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病歷書寫規(guī)范:婦科病歷

1.現(xiàn)病史(1)閉經(jīng):以往月經(jīng)情況,有無伴發(fā)癥狀及服用避孕藥或其他激素史。(2)陰道流血:與月經(jīng)的關(guān)系、數(shù)量及持續(xù)時(shí)間。(3)腹痛:發(fā)病時(shí)間、部位、性質(zhì)、與月經(jīng)的關(guān)系、以往有無類似發(fā)作史。(4)腹部包塊:部位、增長速度,有無疼痛或壓痛,有無對(duì)鄰近臟器的壓迫…

1.現(xiàn)病史

(1)閉經(jīng):以往月經(jīng)情況,有無伴發(fā)癥狀及服用避孕藥或其他激素史。

(2)陰道流血:與月經(jīng)的關(guān)系、數(shù)量及持續(xù)時(shí)間。

(3)腹痛:發(fā)病時(shí)間、部位、性質(zhì)、與月經(jīng)的關(guān)系、以往有無類似發(fā)作史。

(4)腹部包塊:部位、增長速度,有無疼痛或壓痛,有無對(duì)鄰近臟器的壓迫癥狀等。

(5)白帶:量、性m.zxtf.net.cn/job/質(zhì)、持續(xù)時(shí)間。

2.婚姻史

結(jié)婚年齡、丈夫健康情況,不孕癥患者應(yīng)詢問性生活史及丈夫精液檢查情況。

3.月經(jīng)史

應(yīng)較為詳細(xì)地記錄。

4.生育史

胎次、產(chǎn)次、分娩情況、末次妊娠時(shí)間。

5.體格檢查

(1)腹部檢查:形態(tài),有無肌緊張、壓痛、反跳痛(尤其是下腹),有無腫塊(部位、大小、形狀、質(zhì)地、活動(dòng)度、壓痛)及移動(dòng)性濁音。

(2)婦科檢查:

外陰:已產(chǎn)式還是未產(chǎn)式,發(fā)育、陰毛、陰蒂、前庭大腺、會(huì)陰、尿道口情況,有無贅生物、畸形。

陰道:發(fā)育、粘膜情況,有無畸形、分泌物及出血(量、色、氣味),白帶及其性狀。

宮頸:大小、質(zhì)地,是否光滑,有無裂痕、糜爛(輕、中、重度)、外翻、贅生物、舉痛。

宮體:m.zxtf.net.cn/shouyi/大小、形狀、位置、質(zhì)地、活動(dòng)度、壓痛、畸形。

附件:壓痛、腫塊大小、質(zhì)地、位置、活動(dòng)度,左右兩側(cè)分別查明并記錄。

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