邢斌
張仲景《
傷寒論》114方，有名有藥者113方，用
附子者23方；《金匱要略》205方，有名有藥者199方，用附子者26方。在這些應(yīng)用附子的經(jīng)方中，既有與干
姜、
桂枝、
川烏等辛熱藥的配伍，也有與
大黃、
黃連、
黃芩等苦寒藥的配伍。這些配伍后世雖都有繼承與發(fā)展，但是相對(duì)而言，附子與同類(lèi)藥物的配伍方法人們易知易用；而與清熱藥配伍的意義與方法，人們的闡釋和運(yùn)用就顯得遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠了。
附子與清熱藥配伍，屬于寒熱并用。人們往往將寒熱并用歸屬于相反相成的配伍方法。而相反相成一語(yǔ)，筆者一直持保留意見(jiàn)。何為“相反”？何為“相成”？籠而統(tǒng)之，含糊不清，甚至似是而非�？尚械淖龇ㄊ�，具體情況具體分析，把每一種可能的配伍羅列出來(lái)，并仔細(xì)分析一下，看一下到底為什么要寒熱并用，寒熱并用能夠獲得怎樣的效果。
一、取附子之性用，去清熱藥之性而存其用，用治寒證
如
薏苡附子散治“
胸痹緩急”。古代注家認(rèn)為，本方證病緣濕寒。方中
薏苡仁雖能泄?jié)裰鹚禎�，然其性甘淡清涼有助寒之弊。也就是說(shuō)薏苡仁的效用對(duì)本方證而言是需要的，但它的藥性是不需要的，是副作用。那么它的涼性怎么解決，可用附子之溫來(lái)制約薏苡仁之涼。而附子本身溫陽(yáng)散寒之性，止痛之用，對(duì)本方證而言都有效用。又如
大黃附子湯證原文作“脅下偏痛，
發(fā)熱，其脈緊弦，此寒也，以溫藥下之，宜大黃附子湯”。原文既有“以溫藥下之”之語(yǔ)，且用大黃，故一般認(rèn)為本方證當(dāng)有大便不通之癥�！懊}緊弦”，主寒主痛，故本方治寒實(shí)內(nèi)結(jié)證。方中附子大辛大熱，散寒止痛，與大黃同用去大黃寒涼之性而存其通下走泄之用。
二、取清熱藥之性用，去附子之性而存其用，用治熱證
如薏苡附子敗
醬散治腸
癰。尤怡認(rèn)為本方證“腸內(nèi)有癰，營(yíng)郁成熱”，故用“薏苡破毒腫、利腸胃為君；
敗醬草一名
苦菜，治暴熱火瘡，排膿破血為臣；附子則假其辛熱以行郁滯之氣爾�！北痉阶C“其身甲錯(cuò)”，為氣血郁滯之象，故尤怡說(shuō)用附子“假其辛熱以行郁滯之氣”，而程林則直接說(shuō)用附子“破癥堅(jiān)”。甘肅王致讓老中醫(yī)治一
慢性闌尾炎患者，用本方加
乳香、
蒲公英、
枳殼、
甘草5劑而愈，自謂用附子乃逐寒散結(jié)義。（《中醫(yī)醫(yī)案醫(yī)話集錦》第330頁(yè)，甘肅人民出版社1981年編輯并出版)“行郁滯之氣”、“破癥堅(jiān)”與“散結(jié)”意思大抵一致，但此功效是否緣于附子辛熱之性呢？筆者認(rèn)為附子辛熱之性固然是毫無(wú)異議的，但與行氣化瘀散結(jié)的功效并無(wú)因果關(guān)系。而在治療“腸內(nèi)有癰，營(yíng)郁成熱”的病癥時(shí)，辛熱之性也未必需要，故用薏苡仁、
敗醬草之清熱正可去附子之性而存其用。
三、附子與清熱藥并施而不悖，治療寒熱夾雜證（這里一般指實(shí)熱與虛寒夾雜)
寒熱夾雜證，病機(jī)復(fù)雜，單用清熱藥與單用溫陽(yáng)藥都無(wú)法解除病苦，必須寒熱并用。如附子
瀉心湯主治“心下痞，而復(fù)惡寒汗出者”，尤怡認(rèn)為“此證邪熱有余而正陽(yáng)不足，設(shè)治邪而遺正，則惡寒益甚，或補(bǔ)陽(yáng)而遺熱，則痞滿愈增，此方寒熱補(bǔ)瀉，并投互治”，李士材說(shuō)本方“寒熱互用，攻補(bǔ)并施而不�！��！安⑼痘ブ巍迸c“并施而不悖”的說(shuō)法較“相反相成”要符合實(shí)際。又如附子與
石膏同用，筆者曾在本報(bào)撰文介紹現(xiàn)代名醫(yī)用此法治療外感熱病中的陽(yáng)脫熱熾證、
上熱下寒證及痹癥中寒熱夾雜證的經(jīng)驗(yàn)。
四、扶正有助于祛邪，祛邪有助于正復(fù)，用于虛寒證或?qū)崯嶙C
正與邪是一對(duì)矛盾，扶助正氣有助于祛除邪氣，祛除邪氣有利于正氣的恢復(fù)。因此，正虛邪實(shí)，如前述的虛寒實(shí)熱夾雜證，將附子與清熱藥同用，攻補(bǔ)兼施、寒熱并用，自無(wú)疑義。但是在一些虛寒證、實(shí)熱證中，雖無(wú)明顯的夾雜熱或寒的表現(xiàn)，但若存在著正邪矛盾的病機(jī)，也可考慮用附子。比如一些感染性疾病，只見(jiàn)實(shí)熱之象，但若病程較長(zhǎng)且經(jīng)清熱藥治療仍不效，可考慮在大隊(duì)清熱藥物中試用附子振奮人體正氣，正氣來(lái)復(fù)則邪有化機(jī)。又比如慢性
