身比公告的內(nèi)容更讓人注意，一場關(guān)于中醫(yī)發(fā)展問題的討論再一次演化成關(guān)于“取消”和“捍衛(wèi)”中醫(yī)的爭論，并將爭論由專業(yè)領(lǐng)域擴展到了民間。
終止這場民間爭辯的同樣是衛(wèi)生部。10月下旬，衛(wèi)生部新聞發(fā)言人針對這場“取消中醫(yī)”的討論明確表示，“這樣的簽名行為，是對歷史的無知，也是對現(xiàn)實生活里中醫(yī)藥所發(fā)揮的重要作用的無知與抹煞，衛(wèi)生部將堅決反對這樣的言論和做法”。
“中醫(yī)為體、西醫(yī)為用”及遺留問題
事實上，比起這場肇始于網(wǎng)絡(luò)流于表面的爭論，20世紀50年代國家成立之初所面臨的是更深刻的現(xiàn)實問題。1929年那些西醫(yī)反對中醫(yī)的重要依據(jù)之一在這時才終于體現(xiàn)了:中醫(yī)與現(xiàn)代醫(yī)療行政制度的沖突。
“50年代，在物質(zhì)條件和自然條件都很惡劣的時候，整個衛(wèi)生系統(tǒng)最如臨大敵的就是如何控制傳染疾病蔓延。當(dāng)時‘腸
傷寒’、‘
肺炎’、‘流感’和‘
肺結(jié)核’在各地紛紛出現(xiàn)�！焙卧Ｃ裾f。
在防疫上，中醫(yī)看起來是無能為力的。袁鐘說，中醫(yī)只面對個體，現(xiàn)代醫(yī)療制度是面對群體。傳染病來了，西醫(yī)要隔離，要動員所有的社會力量，把病人活動限制在一個區(qū)域里面，中醫(yī)則顯得很無助。
而迅速發(fā)展投資巨大的西醫(yī)，不僅在當(dāng)時的財政能力上完全不允許，更重要的是，對現(xiàn)有建立在中醫(yī)體系基礎(chǔ)上醫(yī)療資源的改造不可能在一兩年內(nèi)完成。研究者郝中先說，當(dāng)時整個國家的西醫(yī)才不過數(shù)千位，而且基本集中在大城市，20世紀30年代末由朱席儒、賴斗巖兩位醫(yī)師統(tǒng)計的全國西醫(yī)的數(shù)字最有權(quán)威性，也是醫(yī)史研究中被普遍征引的依據(jù)，兩人統(tǒng)計的人數(shù)是5390人。三四十年代衛(wèi)生部門官員薛篤弼也承認:“現(xiàn)在全國約有2000個縣。有西醫(yī)地方尚不能占十分之一二，其他十之八九的縣，率皆接受中醫(yī)藥支配。”
當(dāng)時的湖南教育會在給全國教育會的提案分析說:“我國人眾，改用西醫(yī)約須40萬人，至少非20萬不可，現(xiàn)國勢如此貧蹙，一時有何能力設(shè)多數(shù)西醫(yī)學(xué)校造此40萬或20萬醫(yī)員，恐20年亦辦不到�！奔偃纭皩Ｖ匚麽t(yī)者，非有10萬人不足供全國之用，然至速亦需20年后方養(yǎng)成，其數(shù)萬萬元培植費按現(xiàn)國情實難籌措”。事實上，這一估計也過于樂觀，歷史證明，此后25年里，全國培養(yǎng)的西醫(yī)總數(shù)也不超過3萬。同一時期，伍連德博士在對比中日兩國醫(yī)生與人口之比時曾感慨地說:“中國有四萬萬人口，但只有一萬個醫(yī)生。目前的文明國最適當(dāng)是一千人中有一位醫(yī)生，日本五千五百萬人口，有六萬個醫(yī)生，如依上例，中國差不多該要四十萬醫(yī)生，實際上不過有四十分之一耳�！鼻摇爸袊t(yī)生八人中只有一人是西醫(yī)”。
到1949年，這一局面基本維持不變。對政府而言，最現(xiàn)實的策略是就現(xiàn)有系統(tǒng)進行改造——一種類似“中醫(yī)為體、西醫(yī)為用”的方針。50萬中醫(yī)大部分散布在中國農(nóng)村，基于這個資源基礎(chǔ)，通過強有力的社會動員渠道，把中國傳統(tǒng)的中醫(yī)治療方式和西醫(yī)的這樣一種防疫行為結(jié)合起來，使防疫體系變成一個農(nóng)村基層社會組織里面的一個組成部分。
