類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis)是一種慢性全身性自身免疫性疾病。主要侵犯全身各處關(guān)節(jié)，呈多發(fā)性和對(duì)稱性慢性增生性滑膜炎，由此引起關(guān)節(jié)軟骨和關(guān)節(jié)囊的破壞，最后導(dǎo)致關(guān)節(jié)強(qiáng)直畸形。除關(guān)節(jié)外，身體其他器官或組織也可受累，包括皮下組織、心、血管、肺、脾、淋巴結(jié)、眼和漿膜等處。本病發(fā)病年齡多在25～55歲之間，也見(jiàn)于兒童。女性發(fā)病率比男性高2～3倍。本病呈慢性經(jīng)過(guò)，病變?cè)鰟『途徑夥磸?fù)交替進(jìn)行。絕大多數(shù)患者血漿中有類風(fēng)濕因子（rheumatoid factor，RF)及其免疫復(fù)合物存在。
【病理變化】
（一)基本病變
類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎作為一種全身性免疫性疾病，在關(guān)節(jié)和其他受累器官及組織內(nèi)，有與免疫反應(yīng)密切相關(guān)的淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，并可伴淋巴濾泡形成。另外，本病病變主要累及結(jié)締組織，屬于膠原疾病（collagen disease)，全身間質(zhì)膠原纖維和血管可呈現(xiàn)纖維素樣變性或壞死（很可能由局部免疫復(fù)合物沉積所致)，表現(xiàn)為：①類風(fēng)濕性肉芽腫（rheumatoid granuloma)或稱類風(fēng)濕小結(jié)（rheumatoid nodule)形成，具有一定特征性。鏡下，小結(jié)中央為大片纖維素樣壞死，周圍有核呈柵狀或放射狀排列的類上皮細(xì)胞，再外圍為增生的毛細(xì)血管及纖維母細(xì)胞，伴上述炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。最后則纖維化。類風(fēng)濕小結(jié)主要發(fā)生于皮膚、其次為心、肺、脾和漿膜等處。②血管炎：主要發(fā)生于小靜脈和小動(dòng)脈，輕重不一，少數(shù)嚴(yán)重者出現(xiàn)纖維素樣壞死性動(dòng)脈炎，常伴有血栓形成。
（二)各器官的病變
1．關(guān)節(jié)病變最常見(jiàn)，多為多發(fā)性及對(duì)稱性，常累及手足小關(guān)節(jié)，尤其是近側(cè)指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及蹠趾關(guān)節(jié)，其次為膝、踝、腕、肘、髖及脊椎等關(guān)節(jié)。
（1)滑膜病變：早期，主要病變?cè)诨�，可分為急性及慢性兩階段，兩者間沒(méi)有明顯界限。
急性滑膜炎時(shí)關(guān)節(jié)腫脹，滑膜充血、水腫，表面滑膜組織可見(jiàn)灶性壞死和纖維素被覆。此期雖可見(jiàn)中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，但以淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞為主。關(guān)節(jié)腔內(nèi)有混濁的乳狀積液，或可見(jiàn)纖維蛋白凝塊。
慢性滑膜炎具有較特征性的改變，表現(xiàn)為：①滑膜內(nèi)有大量淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)，并可形成淋巴小結(jié)，病程較久者可見(jiàn)生發(fā)中心。②滑膜細(xì)胞活躍增生，可形成多層狀，并可見(jiàn)多核巨細(xì)胞。后者胞漿略嗜堿性，核有2～12個(gè)不www.med126.com等，多位于胞漿外圍呈花環(huán)狀排列。電鏡下，增生的滑膜細(xì)胞以B型（纖維母細(xì)胞樣細(xì)胞)為主，而多核巨細(xì)胞則形態(tài)上與A型滑膜細(xì)胞（巨噬細(xì)胞樣細(xì)胞)相似。③滑膜絨毛狀增生及血管翳形成�；さ穆匝装Y，導(dǎo)致新生血管和纖維組織增生，滑膜呈不規(guī)則增厚，并形成許多絨毛狀突起伸向關(guān)節(jié)腔。絨毛直徑約1～2mm，長(zhǎng)度可達(dá)2cm。上述淋巴小結(jié)常位于絨毛末端。滑膜內(nèi)可見(jiàn)血管炎改變，或有灶性壞死，或小灶性出血和含鐵血黃素沉著，滑膜和絨毛表面可見(jiàn)纖維素沉著。④滑膜內(nèi)炎性肉芽組織向關(guān)節(jié)軟骨邊緣部擴(kuò)展，形成血管翳（pannus)，并逐漸覆蓋和破壞關(guān)節(jié)軟骨。
