病理學(xué):第三節(jié)　慢性炎癥

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致炎因子持續(xù)存在并且損傷組織是發(fā)生慢性炎癥的根本原因。各種器官的慢性炎癥除從急性炎癥轉(zhuǎn)化而來外，還可以其他方式發(fā)生。急性炎癥反復(fù)發(fā)作，而發(fā)作間期無明顯癥狀也是慢性炎癥，如慢性膽囊炎、慢性腎盂腎炎等。慢性炎癥還可潛隱緩慢地逐漸發(fā)生，臨床上開始并無急性炎癥表現(xiàn)，常見于細(xì)胞內(nèi)感染（如結(jié)核桿菌、病毒感染)，這些病原體的毒力不強(qiáng)，但可引起免疫反應(yīng)；或長期受不能降解卻有潛在毒性物質(zhì)的刺激（如硅肺)；或持續(xù)存在的、對抗自身組織的免疫反應(yīng)即自身免疫性疾�。ㄈ�類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎)。

一、一般慢性炎癥的基本病理變化

1．炎癥灶內(nèi)主要是巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤。單核吞噬細(xì)胞的浸潤對慢性炎癥十分重要。單核細(xì)胞從血管游出后轉(zhuǎn)化為巨噬細(xì)胞。巨噬細(xì)胞還可被激活。在炎癥灶局部巨噬細(xì)胞的積聚有三方面的原因：①由于從炎癥灶不斷產(chǎn)生吸引單核細(xì)胞的趨化因子，如C5a、纖維蛋白多肽、陽離子蛋白質(zhì)及膠原和纖維粘連蛋白的分解產(chǎn)物等。因此，從血液循環(huán)中滲出的單核細(xì)胞源源不斷來到局部，這是局部巨噬細(xì)胞的主要來源。②游出的巨噬細(xì)胞在局部通過有絲分裂而增殖，但巨噬細(xì)胞局部增殖的起始動(dòng)因還不清楚。③炎癥灶內(nèi)的巨噬細(xì)胞壽命長，并能長期停留局部而不游走。單核細(xì)胞在細(xì)胞因子（如γ干擾素)、細(xì)菌內(nèi)毒素和接觸包被有纖維粘連蛋白界面等因子的作用下，可被激活。激活的單核細(xì)胞分泌多種生物活性產(chǎn)物，是造成慢性炎癥中的組織破壞和纖維化的重要介質(zhì)。

至于淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞在與免疫有關(guān)的炎癥反應(yīng)中的作用已很明確，但其在非免疫性炎癥中的功能尚有待于研究。應(yīng)當(dāng)指出，中性粒細(xì)胞通常是急性炎癥的標(biāo)志，但在一些慢性炎癥，也可見到大量中性粒細(xì)胞浸潤，并可形成膿液；反之，淋巴細(xì)胞浸潤也并非總是慢性炎癥的特征，在急性病毒感染如急性病毒性肝炎時(shí)，淋巴細(xì)胞則為炎癥浸潤的主要成分。

單核細(xì)胞所產(chǎn)生的細(xì)胞因子可激活淋巴細(xì)胞，而激活的淋巴細(xì)胞可以產(chǎn)生炎癥介質(zhì)，也是造成慢性炎癥持續(xù)的重要因素。

嗜酸性粒細(xì)胞在IgE介導(dǎo)的免疫反應(yīng)和寄生蟲感染時(shí)十分常見，其顆粒中所含的主要堿性蛋白（major basic protein,MBP)對寄生蟲有毒性，而且可引起哺乳類動(dòng)物的上皮細(xì)胞溶解。

2．纖維母細(xì)胞增生，有時(shí)小血管也增生。慢性炎癥出現(xiàn)這些變化的機(jī)制尚在研究中,但有些介質(zhì)可能起一定作用。體外實(shí)驗(yàn)證明，血小板衍生的生長因子（PDGF)和纖維粘連蛋白（Fm.zxtf.net.cn/Article/N)分解產(chǎn)物對纖維母細(xì)胞有趨化作用。此外，血小板衍生的生長因子、巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞的衍生因子都能在體外刺激纖維母細(xì)胞增生并產(chǎn)生大量膠原。因此，慢性炎癥反應(yīng)常伴有明顯的瘢痕形成，造成腸道等的狹窄和漿膜面粘連。巨噬細(xì)胞衍生的可溶性因子可在活體內(nèi)刺激血管新生。