研究這一問題的楊念群說:“新中國成立后，政府就不斷地在農(nóng)村組織各種醫(yī)療隊，通過國家的社會動員來克服這樣一種農(nóng)村缺醫(yī)少藥和防疫行為個體化的局面，靠這種短暫的大規(guī)模巡回醫(yī)療來解決這樣一種基本的缺醫(yī)少藥的不平衡狀態(tài)�！�
在此背景下，各地中醫(yī)院校以培養(yǎng)中醫(yī)為初衷，但實際上已經(jīng)是中西醫(yī)混合的教學(xué)，是用西醫(yī)的教育模式快速培養(yǎng)中醫(yī)人才，輸送到農(nóng)村和基層。很多后來體制內(nèi)的反叛者往往就是接受的這種“西式中醫(yī)教育”。也有反過來的力量。研究者方明東說，1956年，時任江蘇省衛(wèi)生廳廳長，在創(chuàng)辦中醫(yī)師資進修學(xué)校上頗有經(jīng)驗的老中醫(yī)呂炳奎調(diào)任衛(wèi)生部中醫(yī)司司長，中醫(yī)司隨后開展了西醫(yī)學(xué)習(xí)中醫(yī)的工作，簡稱“西學(xué)中”。呂炳奎牽頭起草了衛(wèi)生部的“西學(xué)中”報告，讓南京方面編寫了《中
醫(yī)學(xué)概論》，推向全國使用，并在很短時間內(nèi)又在全國辦了上10所中醫(yī)學(xué)院。
“1962年，由于三年自然災(zāi)害，國家經(jīng)濟困難，對各行業(yè)進行了精簡，教育系統(tǒng)也同樣面臨40%的精簡。根據(jù)精簡精神，衛(wèi)生部教育司提出，全國23所中醫(yī)學(xué)院只留5所，即南京、北京、上海、成都、廣州。但最后在多方努力和討論下，中醫(yī)學(xué)院幾乎全部保留下來，只是河南洛陽正骨學(xué)院和河北中醫(yī)學(xué)院因省里堅持下馬，實際保留下來21所�！狈矫鳀|說。
60年代到80年代國家在衛(wèi)生防疫領(lǐng)域的成就足以證明這一方針的行之有效。袁鐘說，但危機也隱藏其中。中國成為現(xiàn)代醫(yī)療體制國家里唯一一個兩種傳統(tǒng)迥異的醫(yī)學(xué)“同唱主角，爭唱主角”的國家。
那些60年代到城里醫(yī)學(xué)院經(jīng)過培訓(xùn)的赤腳醫(yī)生實際上已經(jīng)在實踐中不完全采用中醫(yī)手段，而是中西結(jié)合的治療方法，他們在成為農(nóng)村防疫體制一部分的過程中，也傳播了西醫(yī)知識;“中醫(yī)為體，西醫(yī)為用”造成的“體用分離”，使西醫(yī)實用性的一面深入人心，同時現(xiàn)代醫(yī)學(xué)制度得以根本性成立，在這一制度下形成的衛(wèi)生管理體系，必然以西醫(yī)為主導(dǎo)，這造成了“少數(shù)人領(lǐng)導(dǎo)多數(shù)人”，這一狀況盡管很快得以扭轉(zhuǎn)，西醫(yī)成了醫(yī)療隊伍的主體，但被邊緣化的中醫(yī)和主流化的西醫(yī)分歧，或者說，中醫(yī)和現(xiàn)代醫(yī)療制度的矛盾不僅沒有消失反而隨之加深，也給難了的“中西醫(yī)之爭”不斷埋下伏筆。
中醫(yī)藥現(xiàn)代化悖論
二者最尖銳的一個沖突可能始終圍繞著醫(yī)藥行業(yè)擴大化生產(chǎn)下“藥品安全”這個最重要的主題。