（2)關(guān)節(jié)軟骨變化：急性滑膜炎可以消退而不累及關(guān)節(jié)軟骨，但當(dāng)炎癥反復(fù)發(fā)作并轉(zhuǎn)變?yōu)槁詴r(shí)，關(guān)節(jié)軟骨幾乎必然受損。最早表現(xiàn)為基質(zhì)的異染性減弱或消失，用甲苯胺藍(lán)染色可以證實(shí)。關(guān)節(jié)軟骨邊緣形成的血管翳直接侵蝕破壞關(guān)節(jié)軟骨，兩者交界面可見(jiàn)軟骨糜爛和小灶性壞死。隨著血管翳逐漸向心性伸展和覆蓋整個(gè)關(guān)節(jié)軟骨表面，關(guān)節(jié)軟骨嚴(yán)重破壞，最終被血管翳取代。
長(zhǎng)期的慢性炎癥和反復(fù)發(fā)作，滑膜不斷增生，纖維組織日益堆積，關(guān)節(jié)腔內(nèi)纖維素性滲出物又不斷機(jī)化和瘢痕化，使關(guān)節(jié)腔變窄，同時(shí)關(guān)節(jié)軟骨破壞和被血管翳取代，兩關(guān)節(jié)面發(fā)生纖維性粘連，形成纖維性關(guān)節(jié)強(qiáng)直，最后可發(fā)展為骨性關(guān)節(jié)強(qiáng)直。由于關(guān)節(jié)周圍肌肉痙攣及肌腱松弛，可造成關(guān)節(jié)脫位或半脫位，加重了關(guān)節(jié)畸形。
（3)關(guān)節(jié)相鄰組織的變化：①慢性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎會(huì)引起關(guān)節(jié)鄰近骨組織吸收和骨質(zhì)疏松以及關(guān)節(jié)軟骨下骨質(zhì)破壞，有時(shí)可見(jiàn)小囊腔形成，偶爾附近骨皮質(zhì)被侵蝕破壞，可導(dǎo)致病理性骨折。這些改變與破骨細(xì)胞和巨噬細(xì)胞進(jìn)行骨質(zhì)吸收、長(zhǎng)期應(yīng)用皮質(zhì)激素類藥物治療以及受關(guān)節(jié)炎癥波及等有關(guān)。②關(guān)節(jié)附近肌腱、韌帶和肌肉常受累，有局灶性淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，偶見(jiàn)類風(fēng)濕小結(jié)。肌肉有廢用性萎縮。③關(guān)節(jié)病變的引流淋巴結(jié)腫大，淋巴組織增生，生發(fā)中心明顯，偶見(jiàn)類風(fēng)濕肉芽腫形成。
2．關(guān)節(jié)以外的類風(fēng)濕病改變并不常見(jiàn)，多伴發(fā)于有明顯活動(dòng)性關(guān)節(jié)病變者。
（1)皮下結(jié)節(jié)：是關(guān)節(jié)以外類風(fēng)濕病中最常見(jiàn)者，見(jiàn)于約20％～25％的病例，多位于關(guān)節(jié)旁，最常于鷹嘴突等骨質(zhì)突出和受壓部位。單個(gè)或多個(gè)，大小由數(shù)毫米至2cm不等m.zxtf.net.cn/Article/，質(zhì)硬、無(wú)壓痛。肉眼觀呈灰白色，中央為黃色壞死區(qū)，鏡下呈典型類風(fēng)濕性肉芽腫改變。皮下結(jié)節(jié)存在的時(shí)間較長(zhǎng)，可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年不退。
（2)心和肺等病變：類風(fēng)濕性肉芽腫、血管炎和淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)等改變可出現(xiàn)于許多器官和組織，但較常見(jiàn)于心臟（心內(nèi)膜、心肌和心外膜)和肺，最終導(dǎo)致心和肺灶性或彌漫性間質(zhì)纖維化。偶爾引起心瓣膜變形和關(guān)閉不全。漿膜受累造成纖維素性心包炎和胸膜炎，最后引起心包和胸膜廣泛增厚、粘連。