3．局部組織的某些特殊成分如炎癥灶的被覆上皮、腺上皮及其他實(shí)質(zhì)細(xì)胞也可發(fā)生明顯增生。

二、慢性肉芽腫性炎癥

以在炎癥局部形成主要由巨噬細(xì)胞增生構(gòu)成的境界清楚的結(jié)節(jié)狀病灶為特征的慢性炎癥，稱為慢性肉芽腫性炎癥（chronic granulomatous inflammation)。結(jié)節(jié)較小，直徑一般為0.5～2mm。這是一種特殊類型的慢性炎癥。不同的病因可以引起形態(tài)不同的肉芽腫，因此病理學(xué)可根據(jù)典型的肉芽腫形態(tài)特點(diǎn)作出病因診斷，如見到結(jié)核性肉芽腫（結(jié)核結(jié)節(jié))的形態(tài)結(jié)構(gòu)就能診斷結(jié)核病。

1.慢性肉芽腫性炎癥的常見病因

(1)某些細(xì)菌感染，其經(jīng)典的例子為結(jié)核病、麻風(fēng)和梅素。

(2)真菌和寄生蟲感染，如組織胞漿菌病和血吸蟲病。

(3)異物，如手術(shù)縫線、石棉和滑石粉等。

(4)原因不明，如肉樣瘤病（sarcoidosis)。

2．形成肉芽腫的條件

（1)病原體（如結(jié)核桿菌)或異物（礦物油)不能被消化，刺激長期存在，造成慢性炎癥。

（2)實(shí)驗(yàn)證明，刺激物所引起的細(xì)胞介導(dǎo)免疫反應(yīng)在誘發(fā)慢性肉芽腫炎癥中具有重要作用。體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)，T細(xì)胞產(chǎn)物—淋巴因子可增強(qiáng)單核細(xì)胞向多核巨細(xì)胞轉(zhuǎn)化。

3．肉芽腫的組成 以結(jié)核結(jié)節(jié)為例，從結(jié)節(jié)中心向外，肉芽腫的成分依次為：

（1)干酪樣壞死：典型結(jié)核結(jié)節(jié)的中央為干酪樣壞死，內(nèi)含壞死的組織細(xì)胞和白細(xì)胞，還有結(jié)核桿菌。結(jié)核結(jié)節(jié)中心的壞死可能是細(xì)胞介導(dǎo)免疫反應(yīng)的結(jié)果。

（2)類上皮細(xì)胞（epithelioid cell)：干酪樣壞死灶周圍可見大量胞體較大、境界不清的細(xì)胞。這些細(xì)胞的胞核呈圓形或卵圓形，染色質(zhì)少，甚至可呈空泡狀，核內(nèi)可有1～2個(gè)核仁，胞漿豐富，染成淺紅色。根據(jù)其形態(tài)與上皮細(xì)胞相似，故稱類上皮細(xì)胞。

現(xiàn)在認(rèn)為，在受一些不能被消化的細(xì)菌或其他抗原物質(zhì)的長期刺激下，巨噬細(xì)胞就可轉(zhuǎn)化為類上皮細(xì)胞，并發(fā)生劇烈的變化：①核內(nèi)常染色質(zhì)增多，說明DNA激活；②核仁增大靠近核膜，說明rRNA合成加強(qiáng)；③胞漿內(nèi)富于內(nèi)質(zhì)網(wǎng)、核蛋白體及高爾基器和各種空泡，說明細(xì)胞器和酶的合成增強(qiáng)、分泌活躍;④線粒體、滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和溶酶體成分明顯增多，因而胞漿成分?jǐn)U展，細(xì)胞呈類似上皮細(xì)胞樣緊密排列；⑤細(xì)胞膜Fc受體和C3b受體大大減少，吞噬功能隨之明顯降低�？磥�，類上皮細(xì)胞具有向細(xì)胞外分泌的功能，而不是吞噬作用。