尿路感染，不少患者無(wú)尿路刺激征等濕熱下注的表現(xiàn)，只是尿常規(guī)有白細(xì)胞增多，如表現(xiàn)為虛寒征象，則可用附子、參、芪、術(shù)、歸等扶助正氣，稍佐一二味清熱通淋之品。
五、附子與清熱化濕藥同用，治療濕熱證
濕熱證與一般的實(shí)熱證不同。一般的實(shí)熱證，以清熱之品為主可治�？蓾駸岵“Y，系濕與熱合，糾結(jié)不清，治之之法，務(wù)必濕熱分消。治濕之法頗多，因濕為陰邪，非溫不克，故采用辛熱藥與苦寒藥配伍之辛開(kāi)苦降法頗為常用。仲景立
半夏瀉心湯為后世垂范，
干姜、半夏與黃連、黃芩，借辛藥之宣散通陽(yáng)以除濕，苦味之清寒以泄熱，共奏開(kāi)宣氣機(jī)，廓清濕熱之功。附子辛熱之性尤勝干姜，現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)此多有發(fā)明。如馬云翔老中醫(yī)、陳樹(shù)人老中醫(yī)用附子治療
濕溫，傅夢(mèng)商老中醫(yī)用附子治療暑濕，孫浩老中醫(yī)用附子治療濕熱
水腫療效頗著。
以上從五個(gè)方面分析了附子與清熱藥配伍的目的、作用，并舉例作了說(shuō)明。筆者認(rèn)為，只有條分縷析才能對(duì)事物有更清晰更全面的認(rèn)識(shí)。若用相反相成來(lái)解釋則顯然空洞、玄虛、牽強(qiáng)，甚至錯(cuò)誤。但是這里還要做個(gè)說(shuō)明，就是這五個(gè)方面，基本上涵蓋了附子與清熱藥配伍的各種可能性。至于舉例用的經(jīng)方，古人認(rèn)識(shí)上本就有差異，筆者所選取的是個(gè)人比較認(rèn)同的，認(rèn)為比較符合原意的。在此基礎(chǔ)上，把它作為附子與清熱藥配伍的例子作出闡述。如果讀者根據(jù)別家的注文和方論，顯然可以作出不同的理解。而且這些方劑流傳下來(lái)，引申發(fā)展，其應(yīng)用已經(jīng)超越了原文的范圍。對(duì)于一首方劑更可以有多方面的理解。如大黃附子湯，原方證仲景認(rèn)為“此寒也”，當(dāng)“以溫藥下之”，所以筆者認(rèn)為此方是取附子之性用，去大黃之性而存其用，用治寒證。但是后世用于寒熱夾雜證，如尿毒癥見(jiàn)畏寒肢冷，神萎乏力，下肢浮腫，口臭口苦，大
便秘結(jié)，舌質(zhì)淡胖苔黃膩，則附子與大黃又當(dāng)理解為并施而不悖了。又如
薏苡附子敗醬散治腸癰，按仲景原意，筆者認(rèn)為是取清熱藥之性用，去附子之性而存其用，用治熱證。但后世常用本方治療慢性
盆腔炎、慢性尿路感染屬寒熱夾雜者，癥見(jiàn)畏寒肢冷，神萎乏力，或小腹隱痛黃帶穢臭，或小便頻數(shù)而黃，舌質(zhì)淡胖苔黃膩，則配伍之意也當(dāng)為并施而不悖。再如附子與石膏配伍，筆者將此引為并施而不悖治療寒熱夾雜證的例子。而治熱痹可佐附子，此時(shí)取石膏、
寒水石、
生地、
羚羊角清熱蠲痹之性用，去附子溫?zé)嶂�，存其開(kāi)痹止痛之效用，筆者治
類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎屬熱證者亦常用之。則又是另一種配伍意義了。由此可見(jiàn)，附子與清熱藥配伍的五種可能方法是固定不移的，但是附子與具體藥物的配伍則可根據(jù)醫(yī)者之巧思，靈活用于各種不同的情況。
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他身邊有兩個(gè)抄方的實(shí)習(xí)生。太忙了！
聽(tīng)老病號(hào)講有一位是
咳嗽多年不好，吃了他開(kāi)的藥已經(jīng)徹底好了。
邢斌，有理論有實(shí)踐的中青年中醫(yī)！
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－－－－－－－－－－－釐清不懂的思路，謝謝!
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－－－－－－－－－－－參考
－－－－－－－－－－－瀉心湯制在心脾