（3)血管病變：偶爾出現(xiàn)急性纖維素樣壞死性動(dòng)脈炎，常伴血栓形成和引起相應(yīng)組織的梗死。主動(dòng)脈亦可受累。
【病因和發(fā)病機(jī)制】
目前多認(rèn)為本病屬于一種自身免疫性疾病，其始動(dòng)因子尚不清楚，可能是感染因子（如病毒、支原體或細(xì)菌等)進(jìn)入人體后，其所含某些成分（如寡糖或糖肽碎片)被關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜細(xì)胞攝取并組合到滑膜細(xì)胞所合成的蛋白多糖中，使其結(jié)構(gòu)發(fā)生改變而具抗原性。這種自身抗原不僅可使機(jī)體產(chǎn)生抗體（IgG)，同時(shí)還導(dǎo)致IgG分子的Fc片段結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，形成新的抗原決定簇，從而激發(fā)另一種抗體形成，即類風(fēng)濕因子（RF)。血清中RF最主要的成分是IgM，亦有IgG、IgA和IgE等。IgM型的RF約見(jiàn)于85％～95％的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者，是臨床診斷的重要指標(biāo)。各種免疫球蛋白類型的RF與IgG形成的免疫復(fù)合物存在于血循環(huán)中。RF和免疫球蛋白可以在關(guān)節(jié)內(nèi)合成并結(jié)合成免疫復(fù)合物，循環(huán)中RF-IgG復(fù)合物亦可以沉積于局部組織，這與關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)外器官和組織病變的發(fā)生有密切關(guān)系。關(guān)節(jié)滑膜內(nèi)RF-IgG復(fù)合物可以固定及激活補(bǔ)體，產(chǎn)生C3a和C5a，吸引中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞滲出。中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞及滑膜細(xì)胞（A型細(xì)胞)吞噬了上述免疫復(fù)合物后，被激活并合成和釋放溶酶體酶，包括中性蛋白酶、膠原酶等以及各種介質(zhì)，如前列腺素、白三烯、IL-1等，導(dǎo)致滑膜及關(guān)節(jié)軟骨的破壞。IL-1是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的主要介質(zhì)，由激活的巨噬細(xì)胞和滑膜細(xì)胞產(chǎn)生。IL-1可使滑膜細(xì)胞和軟骨細(xì)胞合成和釋放膠原酶和其他蛋白溶解酶，并抑制軟骨細(xì)胞合成蛋白多糖，本身又是一種破骨細(xì)胞激活因子�；�(nèi)不僅有RF、各種免疫球蛋白及補(bǔ)體等，而且經(jīng)免疫熒光和組織培養(yǎng)亦說(shuō)明它們可由滑膜內(nèi)B細(xì)胞和漿細(xì)胞產(chǎn)生。即使在始動(dòng)因子（如感染因子)已不復(fù)存在的情況下，RF仍不斷產(chǎn)生，結(jié)果導(dǎo)致炎癥病變反復(fù)發(fā)作，成為慢性炎癥。
研究結(jié)果表明，除上述體液免疫因素外，本病與細(xì)胞免疫亦有密切關(guān)系。隨滑膜病變轉(zhuǎn)為慢性，T細(xì)胞和漿細(xì)胞明顯增加，其中主要是T4輔助細(xì)胞。T4與B細(xì)胞協(xié)同作用，參與RF和免疫球蛋白合成，滑膜內(nèi)HLA-DR陽(yáng)性巨噬細(xì)胞和樹突細(xì)胞增加，與T4相互作用，亦與造成關(guān)節(jié)損害的免疫機(jī)制有關(guān)。
關(guān)于感染因子與本病的關(guān)系，近年來(lái)注意到EB病毒感染的作用。約65％～93％的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者血清中有EB病毒核心抗體，而其他關(guān)節(jié)炎患者則僅為10％～29％；又本病患者細(xì)胞培養(yǎng)的B細(xì)胞，經(jīng)EB病毒轉(zhuǎn)化后可產(chǎn)生RF。