經(jīng)轉(zhuǎn)化而形成的類上皮細(xì)胞的功能還不明確。但是他們可能通過分泌一些化學(xué)物質(zhì)而殺傷細(xì)胞周圍的細(xì)菌；同時(shí)在宿主健康組織與細(xì)菌之間組成一條隔離帶。巨噬細(xì)胞在吞噬異物的過程中不會(huì)轉(zhuǎn)化為類上皮細(xì)胞，若進(jìn)入炎癥灶的巨噬細(xì)胞過多，則有可能轉(zhuǎn)化為類上皮細(xì)胞。

（3)多核巨細(xì)胞（multinucleated giant cell)；在類上皮細(xì)胞之間散在多核巨細(xì)胞，結(jié)核結(jié)節(jié)之多核巨細(xì)胞又稱為Langhans巨細(xì)胞。這種巨細(xì)胞體積很大，直徑達(dá)40～50μm。胞核形態(tài)與類上皮細(xì)胞相似，數(shù)目可達(dá)幾十個(gè)，甚至百余個(gè)，排列在細(xì)胞周邊部呈馬蹄形或環(huán)形，胞漿豐富。Langhans巨細(xì)胞系由類上皮細(xì)胞融合而成；類上皮細(xì)胞首先伸出胞漿突起，然后胞體相互靠近，最后經(jīng)胞漿突起的融合使類上皮細(xì)胞融合在一起形成多核巨細(xì)胞。但融合的機(jī)制尚有待闌明。

多核巨細(xì)胞還常見于不易被消化的較大的異物（如手術(shù)縫線、石棉纖維等)和代謝產(chǎn)物（如痛風(fēng)的尿酸鹽結(jié)晶)周圍。許多巨噬細(xì)胞圍繞在刺激物周圍并互相融合，形成由多數(shù)巨噬細(xì)胞質(zhì)膜包圍刺激物的巨大吞噬體，胞核散在分布于巨細(xì)胞胞漿中（圖5－14)。這種多核巨細(xì)胞稱為異物巨細(xì)胞（foreign body giant cell)，多見于異物刺激引起的慢性肉芽腫性炎癥。

多核巨細(xì)胞移動(dòng)的速度十分緩慢，約每分鐘0.04～1μm，而且隨細(xì)胞核數(shù)目增多，移動(dòng)速度更慢。巨噬細(xì)胞融合成多核巨細(xì)胞后，其胞膜的Fc和C3b受體數(shù)目也大大減少。因此，多核巨細(xì)胞的功能與類上皮細(xì)胞相似，可能分泌一些殺傷生物性病原體的物質(zhì)并參與組成隔離宿主組織與細(xì)菌的m.zxtf.net.cn/pharm/屏障結(jié)構(gòu)。

類上皮細(xì)胞和多核巨細(xì)胞均來源于巨噬細(xì)胞。若慢性肉芽腫性炎癥的發(fā)生與細(xì)胞介導(dǎo)免疫有關(guān)，則巨噬細(xì)胞在局部集中還與激活的T細(xì)胞分泌的淋巴因子—巨噬細(xì)胞趨化因子（MCF)及巨噬細(xì)胞游走抑制因子（MIF)的作用有關(guān)。而且這些巨噬細(xì)胞還受巨噬細(xì)胞激活因子（MAF)的作用，提高其吞噬活性。

（4)淋巴細(xì)胞：在類上皮細(xì)胞周圍可見大量淋巴細(xì)胞浸潤。

（5)纖維母細(xì)胞: 結(jié)核結(jié)節(jié)周邊有纖維母細(xì)胞及膠原纖維分布。

慢性炎癥除一般性和特殊性表現(xiàn)形式外，有時(shí)還可形成炎性息肉和炎性假瘤。炎性息肉（inflammatory polyp)是在致炎因子的長期刺激下，局部粘膜上皮和腺體及肉芽組織增生而形成的突出于粘膜表面的肉芽腫塊，常見于鼻粘膜和宮頸。炎性假瘤（inflammatory pseudotumor)是由組織的炎性增生形成的一個(gè)境界清楚的腫瘤樣團(tuán)塊，常發(fā)生于眼眶和肺。