以用藥安全為目的的“醫(yī)藥管理分家”是現(xiàn)代醫(yī)療制度的核心之一，藥物是由藥物研究機構(gòu)控制監(jiān)制。醫(yī)藥分家后，中醫(yī)不能獨自配制中藥制劑，要配制劑必須申請，將組方上報藥監(jiān)局審批。方明東說，而中醫(yī)自古傳承至今的配藥制劑行為，是醫(yī)藥不分家的。中醫(yī)將有效的藥方配制出一種有針對性的普遍可用的通方藥劑，以方便同類患者，因此，中醫(yī)自古以來都是以醫(yī)管藥，即“用藥如用兵”，藥物的用法完全是由醫(yī)生控制監(jiān)制的。一名合格的中醫(yī)師，必然會臨床親自制藥，必然能辨別藥的好壞優(yōu)劣，甚至能親自采藥制藥，許多成方名藥都是中醫(yī)師臨床實踐的總結(jié)�！昂芏嗬现嗅t(yī)抱怨，限制中醫(yī)獨立制劑，束縛了他們的手腳。”
另外一些中醫(yī)認為，現(xiàn)代中醫(yī)教育已完全復(fù)制西醫(yī)模板，完全破壞了古老的中醫(yī)師徒傳承方式。著名的老中醫(yī)吉良晨就是這個觀點的代表者。他說，他自己學(xué)成前拜了4個老師。師帶徒也要按部就班地進行，分為佐診、半放手、放手三個階段，老師要循循善誘，師徒間要互相“問難”，師傅問學(xué)生、學(xué)生問老師，從而教學(xué)相長。剛開始學(xué)生只是在旁邊看，是見習(xí)階段，“佐診”;然后開始幫師傅抄方，這時已有一定臨床經(jīng)驗，能掌握常用中藥的藥性、用法;在經(jīng)過這個極為嚴苛的階段之后，老師可以根據(jù)情況放手讓學(xué)生單獨診病，“而現(xiàn)代教育是工業(yè)化的批量生產(chǎn)，根本沒法產(chǎn)生真正稱職的中醫(yī)”。
教育方式爭論背后的真正擋板同樣是“醫(yī)藥安全”。現(xiàn)代教育體系是和《
執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》相聯(lián)系的——為了保證行醫(yī)資格，必須有4年以上醫(yī)學(xué)院校學(xué)歷者，才能參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試。考試內(nèi)容近2/5是西醫(yī)知識。而民間大量的中醫(yī)無此學(xué)歷，不懂西醫(yī)，不懂外語，雖然醫(yī)術(shù)高明，也拿不到行醫(yī)資格，行醫(yī)即屬非法，中醫(yī)的醫(yī)療事故也要由西醫(yī)來鑒定。相應(yīng)的規(guī)定包括抬高中醫(yī)師開設(shè)門診部的資格，全國已停止批準新設(shè)置個人門診部，舊有門診必須大于300平方米，這對民間中醫(yī)的注冊資本要求不低。方明東說:“一些中醫(yī)認為，本身被西醫(yī)壓迫的生存空間已經(jīng)很小。中醫(yī)想發(fā)展，但已經(jīng)完全無法從西醫(yī)主導(dǎo)的市場分享收益。”
更徹底推進中醫(yī)現(xiàn)代化也許有助于解決，這些既是現(xiàn)實矛盾又是歷史遺留問題的“中西醫(yī)之爭”。至少決策者在提出“中醫(yī)現(xiàn)代化”的時候是為了給困境中的中醫(yī)尋找出路。日本的“漢方”和韓國的“韓藥”是一個參照系，這二者用打入國際市場的藥材獲得了巨大的收益，“很多人，包括中醫(yī)界內(nèi)部的人，都認同巨大的國際市場可能會解決中醫(yī)藥的內(nèi)需不足，為中醫(yī)贏得市場和資金。”方明東說。
變化其實從14年前就開始了。1992年，科技部中國科學(xué)信息研究所教授徐紹穎歸國后，向科技部申請了“促進中藥出口創(chuàng)匯的戰(zhàn)略與政策研究”的課題，這個課題拉開了中藥現(xiàn)代化的一個序幕。4年后，在原國家科委社會發(fā)展司司長甘師俊、國家中醫(yī)藥管理局副局長李振吉等人的領(lǐng)導(dǎo)下，進行了中藥現(xiàn)代化發(fā)展戰(zhàn)略研究。隨后，中國新藥研究與開發(fā)協(xié)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)小組提出中藥現(xiàn)代化科技產(chǎn)業(yè)行動計劃，得到了國家批準。
