性別：男
年齡： 35
出生：1977 年 11 月7 日6 時(shí)
職業(yè)： 室內(nèi)設(shè)計(jì)師
婚否：已婚
身高： 170cm
體重： 51kg
膚色： 黃、白
體形：消瘦
腰圍： 22
籍貫：
現(xiàn)住址（具體到市，縣)：廣西桂林市
當(dāng)?shù)刈罱欢螘r(shí)間溫度、天氣情況：10到18度，陰雨
有無(wú)不良嗜好(抽煙,喝酒，手yin，熬夜等等)：手yin，熬夜
現(xiàn)在主要癥狀（做為治病的主要參考，請(qǐng)?jiān)敿?xì)填寫(xiě))：
面色萎黃，臉上左右各長(zhǎng)一顆豆，胃腕飽脹，每于午飯餐后腹脹、不消化、打嗝、噯氣作、或
嘔吐晚飯后尤甚。食少納呆，便溏
腹瀉，少氣乏力，短氣乏力，四肢不溫怕冷，腸鳴。舌淡紅，嫩肥，有齒痕，苔白。偶爾著涼或勞累有
耳鳴。
主癥特點(diǎn)（那些條件可使癥情加重或減輕？相關(guān)伴隨癥狀) ：天氣轉(zhuǎn)冷或著涼，吃多了情加重；吐完就舒服多了
2、請(qǐng)選擇下列身體部位所具癥狀—— （把癥狀復(fù)制到后面冒號(hào)后，有不同癥狀者請(qǐng)另注明，沒(méi)有者請(qǐng)?zhí)顭o(wú)/正常)
面色（與平常是否不同？紅，黃，白，黑，青，有無(wú)光澤？)： 黃，白
眼象：（紅，腫，痛，白睛顏色：色青，色黃，有無(wú)血絲？有無(wú)瘀斑？有無(wú)黑點(diǎn)？有無(wú)干澀，昏花，流淚，脹感？眼下顏色，----左，右)
：有無(wú)血絲
舌象、舌質(zhì) 顏色：（紅，淡紅，淡白，深紅，紫紅，青，紫，是否有瘀斑瘀點(diǎn)？何處？舌尖紅，舌邊紅？)：淡紅，
舌體：（瘦，胖，舌邊有無(wú)齒痕，舌體是否干燥？濕潤(rùn)，適中)：胖，舌邊無(wú)齒痕
舌苔：（厚，薄，黃，白，黑，膩，腐，或有無(wú)苔？或有無(wú)裂痕？或是否光潔如鏡？有無(wú)剝脫？) ：白
脈象（直接按病歷本寫(xiě)上即可，非專(zhuān)業(yè)人士也可以按下面稍作選擇。)：
*左：（快，慢，有力，無(wú)力，粗，細(xì)，浮，沉，遲，數(shù)，松，緊，是否有停頓？時(shí)快時(shí)慢？)： 無(wú)力，無(wú)力
*右： （快，慢，有力，無(wú)力，粗，細(xì)，浮，沉，遲，數(shù)，松，緊，是否有停頓？時(shí)快時(shí)慢？)：無(wú)力 ，無(wú)力
頭（痛，暈，脹，麻，木，昏，沉重，在頭頂，兩太陽(yáng)穴，后枕部，前額部，全頭)：無(wú)
頸（僵，痛，酸，重，脹，部位？何時(shí)加重？睡醒？活動(dòng)干活？)：無(wú)
目（干澀，昏花，
眩暈，流淚，左，右)：無(wú)
耳（鳴，聾，癢，痛，左，右)：著涼或勞累有耳鳴
鼻（不通，流涕，左孔，右孔，全孔，鼻涕稀稠，顏色，有無(wú)
鼻息肉，
鼻中隔偏曲，鼻炎，（副)鼻竇炎)：無(wú)
口（口干、渴否？口苦？口膩？口甜？無(wú)味？有無(wú)泛酸？有無(wú)異味？潰瘍？腫痛？睡時(shí)是否流口水？)：
口唇（紅潤(rùn)，淡紅，深紅，淡白，蒼白，青黑，干裂，口瘡)： 淡紅
嘔吐（有，無(wú)，食入即吐，早上吃晚上吐，晚上吃早上吐，嘔吐為未消化食物？，酸水，干嘔而不吐)：早上吃晚上吐,嘔吐為未消化食物
咽（干，痛，癢，吞咽困難，感覺(jué)有異物)：
胸（滿(mǎn)，悶，脹，痛，熱，涼)：
乳（脹，痛，增生，腫塊，左，右)：
脅（脹，痛，熱，涼，左，右)：
心（煩，悸，慌，緊，痛，涼，熱，跳快)：跳快
心下（滿(mǎn)，堵，脹，燒，痛)：
胃（脹，痛，滿(mǎn)，酸，涼，熱，疼痛性質(zhì)，何時(shí)加重？飯前，飯后？)：脹,滿(mǎn)，有時(shí)痛 飯后加重
腹（腫，脹，痛，滿(mǎn)，硬，涼，熱，喜按，拒按，喜冷，喜熱，有無(wú)膨隆，腹部有無(wú)靜脈曲張，有無(wú)腸鳴音)：喜按 ，喜熱，有腸鳴音