課題組負責(zé)人之一、中國科技信息研究所研究員賈謙說，在該研究中，強調(diào)了要搞清楚中藥的藥效物質(zhì)基礎(chǔ)，提取有效成分，爭取兩三種現(xiàn)代化中成藥進入國際主流醫(yī)藥市場，同時提出了中藥的標準，“并提出了敲開美國食品藥品管理局(FDA)大門之類的口號”。
這個想法很鼓舞人心，中藥顆粒飲片的推廣是這一政策最直接的產(chǎn)物。中國藥材集團公司經(jīng)理韓培還記得1998年在南京召開的中藥現(xiàn)代化國際會議——從事中藥的人都來了，“抓質(zhì)量、抓劑型改革，討論中藥現(xiàn)代化的發(fā)展方向”。根據(jù)課題要求，課題組提出了幾個重點中藥品種的現(xiàn)代化，威麥寧、復(fù)方
丹參滴丸、
銀杏靈等入選。韓培即為威麥寧的負責(zé)人。此前，
復(fù)方丹參滴丸已經(jīng)成功敲開了美國FDA的大門———通過美國FDA的新藥臨床研究審評。2001年，在國務(wù)院發(fā)展研究中心一位官員給中央上書建議之后，2002年，中央決定實施《中藥現(xiàn)代化發(fā)展綱要》，其中特別提及:擴大高附加值、高科技含量中藥產(chǎn)品的出口份額，爭取2～3個中藥品種進入國際醫(yī)藥主流市場。
這種讓中藥適應(yīng)西藥標準打開市場的辦法，簡單說，就是將“中藥”變?yōu)椤爸参锼帯�。二者的區(qū)別就在于:中藥是中醫(yī)大夫按照中醫(yī)理論、根據(jù)八綱辨證所使用的藥;而植物藥是根據(jù)美國FDA《植物藥產(chǎn)品行業(yè)產(chǎn)品指南》中規(guī)定，“包括植物類、藻類、肉眼可見的覃類以及它們的混合物”。但問題也隨之而來——以現(xiàn)代
藥理學(xué)研究結(jié)論作為中藥選方依據(jù)，擴大生產(chǎn)，可能會導(dǎo)致中藥制劑臨床使用混亂，安全問題反而隨之而來。方明東說，例如，日本厚生省曾對小
柴胡湯改善肝功能障礙的功效予以認可，并將該方作為肝病用藥正式收入國家藥典，以致造成全日本上萬肝病患者同服這一處方的“盛況”，但兩年以后，日本就出現(xiàn)了88例
慢性肝炎患者因
小柴胡湯副作用，而導(dǎo)致間質(zhì)性肝炎、10例死亡的情況。此事件后，小柴胡湯銷售額下降了1/3，還遭遇了從醫(yī)療保險中開除的危險。
另一方面，以西藥為管理標準的方式，迅速在種植戶、飲片廠、中成藥廠引起反彈。一名業(yè)內(nèi)人士曾撰文反對這種并不適宜中藥的現(xiàn)代化，他說，“按照這種中藥現(xiàn)代化的思路，相當(dāng)于認為中國幾千年來的傳統(tǒng)藥材產(chǎn)區(qū)生產(chǎn)的藥材是不規(guī)范的。中藥材是在復(fù)雜多變的生態(tài)系統(tǒng)中栽培，而且正是這些氣候條件才造就正宗的藥材”。
在幾例打進國際醫(yī)藥市場的中藥碰壁后，這個中藥現(xiàn)代化計劃正面臨著調(diào)整。賈謙和他的課題組也開始反思中醫(yī)藥傳統(tǒng)和現(xiàn)代化之間的重重矛盾。
“是否只有一個標準？”也許在這個問題被更好地解答之前，關(guān)于中西醫(yī)的爭論還會持續(xù)下去。-
來源:三聯(lián)生活周刊
－－－－－－－－－－－中醫(yī)現(xiàn)在正處于冬季，春季會很快來臨。