肩（痛，凝，酸，麻，脹，涼，熱，部位？左，右)：
臂（痛，涼，熱，酸，麻，部位？左，右)：
手（涼，熱，干燥，出汗，麻，抖，部位？左，右)： 涼
背（痛，酸，重，麻，脹，涼，熱，部位？左，右)：涼
腰（酸，重，痛，麻，涼，熱，脹，部位？左，右，上，下，中間？)： 痛，酸， 脹，涼
外陰（腫，脹，痛，熱，涼，如燒，墜脹，攣縮)：
腿（痛，酸，重，麻，木，腫，脹，涼，熱，僵，軟，部位？左，右)：
膝（痛，腫，脹，酸，麻，涼，熱，軟，骨痛，左，右)：
足（痛，麻，脹，涼，熱，，左，右)：涼
足跟（痛，涼，熱，麻，脹，左，右)：涼
足趾（麻，痛，脹，涼，熱，部位？左，右)：涼
3、請(qǐng)選擇與下列項(xiàng)目對(duì)應(yīng)的身體狀況——
飲（多，少，喜涼，喜熱，喜溫，喜酸，喜辣，喜苦，喜咸，喜甜)：少 ，喜溫，喜甜
食（多，少，喜涼，喜熱，喜酸，喜辣，喜苦，喜咸，喜甜，喜米，喜面，喜粥，喜油膩，厭油膩)：少 ，喜熱，喜甜，喜粥，厭油膩
睡眠（多，少，平時(shí)是否易困倦？是否
失眠？多夢(mèng)？失眠為不易入睡？或睡后易醒？時(shí)時(shí)驚醒？醒后入睡是否容易或困難？)：多，易困倦
大便（次數(shù)，干，濕，粘，膩，
便秘，失禁，顏色，溏瀉，是否成形？解時(shí)肛門(mén)有無(wú)灼熱？有無(wú)不消化食物？有無(wú)蟲(chóng)卵？有無(wú)膿血？是否感覺(jué)總欲大便，但便出不爽？)： 溏瀉，感覺(jué)總欲大便，但便出不爽
小便（次數(shù)，量多，少，不暢，不禁，顏色，頻數(shù)，有無(wú)
血尿？有無(wú) 渾濁？有無(wú)灼熱感？小便時(shí)有無(wú)疼痛？通暢否？氣味有無(wú)異常？)：大概一天三次
皮膚情況（有無(wú)斑疹，斑疹顏色？皮膚顏色？有無(wú)腫脹，腫塊？質(zhì)地，瘡
癤，局部顏色，癢否？痛否？膚溫？)：身上有紅斑，
★女性還加以下幾條：
月經(jīng)（周期？多，少，提前，延期，深紅，黯暗，鮮紅，淡紅，濃稠，清稀，有無(wú)血塊，
閉經(jīng))：
白帶（有，無(wú)，多，少，白，黃，腥，臭)：
胎產(chǎn)情況（有無(wú)經(jīng)歷胎產(chǎn)？孕幾產(chǎn)幾？有無(wú)
流產(chǎn)史？)
4、請(qǐng)回答身體是否有如下這些癥狀——
（
發(fā)熱，出汗，怕冷，怕風(fēng)，怕熱，哮，喘，咳，氣短，有痰，打嗝，嘔逆，惡心，腹瀉，
便血，
尿血，
吐血，鼻血，
牙齦出血，心煩，易恐，肢體
震顫，肢體僵硬，乏力倦怠，頭重腳輕，少氣懶言，嗜臥，不喜臥，半身不遂，時(shí)冷時(shí)熱，長(zhǎng)期低燒，淋巴節(jié)腫大，胸骨刺痛，站立覺(jué)累，靜脈曲張，骨發(fā)空，骨發(fā)熱，夢(mèng)遺，
早泄，
陽(yáng)痿，不孕)： 怕冷，怕風(fēng)，氣短，打嗝，嘔逆，惡心，腹瀉，乏力倦怠，少氣懶言，站立覺(jué)累，
5、七情何者為重——
（喜悅，憤怒，憂(yōu)郁，思慮，悲傷，恐懼，驚悸) ： 憂(yōu)郁
6、 所做的檢查（盡可能詳細(xì))：
血常規(guī)，大小便，肝腎功能，x片檢查，b超，內(nèi)窺鏡檢，ct，核磁等等
以前如何治療，所用的時(shí)間：
所用的藥物（中藥，西藥)：
療效：
前面中醫(yī)/西醫(yī)所做的診斷
－－－－－－－－－－－少陰太陰病，
厚樸半夏人參生
姜甘草湯合
當(dāng)歸四逆湯－－－－－－－－－－－
黨參30
白術(shù)15
黃芪20
柿蒂10伏苓30
白蔻5
生姜3片
－－－－－－－－－－－請(qǐng)問(wèn)周醫(yī)生這個(gè)藥方吃幾付
－－－－－－－－－－－請(qǐng)問(wèn)周醫(yī)生這個(gè)藥方吃幾付
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